H ọ c v i ệ n q u â n y Bộ môn mắt Lác và liệt vận nhãn Tiến sĩ Nguyễn Văn Đàm Năm học 2004 - 2005 Mục lục I. Mở đầu II. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn III. Sinh lý vận nhãn 3.1. Chức năng các cơ 3.2. Các định luật vận nhãn IV. Biến đổi thị giác do lác mắt 4.1. Song thị 4.2. Tương ứng võng mạc bất thường 4.3. Định thị ngoại tâm 4.4. Nhược thị V. Phương pháp khám lác 5.1. Hỏi bệnh 5.2. Khám thị lực 5.3. Khám khúc xạ 5.4. Khám cân bằng 2 mắt và đo góc lác 5.5. Khám thị giác 2 mắt 5.6. Khám vận động nhãn cầu 5.7. Khám định thị 5.8. Khám bằng Synoptophore VI. Các hình thái lác đồng hành 6.1. Lác trong 6.2. Lác ngoài 6.3. Lác đứng 6.4. Một số hội chứng đặc biệt 6.5. Lác ẩn VII. Liệt vận nhãn 7.1. Nguyên nhân 7.2. Triệu chứng 7.3. Các hình thái lâm sàng VIII. Điều trị lác 8.1. Chỉnh kính 8.2. Điều trị nhược thị 8.3. Điều trị bằng thuốc 8.4. Điều trị bằng phẫu thuật Bệnh lác mắt I. đại cương Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác 2 mắt. Lác mắt là một bệnh khá phổ biến. Lác được chia thành 2 loại chính: Lác đồng hành (concomitant strabismus) hoặc lác cơ năng: trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn. Trong lác đồng hành, sự lệch trục thị giác gây ra những rối loạn thị giác 2 mắt. Lác đồng hành thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ thường được nêu lên là 5% - 7%. Lác liệt (paralytic strabismus) hoặc lác bất đồng hành (incomitant strabismus) trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn. Lác liệt thường gặp ở người lớn. Lác mắt có thể do nhiều nguyên nhân: - Nhược thị thực thể: đục thể thuỷ tinh, ung thư võng mạc, bệnh toxoplasma, lệch khúc xạ 2 mắt. - Tật khúc xạ: Cận thị nặng, viễn thị làm tăng tỉ số AC/A. - Liệt vận nhãn: liệt cơ ngoại nhãn bẩm sinh hoặc mắc phải. - Di truyền: trên 50% các trường hợp lác có yếu tố gia đình. - Bất thường khi sinh: thiếu cân, đẻ non. - Tổn thương não: lác thường gặp ở những trẻ có tổn hại vận động. - Bất thường giải phẫu: cơ yếu hoặc bám bất thường, dị dạng hốc mắt. - Môi trường: yếu tố kích thích sự nhìn gần lâu dài. II. Giải phẫu các cơ ngoại nhãn Vận động của nhãn cầu nhờ vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong, và cơ thẳng ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé). Trừ cơ chéo bé có nguyên uỷ là ở thành trong hốc mắt, chỗ gần ống lệ - mũi, 5 cơ còn lại đều bắt nguồn từ vòng gân ở đỉnh hốc mắt, 4 cơ thẳng đi ra phía trước để bám tận vào củng mạc ở trước xích đạo cách rìa 7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới), và 5,5mm (cơ thẳng trong), 2 cơ chéo bám tận ở củng mạc, sau xích đạo phía thái dương (Hình 1 và hình 2). Hình 1: Bám tận của các cơ thẳng. Hình 2: Bám tận của các cơ chéo Phân bố thần kinh của các cơ vận nhãn Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV điều khiển, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI điều khiển. Tất cả các cơ còn lại là do dây thần kinh số III điều khiển. Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc thân não. III. Sinh lí vận nhãn Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45 0 do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23 0 . Khi nhãn cầu ở tư thế nguyên phát (nhìn thẳng phía trước mặt) thì trục nhãn cầu và trục hốc mắt tạo thành một góc 23 0 (Hình 3). Tác dụng của các cơ ngoại nhãn phụ thuộc vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục Fick của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay của nhãn cầu) (Hình 4): - Quay sang phải hoặc quay sang trái quanh trục Z (trục dọc) - Quay lên trên hoặc quay xuống dưới quanh trục X (trục ngang) - Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau) Hình 3: Giải phẫu các cơ ngoại nhãn. Hình 4: Mặt phẳng Listing 3.1. Chức năng của các cơ ngoại nhãn (Bảng 1). * Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong * Cơ thẳng ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài Bảng 1 - Tác dụng của các cơ ngoại nhãn Cơ Tác dụng chính Tác dụng phụ Thẳng ngoài Đưa ra ngoài Không Thẳng trong Đưa vào trong Không Thẳng trên Đưa lên trên Xoáy vào trong, đưa vào trong Thẳng dưới Đưa xuống dưới Xoáy ra ngoài, đưa vào trong Chéo lớn Xoáy vào trong Đưa xuống dưới, đưa ra ngoài Chéo bé Xoáy ra ngoài Đưa lên trên, đưa ra ngoài * Cơ thẳng trên (Hình 5): Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào. Khi mắt đưa ra ngoài 23 0 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng trên. Khi mắt đưa vào trong 67 0 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90 0 . Do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong. * Cơ thẳng dưới: Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra. Khi mắt đưa ra ngoài 23 0 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó cơ thẳng chỉ dưới còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng dưới. Khi mắt đưa vào trong 67 0 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90 0 . Do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài. * Cơ chéo lớn (Hình 6) Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài. Khi mắt đưa vào trong 51 0 thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. ở vị trí này, cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ chéo lớn. Khi mắt đưa ra ngoài 39 0 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90 0 . Do đó cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong. Hình 5: Tác dụng của cơ thẳng trên mắt phải. Hình 6: Tác dụng của cơ chéo lớn mắt phải. * Cơ chéo bé: Khi mắt ở vị trí nguyên phát: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài. Khi mắt đưa vào trong 51 0 thì trục nhãn cầu trung với trục cơ. ở vị trí này, cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí để đánh giá chức năng của cơ chéo bé. Khi mắt đưa ra ngoài 39 0 thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một góc 90 0 . Do đó, cơ chéo bé chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài. 3.2. Các định luật vận nhãn Trong vận nhãn một mắt, cơ chủ vận (agonist) là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó (thí dụ khi đưa mắt vào trong thì cơ thẳng trong là cơ chủ vận). Cơ đối vận (antagonist) là cơ tác dụng ngược lại với cơ chủ vận (thí dụ cơ thẳng ngoài là cơ đối vận với cơ thằng trong). Cơ đồng vận (synergists) là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi cùng một hướng (thí dụ, ở mắt phải cơ thẳng trên và cơ chéo bé là cặp cơ đồng vận cùng đưa nhãn cầu lên phía trên). Trong vận nhãn, cơ phối vận (yoke muscles) là cặp cơ ở 2 mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn 2 mắt (thí dụ, cơ phối vận của cơ chéo lớn mắt trái là cơ thẳng dưới mắt phải). Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản: a. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Thí dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ thẳng ngoài co trong khi đó cơ thẳng trong giãn. b. Định luật Hering: Trong mọi động tác vận nhãn liên hợp 2 mắt, xung thần kinh được phân công đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở 2 mắt. Định luật Hering cho phép giải thích hiện tượng góc lác thứ phát lớn hơn góc lác nguyên phát trong lác liệt. IV. Biến đổi thị giác do lác mắt ở trẻ dưới 7-8 tuổi, não có khả năng đáp ứng để thích nghi với những rối loạn thị giác 2 mắt do lác, những đáp ứng này bao gồm: song thị, ức chế, tương ứng võng mạc bất thường, và định thị ngoại tâm. 4.1. Song thị Khi mắt bị lác, hoàng điểm của 2 mắt không còn chung một hướng nhìn và sẽ tiếp nhận 2 ảnh khác nhau. Do đó, bệnh nhân sẽ đồng thời thấy 2 vật khác nhau. Hiện tượngnày gọi là nhìn chồng hình (confusion). Một vật hiện ảnh ở hoàng điểm của mắt lành sẽ hiện ảnh ở một số vùng ngoài hoàng điểm của mắt lác. Do 2 điểm võng mạc này không phải là cặp điểm tương ứng nên mắt sẽ nhìn thấy 2 hình (song thị). ức chế (suppression): Hiện tượng chồng hình và song thị gây nên sự khó chịu, vì vậy não sẽ thích ứng bằng cách bỏ qua ảnh của mắt lác (ức chế). ức chế thể hiện dưới dạng một ám điểm ở mắt lác (ám điểm ức chế) trong điều kiện nhìn 2 mắt. Nếu lác thường xuyên ở một mắt thì sự ức chế thị giác một mắt lâu dài ở trẻ nhỏ sẽ dẫn đến giảm thị lực ở mắt lác (nhược thị). Nếu lác luân phiên 2 mắt thì có thể không có nhược thị. 4.2. Tương ứng võng mạc bất thường ở mắt bình thường, các vùng võng mạc tương ứng của 2 mắt đều có chung một thị hướng. Thí dụ 2 hoàng điểm có thị hướng trước mặt, vùng võng mạc phía mũi của một mắt tương ứng với vùng võng mạc phía thái dương của mắt kia. Đó là tương ứng võng mạc bình thường. Khi mắt lác, vùng võng mạc ngoại vi ngoài ám điểm ức chế sẽ tương ứng với hoàng điểm của mắt lành và tạo ra một tương ứng võng mạc bất thường. Tương ứng võng mạc bất thường là một cơ chế thích ứng tích cực của mắt để cho phép bệnh nhân vẫn có thể hợp thị một phần. Tương ứng võng mạc bất thường hay có ở lác độ nhỏ, ít gặp ở lác độ lớn (do 2 ảnh cách quá xa) và lác điều tiết (do độ lác thay đổi). Tương ứng võng mạc bất thường có bất lợi là cản trở sự hồi phục thị giác 2 mắt sau khi đã được phẫu thuật lác, vì thế sau mổ lác dễ bị tái phát. 4.3. Định thị ngoại tâm: Trong những trường hợp nhược thị nặng, mắt sẽ sử dụng một vùng võng mạc ngoại tâm để định thị thay cho hoàng điểm. Định thị ngoại tâm cũng là một yếu tố cản trở sự hồi phục thị lực và sự cân bằng 2 mắt sau mổ. 4.4. Nhược thị (amblyopia): Nhược thị là sự giảm thị lực tương đối ở một mắt hoặc 2 mắt. Người ta gọi là nhược thị thực thể nếu là do tổn thương ở mắt hoặc ở đường thị giác và là nhược thị cơ năng nếu không có nguyên nhân thực thể. Những nguyên nhân chính của nhược thị bao gồm: *. Bệnh lác: mắt bị ức chế kéo dài dẫn đến giảm thị lực. *. Lệch khúc xạ 2 mắt: tương tác 2 mắt bất thường do ảnh võng mạc 2 mắt có độ rõ nét khác nhau hoặc độ lớn khác nhau, hoặc do ức chế bên mắt có ảnh võng mạc mờ hơn. *. Mắt không được nhìn: xảy ra ở một mắt hoặc 2 mắt (thí dụ do dục thể thuỷ tinh, sụp mi). *. Tật khúc xạ: do mắt không nhìn được rõ, thí dụ tật khúc xạ cao, viễn thị. Trong loạn thị thì nhược thị là do ảnh võng mạc không đều giữa các kinh tuyến. Chẩn đoán nhược thị cơ năng chủ yếu dựa vào dấu hiệu giảm thị lực từ 2 hàng chữ trở lên và không thấy tổn thương thực thể. Một dấu hiệu gợi ý nhược thị là bệnh nhân đọc chữ thử đơn độc tốt hơn là đọc chữ nằm trong một hàng (dấu hiệu đám đông). Nhược thị được phân chia thành các mức độ: nhẹ (thị lực 6/10), trung bình (thị lực 2/10 - 5/10), nặng (thị lực 1/10). Nhược thị tương đối nếu thị lực 2 mắt chênh lệch 4/10 - 5/10 trở lên. Nhược thị sâu nếu thị lực 2 mắt chênh lệch dưới 3/10 - 4/10. V. Phương pháp khám lác 5.1. Hỏi bệnh sử - Tuổi xuất hiện lác: Lác xuất hiện càng sớm thì tiên lượng chức năng thị giác càng xấu. Lác xuất hiện muộn có thể do yếu tố điều tiết. - Kiểu xuất hiện lác: dần dần, đột ngột, hoặc từng lúc. - Tính chất lác: lác luân hồi có khả năng còn một mức độ thị giác 2 mắt, lác luân phiên có thể không có nhược thị. - Phương pháp điều trị trước đó: bịt mắt, đeo kính, phẫu thuật… - Tiền sử khi sinh: sinh đủ tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, can thiệp sản khoa. - Bệnh toàn thân có thể có. - Tiền sử gia đình: lác thường có yếu tố gia đình. 5.2. Khám thị lực Cần khám thị lực từng mắt. ở trẻ nhỏ không đo được thị lực thì có thể dùng một vật tiêu nhỏ di chuyển trước mắt và quan sát động tác nhìn theo, trẻ khoảng 3-4 tuổi có thể thử thị lực bằng bảng hình vẽ. Trẻ từ 5 tuổi trở lên có thể dùng bảng hoặc khối vuông chữ E. Trẻ lớn có thể thử bằng bảng Snellen hoặc Landolt. 5.3. Khám khúc xạ Tất cả các trường hợp lác đều phải được đo khúc xạ khi làm liệt thể mi. Để loại trừ hoàn toàn yếu tố điều tiết, ở trẻ nhỏ thường dùng atropin 0,5% tra 2 mắt liên tục trong 3 đến 5 ngày (tuỳ theo tuổi của trẻ). Đối với trẻ lớn, có thể dùng cyclopentolat 1- 2%. 5.4. Khám cân bằng 2 mắt và đo góc lác 5.4.1. Các phương pháp dùng ánh phản quang trên giác mạc a. Phương pháp Hirchberg Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm mắt và cách mắt khoảng 40cm. ở mắt bình thường, 2 chấm phản quang trên giác mạc sẽ cân đối ở trung tâm đồng tử. Trong trường hợp lác, ánh phản quang ở mắt sẽ lệch khỏi trung tâm, mỗi 1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng 7 0 (hoặc 15Δ). ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15 0 , ở rìa giác mạc tương ứng 45 0 , ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30 0 (hình 7). Hình 7: Phương pháp Hirschberg b. Phương pháp Krimsky Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lươt đặt các lăng kính công suất tăng dần ở trước mắt lác đến khi 2 chấm phản quang trên giác mạc nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là góc lác (Hình 8). Chú ý: Phương pháp đo góc lác khách quan trên không hoàn toàn chính xác, cần phân biệt với giả lác. [...]... thương thần kinh - Tổn thương dây thần kinh (liệt dưới nhân): liệt các dây thần kinh III, IV, hoặc VI dẫn đến liệt vận nhãn 1 hoặc 2 mắt - Tổn thương nhân vận nhãn: thường liệt các cơ vận nhãn ở cả 2 mắt - Tổn thương trung tâm vận nhãn (liệt trên nhân): liệt động tác nhìn ngang hoặc liệt động tác nhìn đứng - Tổn thưong các sợi thần kinh liên kết 2 nhân (liệt gian nhân): do một tổn thương bó dọc giữa... 7.3.1 Liệt dây thần kinh số III: Dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một phần Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng: - Sụp mi: do liệt cơ nâng mi trên - Mắt lác ngoài: do cơ thẳng ngoài không bị liệt - Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống dưới: do liệt các cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường - Giãn đồng tử và giảm điều tiết: do liệt. .. điểm, lệch khúc xạ 2 mắt 6.3 Lác đứng Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang Lác được gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn 10 Δ hoặc lớn hơn góc lác ngang Tuỳ theo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới Trong lác đồng hành, loại lác đứng thường gặp nhất là do liệt cơ chéo lớn bẩm sinh Biểu hiện lâm sàng là tăng hoạt cơ chéo bé và hạn chế cơ chéo lớn,... khi nhìn về phía cơ liệt - Mắt lác trong : do liệt cơ thẳng ngoài - Hạn chế vận nhãn ra ngoài - Tư thế bù trừ: mắt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị Nguyên nhân: thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đuờng và huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi do nhiễm virus 7.4 Liệt trên nhãn: Động tác vận nhãn liên hợp là những động tác đồng bộ và cân đối 2 mắt Có 3 loại vận nhãn liên hợp - Động... Tiến triển có thể trở thành lác liên tục Lác ngoài từng lúc được chia thành 3 loại: a/ Lác ngoài cơ bản: góc lác nhìn xa và góc lác nhìn gần bằng nhau b/ Phân kỳ quá mức: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần Loại lác ngoài này có thể có 2 dạng: Phân kỳ quá mức thực sự: góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần Phần kỳ quá mức giả tạo: lúc đầu góc lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần, nhưng lại bằng... góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của bị liệt Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn góc nguyên phát 7.2.3 Liệt cơ: Mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt 7.2.4 Tư thế lệch đầu: Bệnh nhân có một tư thế vẹo để tránh song thị Tư thế lệch đầu khác nhau tuỳ theo cơ bị liệt. .. với liệt dây thần kinh VI) Vận nhãn vào trong có thể bình thường hoặc hạn chế nhẹ Dấu hiệu mắt kèm theo là khe mi rộng ra khi mắt đưa ra ngoài, khe mi hẹp lại kèm theo nhãn cầu thụt vào trong hốc mắt khi mắt đưa vào trong (do sự co bất thường đồng thời của cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài) Một số trường hợp có lác trên hoặc lác dưới khi mắt đưa ra ngoài Trong hình thái không điển hình, vận nhãn vào... qui tụ (gần và xa): dùng lăng kính để phát hiện thiểu năng qui tụ Điều trị: Lác ẩn chỉ cần điều trị khi có triệu chứng Chủ yếu là bằng tập luyện chỉnh thị để khắc phục hiện tượng trung hoà và tăng khả năng hợp thị Nếu có thiểu năng qui tụ thì tập synoptophore để làm tăng lực hợp thị VII Liệt vận nhãn Liệt vận nhãn được chia thành 2 loại : (1) lác liệt trong đó có liệt một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn không... u nội sọ * Lác trong do co thắt qui tụ: lác do mắt qui tụ kéo dài, kèm theo co đồng tử, cận thị giả do co thắt điều tiết 6.2 Lác ngoài 6.2.1 Lác ngoài từng lúc Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất Lác xuất hiện sớm (trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt mỏi, thị giác kém tập trung Ơ trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìn gần Có thể kèm theo lác đứng,... sinh với liệt thần kinh VI bẩm sinh: xoay đầu đứa trẻ sang một bên thì nhãn cầu đưa ra ngoài theo hướng ngược với đầu hoặc bịt một mắt trong vài giờ có thể làm cho nhãn cầu đưa ra ngoài được * Lác trong mắc phải: xuất hiện sau 6 tháng tuổi, chỉ có viễn thị nhẹ, không có yếu tốt điều tiết, độ lác xa và gần bằng nhau * Lác trong cấp tính: lác xuất hiện đột ngột và có song thị Cần phân biệt với liệt dây . trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn. Lác liệt thường gặp ở người lớn. Lác mắt có. Các hình thái lác đồng hành 6.1. Lác trong 6.2. Lác ngoài 6.3. Lác đứng 6.4. Một số hội chứng đặc biệt 6.5. Lác ẩn VII. Liệt vận nhãn 7.1. Nguyên