NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008 74 PHẪUTHUẬTTÁITẠODÂY CHẰNGCHÉOTRƯỚC BẰNGGÂNCHÂNNGỖNGCHẬPĐÔI:KỸTHUẬTHAIĐƯỜNGMỔ ĐặngHoàngAnh*  TÓMTẮT Mụctiêu:Nhậnxétkếtquảph ẫuthu ậttáitạodâychằngchéo trướcbằnggâncơchânngỗngch ậpđôivới kỹthuật2đườngrạch. Phươngphápnghiên cứu:Trongbaùo caùonghieân cöùutieàncöùu, chúngtôiđiềutrịph ẫuthuậttáitạo bằnggân cơchânngỗngchậpđôicho52 bệnhnhân bịđứtDCCTtạibệnhviện103.Theodõiđánhgiátầmvận độngkh ớpgối,chứcnăngkhớptheothangđiểmLysholm. Kếtqu ả:Kếtquảsauphẫuthuậtđạttốtvàrấttốtlà92 %, trung bình6%và xấu2%.3BNbịhạ nch ế biênđộgấpkhớpgốivớithờigiantrungbìnhlà20,2tháng. Kếtluận:PhẫuthuậtnộisoitáitạoDCCTbằnggâncơchânngỗngchậpđôivớikỹthuật2đường rạchlà  phẫuthuậtmanglạikếtquảrấtkhảquan. ABSTRACT THEANTERIORCRUCIATELIGAMENTRECONSTRUCTION USINGDOUBLEHAMSTRINGTENDONGRAFTS:THETWO INSCISIONSTECHNIQUE DangHoangAnh*YHocTP.HoChi Minh*Vol.12‐SupplementofNo4‐2008:74–78 Purpose: The purpose of this study was to determine the  outcomes of the  anterior cruciate ligament reconstructionsusingdoublehamstringtendonswiththetwoincisiontechnique. Methods:Inthisprospectivestudy.Wetreattheanteriorcruciateligamentreconstructionfor52anterior cruciateligament(ACL)reconstructionsusinghamstringtendons.ClinicalreviewallowedforLysholmscore andR.O.M. Results:The outcomespost‐op.overallLysholmevaluationfoundthat 92 %of patientswereexcellentand good.3caseslimittheR.O.Mwiththefollow‐upmean20,2months. Conclusions:. The  outcome  of  the ACL reconstruction  using double  hamstring  with  the  two incision  techniquearegoods. MỞĐẦU Thươngtổnđứtdâychằngchéotrướcrất thườnggặpvàthườngliênquantớinhữngtai nạnthểthaovàtainạngiaothông.Phẫuthuật táitạodâychằngchéotrướcb ằnggâncơchân ngỗng chậpđôi là một tiến bộ trong những năm gầnđây và kỹ thuật nàyđang có xu hướng phát triển mạnh mẽ, dầnthaythế các kỹ thuật khác nhờ tínhưuviệt của chất liệu. Thờikỳđầu,kỹthuậtnàycòncónhượcđiểm là cố định mảnh ghép trong 2đường hầm xương không chắc chắn bằng cố định mảnh ghép gân bánh  chè. Ngày nay nhờ sự phát triểncủakhoahọccôngnghệ,vấnđềcốđịnh mảnh ghép nàyđãđược khắc phục, nhiều phương pháp cố định mảnh ghép vững chắc được áp dụng,đảm b ảo cho người bệnh tập phụchồichứcnăngsớmsauphẫuthuật.Có2 cáchkhoanđườnghầmxươngđùiđólàkhoan từ ngoài vào trong khớp và khoan từ trong khớprangoài (đườnghầmđùichột). * Bộ môn CTCH- Học viện quân y, khoa CTCH bệnh viện 103 - HVQY YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 NghiêncứuYhọc ChuyênĐềNgoạiChuyênNgành–XươngKhớp 75 Mụctiêucủanghiên cứu Nhận xét kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằngchéotrướcbằnggâncơchânngỗngchập đôivớikỹthuật2đườngmổ. PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tiếncứu Thămkhámlâmsàng Cơnăng Khớp gối không vững, thường bị chấn thương tái phát. Khó khănkhi l ên xuống bậc thang. Thựcthể DấuhiệuLachman,dấuhiệupivotshiftvà dấuhiệungănkéotrước. Cậnlâmsàng  Chụpcộnghưởngtừ. Kỹthuậtphẫuthu ật +Mảnhghép:chúng tôisửdụngmảnhghép gâncơchânngỗngchậpđôi. +Đường hầm xươngđùiđược khoan từ ngoàivàotrongkhớp. +Cốđịnhmảnhghépbằngvítchêmtrong đườnghầmxươ ng.  HìnhA:Điểmvàophíangoàicủađườnghầm  HìnhB:Đặtđịnhvịphía trongkhớp.  HìnhC:Điểmvàophíatrongkhớpcủađườnghầm  HìnhD:Khoanđườnghầmxươngđùi. NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008 76 Tập phục hồi chức năng  khớp sau phẫu thuật Chúng tôi áp dụng chương trình tập PHCNdựatheoquitrìnhcủaBarryB.Phillips năm1998 (6) . Đánhgiákếtqu ả ‐Đánhgiávềtầmvậnđộngkhớp. ‐ Đánh giá chức năng khớp trước và sau phẫuthuậtdựatheothangđiểmcủaLysholm. Rấttốtvàtốt:84–100điểm. Trungbình:65 –83điểm. Xấu:<65điểm Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫuthuật. KẾTQUẢ Tuổibệnh nhân Cácbệnhnhânđượcphẫuthuậtcóđộtuổi từ17đến54.Sốbệnhnhânlànamgiới(45BN) caogấp6,4lầnbệnhnhânlànữgiới(7BN). NguyênnhânđứtDCCT Bảng1NguyênnhânđứtDCCT Ng. nhân Thể thao TNGT N.N khác Cộng Số lượng 29 15 08 52 Tỷ lệ % 55,8 28,8 13,4 100 Cácthươngtổnkếthợp 18BNcóráchsụnchêmtrongkếthợp 5BNráchsụnchêmngoàikếthợp 3BNbịráchcả2sụnchêmkếthợp 1BNbịđứtDCCSkết Kỹthuậtphẫuthuật Chiều dài vàđường kính của mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng mảnh ghép có  chiều dài trung bình  là 11,4  cm (t ừ 10đến 12 cm)  và đường kính trung bình là 7,5 mm  (từ 6,5đến 8.5). Cố định mảnh ghép bằng vít chêm trong đườnghầm Kếtquảsauph ẫuthuật Kếtquảsớm TấtcảcácBNvếtmổliềnkỳđầuvàđượccắt chỉsauphẫuthuật12ngày. Kếtquảxa Chúngtôitheo dõi vàđánhgiá chứcnăng khớpcho50bệnhnhân.thờigiantheodõitrung  bìnhlà20,2tháng. ‐Kiểmtrabiênđộvậnđộnggấpduỗikhớp gối,thuđượckếtquảnhưsau: Biênđộgấpkhớp gốihoàn toànbìnhthườngở47BN(94%), 1BN  bịhạnchếgấp10 0 ,1BN bịhạnchếgấp20 0 và1 BNbịhạnchếgấp>20 0 .Vềbiênđộduỗi,không cótrườnghợpnàobịhạnchế. ‐KiểmtratheothangđiểmcủaLysholmthu  đượckếtquảnh ưsau:điểmLysholmtrungbình là93,9điểm(thấpnhấtlà62và caonhấtlà100 điểm). Kếtquảnhưsau:  Tốtvàrấttốt:46BN(92%).  Trungbình:3BN(6%).  Xấu:1BN(2%). Có33BNrấthàilòng,15BN hài lòng, 1BN khônghàilòngvà1BNthấtvọngvớikếtquả phẫuthuật. Biếnchứngsau phẫuthuật ‐Biếnchứngsớm +Ròchỉvếtmổ:2BN sau ph ẫuthuật3và4 tuần có chảy dịchởvết mổ, kiểm tra thấy nguyênnhânlàdoròchỉkhâucân. +Mộtbệnhnhânbịhoạit ửmảnhghépsau phẫuthuật2tháng. ‐Biếnchứngmuộn +Đaumặttr ướckhớpgối:2BN +Kêulụckhụcởkhớpđùibánhchè:05BN. +Dịcảmvùngsẹolấygâncơchânngỗng:02 BN + Mất cảm giác da do tổn  thương nhánh trướcbánhchècủathầnkinhhiển:2BN +Hạnchếvậnđộnggấpkhớpgối:1BNhạn chế10 0 ,1BNhạnchếgấp20 0 và1BNhạnchế gấptrên20 0 . YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 NghiêncứuYhọc ChuyênĐềNgoạiChuyênNgành–XươngKhớp 77 BÀNLUẬN Vềchỉđịnhphẫuthu ật Chủyếudựavàocác triệuchứnglâmsàng nhưdấuhiệuLachmanvàdấuhiệupivotshift, đây là 2 dấu hiệu tươngđốiđặchiệuvà xuất hiện sớm sau đứt DCCT. Dấ u hi ệu ng ăn kéo  thường xuất hiện muộn hơn và khi các thành phầnsautrong củakhớpgốinhưbaokh ớpphía sauvàsừngsausụnchêmtrongbịthươngtổn. Chụp  phim nghiêng khớp gối có treo  tạ để lượng hoá mứcđộtr ượt ra trước của xương chàysovớixươngđùi làcầnthiết.Chụpcộng hưởng từ là xét nghiệm có giá trị như ng giá thànhcònđắtsovớithunhậpcủangườidân.  Vềkỹthuậtmổ +Lựachọnmảnhghép:Hi ệnnaycó2mảnh ghéptựthânhayđượcsửdụnglàmmảnhghép đểtáitạoDCCT,đólàmảnhghép1/3giữagân bánhchèvàgân cơchânngỗng.Vàoth ậ pkỷ90 củathếkỷtrước,mảnhghépgânbánhchèlàsự lựa chọn hàngđầu và là  tiêu chuẩn vàng của phẫuthuậttáitạoDCCTnh ờmứcđộvữngchắc và kích th ước t ươngđối hằngđịnh của mảnh ghép,đồng thời cố định mảnh ghép trong đường hầm xương thuận lợi. Tuy nhiên, sau phẫuthuậtvùnglấymảnhghépđểlạinhiềudi chứng gâyảnh  hưởngđến vậnđộng và sinh hoạtcủangườibệnh.Thậmchítrongyvăncòn đưaramộtssóbiếnchứngnhưvỡxươngbánh chètrongkhilấymảnhghép,làmyếuh ệthống duỗihoặccocứngcơtứđầu (3,4) .Đồngthờitỷlệ đauphía tr ướckhớpgốisauphẫuthuậtrấtcao. Để khắc phục các di chứng trên, một hướng nghiêncứumớivềchấtliệuthaythếđượctiến  hành,mảnhghépgân cơchânng ỗngítđểlạidi  chứngvùnglấygân (3) đãđượcsửdụngtừthập kỷ40(TKXX) (3) nhưngkếtquảsauphẫuthu ật thờigianđókhôngnhưmongđợicủacác phẫu thuậtviên vìchỉsửdụngđơnthuầnmộtgânđể làmmảnhghép,đồngthờicốđịnhmảnhghép này làđiểmyếunhất.Năm1987,khiKurosaka (tríchtừ3)đãphátminhravítrỗngởgiữavà rensâu nhưngkhôngsắcđểcốđịnhmảnhghép làgântrong đườnghầmxương.Mảnhghépgân cơ chân  ngỗngđược ti ến hành th ường xuyên  hơn. Ngày nay, nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép này trongđường hầm xươngđùi rađời, nhiềuphẫuthuậtviênthíchsửdụngmảnhghép nàyhơn. Tuynhiênđểcóđượcmảnhghépcó độvững chắchơnDCCTbìnhthườngcác tác giả khuyếncáonên chậpđôi cả 2gân bángânvà gâncơthon.Việclấymảnhghép nàythuậnlợi hơ n,thờigianphẫuthuậtrútngắnhơn. +Khoanđường hầmxươngđùi:2kỹthuật khoanđường hầm xươngđùiđược ti ến hành theosởthíchvàthóiquencủaphẫuthuậtviên. Chúngtôi ti ếnhànhkỹthu ậtkhoanđườnghầm đùi mở (kỹ thuật 2đường rạch) vì  nhữngưu điểmsau: Đường hầm xươngđùi không nằm cùng  hướng và không  phụ thu ộc vàođường hầm xương chày. Nếutrongkỹthuậtcốđịnhmảnhbằngvít chêmthìvítchêmđượcbắttừmiệngngoàicủa đường hầm sẽ không làm  thayđổi vị trí Isometriecủamảnhghép,đồngthờivítkhông làmv ỡthànhphíasau củađườnghầm. Nếuphảiphẫuthuậttáitạolạithìvịtrícủa đường hầm không bị thayđổi so với vị trí Isometrie. Cóthểdễdàngápdụngcáckỹthuật cốđinh mảnhghépnhưvítchêm,agraff… Vềkếtquả + Ki ểm trađánh  giá  theo  thang điểm của Lysholmchothấytỷlệtốtvàrấttốtđạt92%. Đâylàkếtquảkhákhảquanvàcũng tươngtự các công bố của một số tác giả trong  nước và nướcngoài (1,2,5)  +Kiểmtratầmvậnđộngcủakhớpgối:chỉ có3bệnhnhânbịhạnchếvậnđộnggấpkhớp gốitừ10 0 ‐20 0 .Cácbệnhnhâncònlạikhôngcó hạnchếtầmvậnđộngcảđộngtácgấpvàđộng tácduỗi. Biếnchứng ‐ Hoại tử mảnh ghép: chúng tôi gặp một bênhnhânbịho ạitửmảnhghépsauphẫuthuật 2tháng.Chúngtôichorằngbiếnchứngnàycó NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008 HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008 78 thể gặp trong các phẫu thuật sử dụng mảnh ghéptựdo.Nguyênnhâncóthểlàdochúng tôi khâuchậpmảnhghépquádàychỉởnhữngca đầutiên.Nhữngbệnhnhânsauchúngtôikhâu ítchỉ hơn. ‐Ảnhhưởngvùnglấygânlàkhôngđángkể. KẾTLUẬN Phẫu thu ật nội soi  tái tạo dây  chằng chéo trướcbằnggâncơchânngỗngchậpđôivớikỹ thuật2đườngrạchlàphẫuthuậtmanglạikết quảrấtkh ảquan.T ỷlệđạttốtvàrấttốtlà92%. Dichứngvùnglấygânlàkhôngđángkể. TÀILIỆUTHAMKHẢO 1 NguyễnTiếnBình(2000).“Táitạodâychằngchéotrướckhớp gốibằnggân cơbán gânvớikỹthu ậtnộisoinhân21trường hợp”.Tạpchíthôngtinydược.số1:31 –34. 2 HàThếCường( 2005).Đán hgiákếtquảphẫuthuậtnộisoitạo hìnhDCCTkhớpgốibằnggânbángânvàgâncơthon tại bệnhviệnViệtĐức.Luậnvăn tốtnghiệpbácsỹnộitrú các bệnhviện. 3 Collombet P.H. et coll. (1999). Lʹhistoirede la chirurgie du LCA.MaîtriseOrthopédiqueN87. 4 PhạmChí Lăng(2002).Tái tạoDCCT quanộisoibằngmảnh ghépt ựthântựdo,lấytừ1/3giữagânbánhchè.Luậnvăn thạcsỹyhọc. 5 N’guyen L. (2002). La ligamentoplastie du LCA sous athroscopiepartransplant autologuequat refaisceaux(droit interne, demi‐tendineux). Mémoire présenté en vue de l’obtention du diplome in ter universitaire d’arthro scopie. UniversitedeParisVII. 6 Phillips B.B. (1998).  “AC L rehabilit ation prot ocol”.  In “CampbellʹsOperativeOrthopaedics’’.PartX. . HộiNghịNgoạiKhoaVà Phẫu Thuật NộiSoiToànQuốcNăm2008 74 PHẪUTHUẬTTÁITẠODÂY CHẰNGCHÉOTRƯỚC BẰNGGÂNCHÂNNGỖNGCHẬPĐÔI:KỸTHUẬTHAIĐƯỜNGMỔ ĐặngHoàngAnh*.  techniquearegoods. MỞĐẦU Thươngtổnđứt dây chằng chéotrướcrất thườnggặpvàthườngliênquantớinhữngtai nạnthểthaovàtainạngiaothông. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéotrướcb ằnggâncơchân ngỗng