SLAITS CHILDREN WITH SPECIAL HEALTH CARE NEEDS FLIPBOOK QUESTIONNAIRE SLAITS CHILDREN WITH SPECIAL HEALTH CARE NEEDS FLIPBOOK QUESTIONNAIRE MAIN INTERVIEW: VIETNAMESE November 20, 2007 Confidential Information Information contained on this form which would permit identification of any individual or establishment has been collected with a guarantee that it will be held in strict confidence by NORC at the University of Chicago and CDC, will be used only for purposes stated in this study, and will not be disclosed or released to anyone other than authorized staff of CDC without the consent of the individual or establishment in accordance with Section 308(d) of the Public Health Service Act (42 U.CHILD 242) Page SLAITS SURVEY OF CHILDREN WITH SPECIAL HEALTH CARE NEEDS FLIPBOOK QUESTIONNAIRE _ Section Subject Page Section SLAITS ELIGIBILITY/SCREENING Section SPECIAL HEALTH CARE NEEDS SCREENING Section HEALTH AND FUNCTIONAL STATUS 14 Section ACCESS TO CARE: UTILIZATION AND UNMET NEEDS 24 Section CARE COORDINATION 48 Section 6A FAMILY CENTERED CARE 52 Section 6B TRANSITION ISSUES 55 Section 6C EASE OF SERVICE USE 57 Section 6D HURRICANE EVACUEE QUESTIONS 61 Section HEALTH INSURANCE 66 Section ADEQUACY OF HEALTH CARE COVERAGE 71 Section IMPACT ON THE FAMILY 72 Section 10 FAMILY COMPOSITION 74 Section 10B: INFLUENZA VACCINATION QUESTIONS 77 Section 11 INCOME 92 Section 11A TELEPHONE LINE AND HOUSEHOLD INFORMATION 96 SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page Section SLAITS ELIGIBILITY/SCREENING INTRO_1 SI Xin chào, _Tôi gọi tới thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Soát Ngừa Bệnh Lần trước chúng tơi có nói chuyện với người gia đình, người trả lời câu hỏi thăm dò ý kiến sức khỏe trẻ em mà chúng tơi tiến hành Có phải tơi nói chuyện với người sống gia đình 17 tuổi khơng? (01) YES, I AM THAT PERSON SKIP TO S_UNDR18 (02) THIS IS A BUSINESS SKIP TO SALZ (03) NEW PERSON COMES TO PHONE RETURN TO INTRO_1 (08) DOES NOT LIVE IN HOUSEHOLD……………………… (09) NO PERSON AT HOME OVER 17 SKIP TO S2_B (99) REFUSED TERMINATE INTERVIEW IF R SAYS ‘GROUP QUARTERS’: BARRACKS, DORMITORIES, HOSPITALS, SCHOOLS ETC , CASE SHOULD BE CODED AS “DOES NOT LIVE IN HOUSEHOLD.” SALZ Có phải số điện thoại dành cho công việc không? (01) YES (02) NO SKIP TO SALZ_BUS RETURN TO INTRO_1 Chúng vấn tư gia Xin cảm ơn quý vị nhiều SALZ BUS S2_B TERMINATE INTERVIEW Trong nhà quý vị có mười bảy tuổi khơng? (1) YES -> Khi tơi gọi lại để nói chuyện với người tiện nhất? SCHEDULE APPOINTMENT (2) NO -> TERMINATE INTERVIEW (3) TEEN LINE (88) EMERGENCY: NO CHILDREN SF9 SKIP TO SF9 RESPONDENT HUNG UP (3) NO ONE UNDER 18 LIVES IN HOUSEHOLD (4) NO CHILDREN UNDER 4, BUT IT COULD NOT BE DETERMINED IF ANYONE UNDER 18 LIVES IN THE HOUSEHOLD S UNDR18 Gia đình có người 18 tuổi? “1” OR GREATER SKIP TO ISC200, NEXT PAGE “0” NEXT PAGE (77) DON’T KNOW ASK FOR ANOTHER PERSON OR SET APPOINTMENT (99) REFUSED TERMINATE SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page NOCHILD ISC200 Tơi muốn hỏi câu thơi Thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Sốt Ngừa Bệnh, tơi xin cám ơn quý vị dành thời gian công sức để trả lời câu hỏi TERMINATE INTERVIEW Chúng tơi cần nói chuyện với cha (mẹ) người giám hộ sống gia đình biết rõ tình trạng sức khỏe việc chăm sóc sức khỏe (đứa trẻ /những đứa trẻ) 18 tuổi Đó vậy? (01) MYSELF (02) SOMEONE ELSE SKIP TO SL_INTRO, BELOW Q2 – Q4/2005 > SKIP TO ISC205 Q1/2006 OR LATER > SKIP TO ISC240 (33) THERE IS NO ONE PERSON WHO KNOWS ABOUT ALL THE CHILDREN IN THE HOUSEHOLD SKIP TO CWEND, PAGE 98 INTERVIEWER INSTRUCTION: THIS QUESTION WILL ONLY DISPLAY IN QUARTERS OF 2005 DO NOT READ THIS QUESTION HIT ENTER TO GET TO ISC240 ISC205 ISC240 SKIP TO ISC240 Vì phần lại thăm dò ý kiến tình trạng sức khỏe việc chăm sóc sức khỏe (đứa trẻ/ đứa trẻ) 18 tuổi, xin phép cho tơi nói chuyện với {FILL FROM SCREEN} có khơng? (01) YES (NEW PERSON COMES TO PHONE) SKIP TO INTRO3 (02) NO…………………………………………… Tôi nên gọi lại để nói chuyện với [FILL FROM SCREEN] nào? SET APPOINTMENT INTRO3 SL INTRO INTRO_3B Xin chào, tên _ Tôi gọi tới thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Soát Ngừa Bệnh Chúng tơi tiến hành thăm dị ý kiến sức khỏe trẻ em thiếu niên, cho biết quý vị người mà tơi cần nói chuyện tình trạng sức khỏe (trẻ em/ trẻ em) gia đình quý vị Trước tiếp tục, muốn quý vị biết việc tham gia nghiên cứu tự nguyện Quý vị chọn không trả lời câu hỏi mà quý vị không muốn dừng lại vào lúc Theo luật pháp liên bang, phải tuyệt đối giữ kín câu trả lời quý vị Tơi trình bày điều luật này, quý vị muốn Các điều luật bảo đảm câu trả lời quý vị sử dụng cho mục đích nghiên cứu thống kê Sau vài câu hỏi, tơi cho q vị biết thời gian cần thiết để hoàn tất phần vấn cịn lại Để duyệt lại cơng việc tơi, giám thị tơi thâu âm lắng nghe đặt câu hỏi Bây tơi muốn tiếp tục, trừ q vị có thắc mắc (01) CONTINUE WITH INTERVIEW (02) HUNG UP During 1st/2nd Sentence (03) HUNG UP During 3rd/4th Sentence (04) HUNG UP During 5th/6th Sentence (05) HUNG UP during 7th/8th sentence READ IF NECESSARY: Đạo Luật Dịch Vụ Y Tế Cộng Đồng Quyển 42 Bộ Luật Hoa Kỳ, Mục 242k Việc thu thập thơng tin thăm dị ý kiến phép theo Mục 306 Đạo Luật Sự bảo mật câu trả lời quý vị đảm bảo theo qui định Mục 308d Đạo Luật Đạo Luật Tính Hiệu Quả Thống Kê Bảo Vệ Thông Tin Bảo Mật SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page INTERVIEWER INSTRUCTION: READ THIS TEXT AND HIT 99/99/9999 THROUGH THE QUESTION IN QUARTERS AND C2Q01 Người [FILL FROM SCREEN] 18 tuổi năm tuổi? LOOP FOR EACH CHILD, THEN GO TO AGE_CONF (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C2Q01B_REF SKIP TO WHEN_CALL2 Tơi hiểu q vị thấy ngại, xin quý vị an tâm tất thông tin giữ bảo mật theo qui định Luật Pháp Liên Bang Chúng cần biết ĐỘ TUỔI quý vị để biết chọn câu hỏi (01) RESPONDENT AGREES TO GIVE AGE (02) R STILL REFUSES AGE_TERM_ Chúng cần biết ngày tháng năm sinh quý vị để biết chọn câu hỏi chăm sóc sức khỏe để hỏi Có rảnh mà biết ngày tháng năm sinh đứa trẻ không? (01) YES (02) NO AGE_TERM RETURN TO AGE QUESTION SKIP TO AGE_TERM SKIP TO WHEN_CALL2 WILL SKIP TO AGE_TERM AND TERMINATE CALL Tôi muốn hỏi câu thơi Thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Sốt Ngừa Bệnh, tơi xin cám ơn q vị dành thời gian công sức để trả lời câu hỏi Khi tiện để gặp người biết tuổi đứa trẻ? WHEN_CALL2 INTRO_AGE (01) (02) SET APPOINTMENT FOR CALLBACK PERSON AVAILABLE Xin chào, tên _ Tơi gọi tới thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Sốt Ngừa Bệnh Chúng tiến hành thăm dò ý kiến sức khỏe trẻ em thiếu niên, cho biết q vị người mà tơi cần nói chuyện tình trạng sức khỏe (trẻ em/ trẻ em) gia đình quý vị (1) CONTINUE AGE-CONF RETURN TO C2Q01 AND COLLECT AGES Vậy quý vị có (FILL FROM SCREEN) Điều có khơng? (01) YES (02) NO (03) WRONG NUMBER OF KIDS (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 RETURN TO C2Q01 AND CORRECT, TOP OF PAGE RETURN TO S_UNDR18 AND CORRECT, PAGE SKIP TO C2Q03, NEXT PAGE SKIP TO C2Q03, NEXT PAGE Page INTERVIEWER INSTRUCTION: IF HAVE MORE THAN ONE CHILD OF SAME AGE, THIS QUESTION WILL BE DISPLAYED MULTIAGE Vì quý vị có người [FILL FROM SCREEN], cần biết cách gọi tên em thời gian vấn Xin quý vị vui lòng cho biết tên gọi tên tắt em có không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C2Q01N SKIP TO REFNAME1 SKIP TO REFNAME1 SKIP TO REFNAME1 Để giúp biết cách nhắc tới (FILL FROM SCREEN) buổi vấn, tên tên tắt đứa trẻ (đầu tiên / thứ nhì ) gì?" COLLECT ALL NAMES THEN SKIP TO C2Q03 (99) REFUSED REFNAME1 Tôi muốn bảo đảm với quý vị TẤT CẢ thơng tin tuyệt đối giữ kín tóm lược cho mục đích nghiên cứu Vì q vị có hai nhiều người tuổi, chúng tơi phải tìm cách để phân biệt em Việc quan trọng để giúp chúng tơi hiểu trẻ em có số tính cách có sử dụng dịch vụ y tế nhiều trẻ em khác Quý vị cho tơi biết tên gọi, tên gọi biệt hiệu tên tắt em (01) WILL GIVE NAMES (02) REFUSED REFNAME2 C2Q03 RETURN TO C2Q01N AND ENTER NAMES WILL EITHER SKIP TO REFNAME2 OR C2Q03, BELOW Tôi muốn hỏi câu Thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Sốt Ngừa Bệnh, tơi xin cám ơn quý vị dành thời gian công sức để trả lời câu hỏi TERMINATE INTERVIEW (CHILD) nam hay nữ? (01) MALE (02) FEMALE (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 QUESTION WILL LOOP FOR ALL CHILDREN IN HOUSEHOLD Page Section SPECIAL HEALTH CARE NEEDS SCREENING SC1 INTRO CSHCN1 CSHCN1 ROS CSHCN1_A Tiếp theo câu hỏi vấn đề, mối lo ngại sức khỏe, bệnh tật ảnh hưởng tới sức khỏe thể chất, hành vi, việc học tập, khôn lớn, phát triển thể chất (người con/ người con) quý vị Một số vấn đề sức khỏe ảnh hưởng tới khả hoạt động vui chơi trường (người con/ người con) quý vị Một số vấn đề ảnh hưởng tới hình thức mức độ dịch vụ mà (người con/ người con) quý vị cần sử dụng (Con quý vị' /Có người quý vị) hiện cần dùng thuốc bác sĩ kê toa, sinh tố không? READ IF NECESSARY: Điều áp dụng cho (1) YES BẦT KỲ loại thuốc bác sĩ kê toa (2) NO [NEXT PAGE] Khơng tính loại thuốc mua quầy không (77) DON’T KNOW [NEXT PAGE] cần toa, thí dụ thuốc chữa cảm lạnh (99) REFUSED [NEXT PAGE] đau đầu, loại sinh tố, khống chất, thuốc bổ mua mà khơng cần toa Có phải (AGE/NAMES OF CHILDREN)? THESE QUESTIONS REFER TO A CURRENT CONDITION THE RESPONDENT SHOULD ONLY REPLY WITH “YES” IF THE CHILD CURRENTLY HAS A SPECIAL HEALTH CARE NEED [FILL FROM SCREEN] cần thuốc theo toa có phải BẤT KỲ bệnh tật, hành vi tình trạng sức khỏe khác khơng? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] Đó có phải tình trạng sức khỏe kéo dài dự tính kéo dài 12 tháng lâu không? CSHCN1_B (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page CSHCN2 ( Con quý vị/ Quý vị có người nào) cần dùng nhiều dịch vụ giáo dục, sức khỏe tâm thần chăm sóc y tế dịch vụ mà đa số trẻ em tuổi thường cần tới không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED CSHCN2_ROS [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] Có phải (AGE/NAMES OF CHILDREN)? CSHCN2_A READ IF NECESSARY: Em có cần chữa trị nhiều hơn, sử dụng nhiều dịch vụ sức khỏe tâm thần hơn, sử dụng nhiều dịch vụ giáo dục đa số trẻ em tuổi THESE QUESTIONS REFER ONLY TO A CURRENT CONDITION THE RESPONDENT SHOULD ONLY REPLY WITH “YES” IF THE CHILD CURRENTLY HAS A SPECIAL HEALTH CARE NEED Em (FILL FROM SCREEN) cần dịch vụ chữa trị, sức khỏe tâm thần giáo dục có phải BẤT KỲ bệnh tật, hành vi, tình trạng sức khỏe khác không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] Đó có phải tình trạng sức khỏe kéo dài dự tính kéo dài 12 tháng lâu khơng? CSHCN2_B (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page CSHCN3 CSHCN3 ROS (Con quý vị/ Quý vị có người nào) bị hạn chế hồn tồn khơng thể có khả làm việc mà đa số trẻ em tuổi làm không? READ IF NECESSARY: Một đứa trẻ bị hạn chế khơng thể thực có (1) YES việc mà đứa trẻ hồn tồn làm (2) NO [NEXT PAGE] làm nhiều đa số (77) DON’T KNOW [NEXT PAGE] trẻ em tuổi làm THESE (99) REFUSED [NEXT PAGE] QUESTIONS REFER ONLY TO A CURRENT CONDITION THE RESPONDENT SHOULD ONLY REPLY WITH “YES” IF THE CHILD Có phải (AGE/NAMES OF CHILDREN)? CURRENTLY HAS A SPECIAL HEALTH CARE NEED Khả hạn chế (FILL FROM SCREEN) có phải BẤT KỲ bệnh tật, hành vi tình trạng sức khỏe khác không? CSHCN3 A CSHCN3_B (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] [NEXT PAGE] Đó có phải tình trạng sức khỏe kéo dài dự tính kéo dài 12 tháng lâu không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 Page S10Q35 Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có phải dùng thuốc aspirin hàng ngày không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q36 Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có mắc bệnh thận không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED IF NEXT QUESTION IS C11Q01, GO TO PAGE 92 IF NEXT QUESTION IS C11Q22_CONF OR CWEND, GO TO PAGE 98 SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 84 SELECTION2 FLU1_A TEXT 1: Bây tơi có số câu hỏi tình trạng sức khỏe (FILL FROM SCREEN) TEXT 2: Bây tơi có số câu hỏi tình trạng sức khỏe (FILL FROM SCREEN) Máy điện toán ngẫu nhiên lựa chọn đứa trẻ để vấn, từ trở không hỏi câu hỏi đứa trẻ khác (Trong 12 tháng qua/Kể từ đời), (FILL FROM SCREEN)có chích ngừa bệnh cúm khơng? Việc chích ngừa bệnh cúm thường thực vào mùa thu có tác dụng ngừa bệnh cúm mùa cúm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO FLU2_A SKIP TO FLU2_A SKIP TO FLU2_A ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Thuốc chích ngừa bệnh cúm chích vào nơi cánh tay Khơng kể tới loại thuốc chích ngừa bệnh cúm xịt vào mũi FLU1_B Lần gần ( FILL FROM SCREEN) chích ngừa bệnh cúm vào tháng năm nào? ENTER RESPONSE FLU1_C FLU2_A Đây có phải lần (FILL FROM SCREEN) chích ngừa bệnh cúm khơng? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (Trong 12 tháng qua/Kể từ đời), (FILL FROM SCREEN) có bác sĩ chuyên gia y tế khác xịt thuốc chích ngừa bệnh cúm vào mũi khơng? Loại thuốc chích ngừa thường sử dụng vào mùa thu có tác dụng ngừa bệnh cúm mùa cúm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO FLU3, NEXT PAGE SKIP TO FLU3, NEXT PAGE SKIP TO FLU3, NEXT PAGE ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Loại thuốc chích ngừa bệnh cúm có tên FluMist ® FLU2_B Lần gần (FILL FROM SCREEN) xịt thuốc ngừa bệnh cúm vào mũi vào tháng năm nào? ENTER RESPONSE Đây có phải lần (FILL FROM SCREEN) xịt thuốc ngừa bệnh cúm vào mũi không? FLU2_C (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 85 INTERVIEWER NOTE: MAY SKIP TO FLU FLU3 Lý CHÍNH khiến (FILL FROM SCREEN) khơng chích ngừa bệnh cúm mùa cúm gần gì? (KHƠNG ĐỌC CÁC LỰA CHỌN TRẢ LỜI DƯỚI ĐÂY) CHỌN HẠNG MỤC PHÙ HỢP NHẤT VỚI CÂU TRẢ LỜI.) (DO NOT READ ANSWER CHOICES BELOW SELECT CATEGORY THAT BEST MATCHES RESPONSE.) (01) Need: Child was too young to receive vaccine (02) Need: Doctor did not recommend vaccination (03) Need: Child had the flu already this flu season (04) Need: Flu is not that serious (05) Need: Child does not need vaccination (06) Need: Did not know that child should be vaccinated (07) Concern about vaccine: Side effects/can cause flu (08) Concern about vaccine: Does not work (09) Access: Flu vaccination costs too much (10) Access: Inconvenient to get vaccinated / transportation / communication problems (11) Access: Plan to get child vaccinated later this flu season (12) Vaccine shortage: Saving vaccine for people who need it more (13) Vaccine shortage: Tried to find vaccine, but it was not available (14) Vaccine shortage: Not eligible to receive vaccine (15) Some other reason [SKIP TO FLU3_OTH] (77) DON’T KNOW/NOT SURE (Probe: “What was the main reason?”) (99) REFUSED FLU3_OTH ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Lý mà (FILL FROM SCREEN) khơng chích ngừa bệnh cúm gì? Các đề nghị bác sĩ việc chích ngừa cúm thường dựa độ tuổi cụ thể Xin quý vị vui lòng cho biết ngày tháng năm sinh (FILL FROM SCREEN)? ĐÁNH VÀO 77/7777 CHO DK (KHÔNG BIẾT) VÀ 99/9999 CHO REFUSED (TỪ CHỐI)? FLU4 S10Q23 IF RESPONDENT IS NOT COMFORTABLE GIVING THE FULL BIRTH DATE, PROBE FOR ONLY MONTH AND YEAR (FILL FROM SCREEN) có bị khó thở gặp vấn đề khác hô hấp khơng, ví dụ thở khị khè thở dốc? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 86 S10Q24 Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có bệnh sau hay không: Bệnh suyễn? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Bệnh tiểu đường? S10Q25 S10Q26 (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Bệnh tim, bao gồm bệnh tim bẩm sinh? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) S10Q27 Các bệnh máu, thí dụ bệnh thiếu máu bệnh tế bào hình liềm? Xin vui lịng khơng kể tới Yếu Tố Di Truyền Bệnh Tế Bào Hình Liềm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Bệnh Liệt Não? S10Q28 (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN)hiện có) S10Q29 Bệnh Nhược Cơ? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 87 S10Q30 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Bệnh động kinh bệnh co giật khác? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q31 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Các bệnh thận? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q32 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có) Hệ miễn dịch bị suy yếu bệnh mãn tính dùng thuốc để chữa bệnh mãn tính? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Những bệnh ung thư HIV/AIDS gây suy yếu hệ miễn dịch Các loại thuốc steroid gây suy yếu hệ miễn dịch trẻ em S10Q33 Theo hiểu biết quý vị, (FILL FROM SCREEN) có phải dùng thuốc aspirin hàng ngày không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED FLU_INTRO S10Q10 Bây muốn hỏi quý vị số câu hỏi tình trạng sức khỏe quý vị (và tình trạng sức khỏe tất người lớn khác sống gia đình quý vị.) Quý vị (hoặc người lớn khác) có bị khó thở gặp vấn đề khác hơ hấp khơng, thí dụ thở khị khè thở dốc? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 88 S10Q11 Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có bệnh sau không: Bệnh suyễn? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q12 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có) Bệnh tiểu đường? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q13 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có) Bệnh tim, bao gồm bệnh tim bẩm sinh? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q14 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có) Các bệnh máu, thí dụ bệnh thiếu máu bệnh tế bào hình liềm? Xin vui lịng khơng kể tới Yếu Tố Di Truyền Bệnh Tế Bào Hình Liềm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q15 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có) Các bệnh thận? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 89 S10Q16 (ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Theo hiểu biết quý vị, quý vị (hoặc người lớn khác) có) Hệ miễn dịch bị suy yếu bệnh mãn tính dùng thuốc để chữa bệnh mãn tính? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Những người mắc bệnh ung thư HIV/AIDS bị suy yếu hệ miễn dịch Các loại thuốc steroid gây suy yếu hệ miễn dịch S10Q17 Quý vị (hoặc người lớn khác sống gia đình q vị) có độ tuổi từ 65 trở lên không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q18 Quý vị (hoặc bất người lớn khác sống gia đình quý vị) có làm việc sở y tế, thí dụ y viện, bệnh viện, sở điều dưỡng không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO S10Q19 SKIP TO S10Q20 SKIP TO S10Q20 SKIP TO S10Q20 ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Việc bao gồm công việc bán thời gian cơng việc tình nguyện S10Q19 Q vị (hoặc người lớn số này) có tiếp xúc trực diện trực tiếp với bệnh nhân công việc hàng ngày (của quý vị/của họ) không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q20 Trong 12 tháng qua, q vị có chích ngừa bệnh cúm khơng? Việc chích ngừa bệnh cúm thường thực vào mùa thu có tác dụng ngừa bệnh cúm mùa cúm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Thuốc chích ngừa bệnh cúm chích vào nơi cánh tay Khơng kể tới loại thuốc chích ngừa bệnh cúm xịt vào mũi SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 90 S10Q21 Trong 12 tháng qua, quý vị có bác sĩ chuyên gia y tế khác xịt thuốc chích ngừa cúm vào mũi khơng? Loại thuốc chích ngừa thường sử dụng vào mùa thu có tác dụng ngừa bệnh cúm mùa cúm (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED S10Q22 ĐỌC NẾU CẦN THIẾT: Loại thuốc chích ngừa bệnh cúm có tên FluMist ® INTERVIEWER NOTE: MAY SKIP TO C11Q01, NEXT PAGE OR TO C11Q22_CONF OR CWEND, PAGE 98 Về người lớn khác sống gia đình q vị, tất người có chích ngừa bệnh cúm xịt thuốc chích ngừa bệnh cúm vào mũi 12 tháng qua không? (01) YES (02) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 91 Section 11 INCOME C11Q01 Tổng mức lợi tức kết hợp gia đình quý vị [FILL FROM SCREEN] gì, bao gồm lợi tức tất nguồn lương bổng, tiền trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp phủ, bảo hiểm An Sinh Xã Hội quyền lợi hưu trí, tiền giúp đỡ từ người thân v.v ? Quý vị cho tơi biết số tiền trước trả thuế không? RECORD INCOME $ _ (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11CONF Tôi muốn bảo đảm ghi số này, xin hỏi lại lợi tức quý vị [FILL FROM SCREEN] Điều có không? (1) YES (2) NO W9Q02 SKIP TO W9Q02 SKIP TO W9Q02 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 RETURN TO C11Q01 AND CORRECT Vì mục đích thăm dị ý kiến này, điều quan trọng phải có mức tổng lợi tức mà tất thành viên gia đình quý vị nhận [FILL FROM SCREEN] Quý vị cho tổng lợi tức kết hợp trước trả thuế hay $20,000? (01) MORE THAN $20,000 (02) $20,000 (03) LESS THAN $20,000 (77) DON'T KNOW (99) REFUSED W9Q03 Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $10,000? (01) MORE THAN $10,000 (02) $10,000 (03) LESS THAN $10,000 (77) DON'T KNOW (99) REFUSED W9Q04 SKIP TO W9Q06, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q04 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Có phải $7,500 khơng? (01) YES (02) NO (77) DON'T KNOW (99) REFUSED W9Q05 SKIP TO W9Q06, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q03 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Có phải $15,000 khơng? (01) YES (02) NO (77) DON'T KNOW (99) REFUSED NEXT PAGE SKIP TO W9Q05B, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 92 W9Q05A W9Q05B Có phải $17.500 khơng? (01) YES (02) NO (77) DON'T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Có phải $12.500 không? (01) YES (02) NO (77) DON'T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $40.000? W9Q06 W9Q06A (01) MORE THAN $40,000 (02) $40,000 (03) LESS THAN $40,000 (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q06A SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q07, PAGE 94 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $60.000? (01) MORE THAN $60,000 (02) $60,000 (03) LESS THAN $60,000 (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q08, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q06B SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $50.000? W9Q06B (01) MORE THAN $50,000 (02) $50,000 (03) LESS THAN $50,000 (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO W9Q06C SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SKIP TO C11Q12, PAGE 95 SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 93 W9Q06C Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $45.000? (01) MORE THAN $45,000 (02) $45,000 (03) LESS THAN $45,000 (77) DON’T KNOW (99) REFUSED NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $30.000? W9Q07 (01) MORE THAN $30,000 (02) $30,000 (03) LESS THAN $30,000 (77) DONT KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q07A SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO W9Q07B SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $35.000? W9Q07A (01) MORE THAN $35,000 (02) $35,000 (03) LESS THAN $35,000 (77) DON’T KNOW (99) REFUSED NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $25.000? W9Q07B W9Q08 (01) MORE THAN $25,000 (02) $25,000 (03) LESS THAN $25,000 (77) DONT KNOW (99) REFUSED NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay $75.000? (01) MORE THAN $75,000 (02) $75,000 (03) LESS THAN $75,000 (77) DONT KNOW (99) REFUSED NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SKIP TO C11Q12, NEXT PAGE SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 94 Tổng lợi tức kết hợp gia đình nhiều hay [FILL FROM SCREEN]? W9Q12 (1) MORE THAN (2) EXACTLY (3) LESS THAN (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO W9Q12A SKIP TO C11Q12 SKIP TO C11Q12 SKIP TO C11Q12 SKIP TO C11Q12 INTERVIEWER INSTRUCTION: CATI MAY SKIP TO C11Q12 W9Q12A Quý vị cho số tiền lợi tức cao hay thấp [FILL FROM SCREEN? (1) MORE THAN (2) EXACTLY (3) LESS THAN (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q12 (CHILD) có nhận trợ cấp SSI, có nghĩa Lợi Tức An Sinh Phụ Trội không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO C11Q11 SKIP TO C11Q11 SKIP TO C11Q11 Sở dĩ nhận số tiền trợ cấp có phải tình trạng tàn tật em khơng? C11Q13 (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED INTERVIEWER INSTRUCTION: CATI MAY SKIP TO NEXT PAGE C11Q11 Vào lúc 12 tháng qua, tháng, nhà có nhận trợ cấp tiền mặt từ chương trình phúc lợi quận tiểu bang khơng, thí dụ [FILL FROM SCREEN]? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED NOTE: IF HOUSEHOLD DID NIS, WILL SKIP TO CWEND, PAGE 98 SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 95 Section 11A TELEPHONE LINE AND HOUSEHOLD INFORMATION C11Q14 Một số câu hỏi số điện thoại gia đình q vị Q vị có số điện thoại khác nhà ngồi số [FILL FROM SCREEN] khơng? Xin vui lịng khơng tính số điện thoại di động trả lời (01) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q15 Số thứ hai dành để sử dụng nhà, sử dụng cho công việc, hay sử dụng cho gia đình cơng việc? (01) (02) (03) (77) (99) C11Q16 SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE HOME ONLY BUSINESS ONLY BOTH HOME AND BUSINESS DON’T KNOW REFUSED SKIP TO C11Q17 SKIP TO C11Q17 SKIP TO C11Q17 Có phải số điện thoại thứ nhì dùng để kết nối máy điện toán liên lạc qua fax không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q17 Quý vị có số điện thoại thứ ba nhà khơng, ngồi hai số điện thoại q vị vừa cho tơi biết? Xin vui lịng khơng tính số điện thoại di động trả lời (01) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q18 SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE Quý vị có số điện thoại thứ ba nhà khơng, ngồi hai số điện thoại q vị vừa cho tơi biết? Xin vui lịng khơng tính số điện thoại di động trả lời (01) (02) (03) (77) (99) HOME ONLY BUSINESS ONLY BOTH HOME AND BUSINESS DON’T KNOW REFUSED SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SKIP TO C11Q20, NEXT PAGE SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 96 Có phải số điện thoại thứ ba dùng để kết nối máy điện toán liên lạc qua fax? C11Q19 C11Q20 (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED Trong 12 tháng qua, có gia đình q vị khơng có dịch vụ điện thoại tuần lâu khơng? Xin vui lịng khơng kể tới điện thoại di động trả lời (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q21_A SKIP TO C11Q22 SKIP TO C11Q22 SKIP TO C11Q22 Trong 12 tháng qua, gia đình q vị khơng có dịch vụ điện thoại bao lâu? ENTER NUMBER _ _ _ (01) DAYS (02) WEEK(S) (03) MONTH(S) (77 DON’T KNOW (99) REFUSED C11Q22 Xin cho biết số zip code quý vị _ _ _ _ (00001-99998) (77777) DON’T KNOW (99999) REFUSED SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 97 C11Q22_CONF TEXT 1: Trước q vị cho tơi biết số zip code quý vị [FILL FROM SCREEN], có khơng? TEXT 2: Tơi ghi vào [FILL FROM SCREEN], có khơng? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED LOC_CONF SKIP TO LOC_STATE SKIP TO LOC_STATE SKIP TO LOC_STATE Chúng có số zip code quý vị, [FILL FROM SCREEN], ghi [FILL FROM SCREEN] Quý vị có cư ngụ tiểu bang không? (1) YES (2) NO (77) DON’T KNOW (99) REFUSED SKIP TO LOC_STATE SKIP TO LOC_STATE SKIP TO CWEND IF RESPONDENT HAS DIFFICULTY DECIDING IF THEY LIVE IN A STATE, READ: Quý vị thường trú đâu? Điều có nghĩa quý vị chủ yếu sống đâu? LOC_STATE CWEND Quý vị cư ngụ tiểu bang nào? Tơi muốn hỏi câu thơi Thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Sốt Ngừa Bệnh, xin cám ơn quý vị dành thời gian công sức để trả lời câu hỏi Nếu quý vị có thắc mắc thăm dị ý kiến này, q vị gọi số điện thoại miễn phí nghiên cứu, 1-866999-3340 Nếu quý vị có thắc mắc quyền quý vị với tư cách người tham gia thăm dị ý kiến, q vị gọi cho Chủ Tịch Ủy Ban Duyệt Xét Đạo Đức Nghiên Cứu số 1800-223-8118 Một lần xin cám ơn quý vị TERMINATE PHONE CALL, THEN CONTINUE WITH FINAL QUESTIONS SLAITS National Survey of Children with Special Health Care Needs II CATI Specifications (11/20/2007) Page 98 ... REFUSED SLAITS Module on Children with Special Health Care Needs CSHCN Interview_April 2006_Vietnamese.doc, 11/20/2007 QUESTION WILL LOOP FOR ALL CHILDREN IN HOUSEHOLD Page Section SPECIAL HEALTH CARE. .. without the consent of the individual or establishment in accordance with Section 308(d) of the Public Health Service Act (42 U.CHILD 242) Page SLAITS SURVEY OF CHILDREN WITH SPECIAL HEALTH CARE. .. HEALTH CARE NEEDS FLIPBOOK QUESTIONNAIRE _ Section Subject Page Section SLAITS ELIGIBILITY/SCREENING Section SPECIAL HEALTH CARE NEEDS SCREENING Section HEALTH