CƠ QUAN QUẢN Lí CẤP TRấN TấN ĐƠN VỊ: ………………… Số: / V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ụng (bà) . . . . . . . . . CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc . . . . . . . . . , ngày … thỏng …. năm …. Kớnh gửi: Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . . 1- Tờn, địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người bị TNLĐ (BNN): ……………… ……………………………………………………………… Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………… . . . 2- Thụng tin về người bị TNLĐ (BNN): Họ tờn . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ……………………… Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3- Thời gian xảy ra TNLĐ (BNN): … giờ . . ngày . . thỏng . . . năm . …. . . . 4- Nơi xảy ra TNLĐ (BNN) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . 5- Trường hợp xảy ra TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . ……. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6- Tóm tắt diễn biến vụ TNLĐ (BNN): . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7- Quỏ trỡnh điều trị xong và ra viện: . . . . . . . . . . . …… . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kớnh đề nghị Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . …………………. . . xem xột giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) theo quy định đối với ụng (bà). . . . ………………………………. . . . ./. Nơi nhận: - …………. - …………. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, đúng dấu) Mẫu số 05-HSB . CƠ QUAN QUẢN Lí CẤP TRấN TấN ĐƠN VỊ: ………………… Số: / V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ụng (bà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kớnh đề nghị Bảo hiểm xó hội tỉnh (thành phố) . …………………. . . xem xột giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh