ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ Câu hỏi 1. Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ? 2. Chẩn đoán phân biệt? 3. Biến chứng của sỏi OMC? 4. Chỉ định phẫu thuật sỏi OMC? 5. CĐ nối mật tiêu hoá 6. Dẫn lu Kehr: mục đích, chăm sóc và điều kiện rút dẫn lu? Câu 1. Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ: 1. Cơ năng: Tam chứng Scharcot:Các triệu chứng đau, sốt, vàng da diễn ra theo trình tự thời gian, tái đi tái lại nhiều lần - Đau bụng: đau vùng HSP, đau lan lên vai phải hoặc ra sau lng, sau ăn đau hơn(do kích thích đờng mật co bóp) - Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau cơn đau, sốt cao 39-40 0 kèm rét run và vã mồ hôi - Vàng da và niêm mạc: xuất hiện muộn, lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc sau vàng đậm 2. Thực thể: - Gan to dới bờ sờn, mềm ấn đau. - Túi mật căng to, hết đau hết sốt túi mật nhỏ lại. - Điểm túi mật, điểm cạnh ức phải, vùng tá tuỵ ấn đau. - HSP có phản ứng thành bụng. 3. Toàn thân: HCNT 4. XN: - XN máu: + BC tăng, N tăng, máu lắng tăng. + Bilirubin tăng chủ yếu là trực tiếp. + Phosphatase kiềm tăng. + Transaminase tăng : SGOT, SGPT tăng. + Ure máu tăng Ng. quang toàn_dhy34 - 1 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ - XN nớc tiểu: có nhiều muối mật và sắc tố mật. - XQ: + XQ ổ bung không chuẩn bị có thể thấy bóng gan to, bóng túi mật to, đôi khi thấy hình ảnh cản quang của sỏi túi mật. + Chụp đờng mật cản quang + Siêu âm: xác định kích thớc đờng mật, túi mật, thành đờng mật, kích thớc của gan phải và gan trái. Xác định vị trí, kích thớc của sỏi. Hình ảnh sỏi OMC: hình đậm âm có bóng cản âm, dãn đờng mật trong gan, ngoài gan và túi mật. - Soi tá tràng qua cơ Oddi lên OMC Chẩn đoán sỏi OMC: - Tam chứng Scharcot. - Túi mật căng to. - Bilirubin trực tiếp tăng cao. - Siêu âm có hình ảnh sỏi ống mật chủ Câu 2. Chẩn đoán phân biệt: K đờng mật vùng ống gan chung 1. Các bệnh có vàng da: - Viêm gan virus. - U đầu tuỵ, u bóng Vanter. - K đờng mật. - Viêm túi mật, nhiễm trùng đờng mật. 2. Các bệnh không có vàng da: - Loét hành tá tràng thủng vào tuỵ - Sỏi túi mật. * Viêm gan virus: - Đau tức HSP. - Sốt nhẹ, hết sốt xuất hiện vàng da. - Túi mật không to. - Bilirubin gián tiếp tăng cao. - SA: không có sỏi. - Các macker VR VG nh HBsAg(+) Ng. quang toàn_dhy34 - 2 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ * U đầu tuỵ, u bóng Vanter: - Không sốt. - Vàng da tăng nhẹ theo thời gian. - Túi mật căng to. - XQ khung tá tràng giãn rộng(u đầu tuỵ). - SA: u đầu tuỵ. + Vị trí u. + Bờ tuỵ không đều. + Giãn OMC đoạn trong tuỵ. + Giãn ống tuỵ + Giãn đờng mật * K đờng mật: - TC giống u tuỵ - SA: u đờng mật - Có thể thấy chảy máu đờng mật do u * Viêm túi mật: - ít khi có vàng da - DH Murphy(+) - Soi ổ bụng, siêu âm: thành túi mật dày > 0,3cm - XQ: không có sỏi - XQ túi mật cản quang: thuốc ngấn không đều ở túi mật Ng. quang toàn_dhy34 - 3 - §C Ngo¹i bông Sái èng mËt chñ C©u 3. BiÕn chøng cÊp tÝnh cña sái OMC: - ThÊm mËt phóc m¹c. - Viªm phóc m¹c mËt. - Sèc nhiÔm khuÈn ®−êng mËt. - Viªm thËn cÊp do sái ®−êng mËt. Ng. quang toµn_dhy34 - 4 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ - Viêm tuỵ cấp. - Viêm mủ đờng mật và apxe đờng mật. - Chảy máu đờng mật. 1. Thấm mật phúc mạc: - NN: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các ống gan giãn mỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng. - LS: Bệnh cảnh tắc mật, đau hạ sờn phải lan xuống HCP và lan khắp bụng, có phản ứng thành bụng, có cảm ứng phúc mạc nhất là ở nửa bụng phải. 2. Viêm phúc mạc mật: - NN: túi mật hoại tử, vỡ hoặc thủng OMC làm dịch mật + vi khuẩn tràn vào ổ bụng gây nhiễm trùng nhiễm độc. - LS: Có HC tắc mật + co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ. Nếu muộn có chớng và bí trung đại tiện. - XT: Phẫu thuật theo đờng trắng giữa trên và dới rốn lấy sỏi nếu dễ lấy+bơm rửa đờng mật. DL đờng mật(DL Kehr OMC hoặc DL túi mật), DL ổ bụng(ở dới gan và túi cùng Douglas), KS liều cao +hồi sức tốt sau mổ. 3. Sốc nhiễm khuẩn đờng mật: - NN và cơ chế: + Do nội độc tố cầu vi khuẩn Gram âm tiết ra lipopolysacarid gây hoạt hoá chuỗi phản ứng nội tại. + Do tổn thơng gan, tổn thơng túi mật, tổn thơng đờng mật trong và ngoài gan + Giảm khối lợng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm độc nội độc tố. + Sốc đặc biệt nặng khi: sỏi+xác giun chết trong đờng mật, ở bệnh nhân đã mổ nhiều lần. - LS: + Có bệnh cảnh tắc mật. + Mạch nhanh >100l/ph, HA tâm thu thấp <90. + Sốt cao 39-40 0 , sốt dao động có rét run. + Cấy máu: VK (+)(chủ yếu là VK Gram âm, đa số là E.Coli) + Ure máu tăng cao, thiểu niệu, thở nhanh nông, vật vã, lơ mơ. - XT: Ng. quang toàn_dhy34 - 5 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ + Trớc mổ: hồi sức tốt: thở oxy, bù dịch và điện giải, theo dõi ALTMTW và lợng nớc tiểu. Nâng HA bằng dopamin nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10àg/phút/kg. - KS: chống VK Gram âm(cephalosporin thế hệ 3). - Sốc nặng, tắc mật rõ: dẫn lu mật tối thiểu qua da để giảm áp đờng mật và chuẩn bị cho mổ. - Sau khi hồi sức tốt PT sớm. 4. Viêm thận cấp do sỏi đờng mật: - NN và cơ chế: + Tắc mật làm bilirubin máu tăng, việc ứ đọng muối mật và acid mật sẽ làm tổn thơng các tế bào ống thận và thiếu máu gây hoại tử cấp ống thận. + Nội độc tố tác động lên các tế bào ống thận, dới tác động của VK làm vỡ hồng cầu gây độc tế bào thận. - LS: + Tắc mật +thiểu niệu hoặc vô niệu. + Ure, creatinin máu tăng cao. + Nớc tiểu đặc nh nớc vối. + Vàng da tăng dần, sốt dao động, thở nhanh, mê man nói nhảm, phù phổi, phù não. - XT: Chạy thận nhân tạo, dẫn lu mật qua da. 5. Viêm mủ đờng mật và apxe đờng mật: - NN và cơ chế: + ứ đọng mật +nhiễm khuẩn gây viêm mủ đờng mật, nớc mật đen đục, mùi thối và lẫn với mủ trắng. + Viêm mủ đờng mật sẽ tạo thành các ổ áp xe nhỏ nằm rải rác cả 2 thuỳ gan. - LS: sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp nhanh. Nếu apxe gan có thêm rung gan(+), ludlow(+), XQ bóng gan to. áp xe đờng mật có thể có biến chứng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, vỡ lên màng phổi gây HC tràn dịch màng phổi, vỡ vào màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim. - XT: Đối vớ apxe đ ờng mật: điều trị nội khoa chuẩn bị cho PT: truyền dịch, kháng sinh liều cao, giãn cơ trơn, trợ tim. Mổ lấy sỏi+bơm rửa đờng mật. Sau mổ: KS, bơm rửa đờng mật bằng huyết thanh mặn. Ng. quang toàn_dhy34 - 6 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ 6. Chảy máu đờng mật: - NN: viêm và apxe đờng mật gây loét thành ống mật, phá huỷ nhu mô gan làm thông thơng giữa đờng mật và mạch máu(máu có thể từ phía đm gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửa trong gan hay từ thành túi mật chảy vào đờng mật hoặc có thể từ tĩnh mạch trên gan chảy vào đờng mật) - LS: bệnh cảnh sỏi mật + chảy máu đờng tiêu hoá trên(chủ yếu là ỉa phân đen, có khi nôn ra máu, DH Foldarri (+) ở 25% trờng hợp CLS: SA - XT: điều trị nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, KS, thuốc cầm máu(transamin, vitamin K). Câu 4. CĐ phẫu thuật sỏi OMC: 1. Nguyên tắc điều trị sỏi OMC: Sỏi OMC cơ bản là điều trị ngoại khoa lấy sỏi tạo lu thông và dẫn lu đờng mật nhanh chóng ra ngoài bằng DL Kehr. 2. CĐ tuyệt đối: sỏi OMC gây các bíên chứng: - Thấm mật phúc mạc gây viêm phúc mạc mật - Viêm hoại tử túi mật. - Chảy máu đờng mật dữ dội - Viêm tuỵ cấp do sỏi. - áp xe đờng mật vỡ hoặc doạ vỡ. 3. Mổ phiên: Các trờng hợp không có biến chứng. 4. Mục đích PT: - Lấy sỏi và dị vật. - Bơm rửa đờng mật bằng HT mặn ấm. - Nếu sỏi trong gan thì cắt từng thuỳ gan, nếu ở bóng Vater dùng dụng cụ Mirizzi để gắp sỏi hoặc bóp nát đẩy xuống tá tràng. - DL Kehr. Câu 5. CĐ nối mật tiêu hoá: 1. CĐ tuyệt đối: Khi có hẹp một đoạn nào đó đờng mật, hẹp có thể do: - Ung th ống mật chủ - Sỏi OMC gây chít hẹp đờng dẫn mật. - Hẹp bóng Vater. Ng. quang toàn_dhy34 - 7 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ - Chít hẹp ống gan. - U tuỵ chèn ép vào đờng mật. - U nang OMC. 2. CĐ tơng đối: - Sỏi trong gan. - Bệnh nhân có tiền sử mổ mật nhiều lần. - Đờng mật giãn phình ở phía trên nhng hẹp ở phía dới mặc dù cơ Oddi thông nhng dịch mật vẫn dễ ứ đọng và dễ tắc mật lại. 3. u nhợc điểm * u điểm: - Giải quyết đợc tắc mật do các nguyên nhân không phải sỏi mà không thể giải quyết đợc nguyên nhân: u đầu tuỵ, hẹp OMC, u bóng Vater. - Tránh mổ lại lần nữa do sỏi còn sót lại đờng mật trong và ngoài gan. - Tránh tái phát cho những trờng hợp sỏi lần sau. * Nhợc điểm: - Dễ bị nhiễm khuẩn do dịch tiêu hoá trào ngợc vào đờng mật. - Giun từ hỗng tràng dễ chui qua chỗ nối lên đờng mật do đó trớc mổ phải tẩy giun Câu 5. Biến chứng sau mổ sỏi OMC: 1. Biến chứng chung của phẫu thuật vùng bụng: - Nhiễm khuẩn vết mổ. - Apxe ổ bụng. - Viêm phúc mạc. - Dính ruột gây tắc ruột. 2. Biến chứng riêng: * Chảy máu sau mổ: - NN: cầm máu không kỹ đặc biệt mổ kèm theo cắt bỏ túi mật thờng hay chảy máu giờng túi mật hoặc do buộc đm túi mật không chắc - Biểu hiện: theo dõi qua ống DL dới gan. - XT: chảy ít tự cầm, nếu chảy nhiều có biểu hiện mất máu: mạch nhanh, HA tụt, XN số lợng HC và Hb giảm thì mổ lại cầm máu. * Rò mật sau mổ: Ng. quang toàn_dhy34 - 8 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Có thể rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc hoặc mật rò chảy ra ngoài qua ống DL dới gan. NN: - Tụt chân Kehr hoặc khâu chân Kehr không kỹ. - Nếu trong PT có cắt túi mật thì dễ bị tuột chỉ ở nơi buộc cổ túi mật. - Khi phẫu tích cắt nhầm vào một nhánh của đờng mật mà không biết. - Rò mật kéo dài sau rút Kehr do đờng mật không lu thông vì còn sót sỏi phía dới đờng mật, dịch mật không xuống đợc ruột nên phải trào qua chân ống dẫn lu hoặc qua vết mổ. - XT: tuỳ nguyên nhân mà xử trí Nếu rò mật gây viêm phúc mạc hoặc gây apxe dới cơ hoành thì cần phải mổ lại Nếu rò mật ra ngoài theo đờng dẫn lu thì cha xần phải xử trí vội. Nên đặt một ống cao su nhỏ vào đờng rò qua đó bơm thuốc cản quang để tìm nguyên nhân gây rò. Khì rò mật ít mà bệnh nhân chịu đựng đợc thì hẹn bệnh nhân chờ đợi sau vài tháng đến mổ lại. Nếu rò mật nhiều ảnh hởng đến toàn trạng bệnh nhân thì cần mổ sớm kiểm tra ống mật chủ nếu thấy có sỏi và dị vật thì phải lấy hết để lu thông tốt xuống tá tràng. * Sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ Sót sỏi: Sót sỏi là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện đợc hoặc không thể lấy hết đợc trong lúc mổ.Thờng hay xảy ra trong mổ cấp cứu hoặc trên những bệnh nhân có sỏi trong gan không đợc lấy hết một thời gian sau sỏi di chuyển xuống ống mật chủ làm tắc OMC cấp - Chẩn đoán sót sỏi: + XQ đờng mật. + SA gan mật. + Thời gian phát hiện sỏi trong vòng 6 tháng sau mổ. - NN: + Nhiều sỏi trong gan. + Sỏi trong gan có kèm theo chít hẹp ống gan. + Sỏi ở túi phình đáy OMC hoặc kẹt ở bóng Vater. + Kích thớc OMC hẹp, khó kiểm tra và lấy sỏi. Ng. quang toàn_dhy34 - 9 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ + Không kiểm tra, đánh giá đợc hệ thống đờng mật trong mổ(XQ đờng mật trong mổ). Sỏi tái phát: - Sỏi tái phát: là trờng hợp sỏi mật mới đợc hình thành lại sau khi đã lấy hết sỏi. Thời gian phát hiện sỏi mật > 6 tháng. - NN: + Thờng do không giải quyết triệt để tình trạng ứ đọng mật và nhiễm khuẩn đờng mật trong lần mổ trớc. + Do cấu tạo giải phẫu đờng mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi(chít hẹp đờng mật). + Do chỉ khâu cũ ở đờng mật. + Giun chui lên đờng mật(trứng giun, xác giun). + Sỏi tái phát ở OMC có thể đợc hình thành tại chỗ ở OMC hoặc từ ống gan, túi mật di chuyển xuống. + Nguyên nhân phối hợp: khi có sỏi sót sẽ gây nên ứ đọng và mật lắng đọng sẽ tạo nên sỏi mới. - Dự phòng sỏi sót và sỏi tái phát: + Mổ có chuẩn bị và đánh giá tình hình sỏi trớc mổ. + Có biện pháp thăm dò đờng mật trong mổ: chụp XQ đờng mật trong mổ. + Sử dụng các dụng cụ lấy hết sỏi + Tạo sự lu thông mật ruột dự phòng tắc mật tái phát: nối mật ruột, mở rộng cơ oddi. - Chế độ điều trị sau mổ: + Lợi mật, chống co thắt đờng mật. + Kháng sinh. + Tẩy giun - XT:Đối với sỏi sót phát hiện sau mổ: + Bơm rủa đờng mật bằng nớc muối sinh lý. + Các thuốc tan sỏi: Piperazil sulfat; Đông y: kim tiền thảo, actiso, nhân trần. + Mổ lại . Câu 6. Mục đích dẫn lu Kehr: 1. Mục đích: - Giảm áp lực đờng mật sau mổ để chống sì dò bục đờng mật sau mổ. Ng. quang toàn_dhy34 - 10 - [...]... toàn_dhy34 - 12 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Hình ảnh chụp CT sỏi túi mật( cắt ngang qua túi mật) : Trong túi mật nhiều hình tăng tỷ trọng Hình ảnh chụp MRI sỏi túi mật( phim T2): Hình giảm tín hiệu tròn nằm gần cổ túi mật Ng quang toàn_dhy34 - 13 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Hình ảnh siêu âm sỏi nhiều viên trong túi mật: Hình tăng âm có bóng cản âm Sỏi cổ túi mật Ng quang toàn_dhy34 - 14 - ĐC Ngoại bụng... nhân không sốt, ăn uống khá dần, phân bình thờng, hết vàng da - Dịch mật lu thông tốt: sau 7-10 ngày dịch mật qua Kehr 200ml - Bơm rửa Kehr thấy dịch mật trong không có mủ không có sỏi - Chụp mật qua Kehr thuốc lu thông tốt xuống tá tràng Sỏi cản quang nhiều viên túi mật Ng quang toàn_dhy34 - 11 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Chụp đờng mật cản quang(bơm thuốc cản quang qua ống soi xuống tá tràng qua...ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ - Mật có lối thoát ra ngoài trong trờng hợp chít hẹp cơ Oddi tạm thời - Bơm rửa đờng mật qua Kehr - Theo dõi tình trạng đờng mật sau mổ: qua kehr bơm thuốc cản quang chụp đờng mật đánh giá xem còn sót sỏi không, mật đã lu thông xuống tá tràng không 2 Chăm sóc Kehr: - Số lợng dịch qua Kehr: Ngày đầu: 300-400ml... toàn_dhy34 - 13 - ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Hình ảnh siêu âm sỏi nhiều viên trong túi mật: Hình tăng âm có bóng cản âm Sỏi cổ túi mật Ng quang toàn_dhy34 - 14 - ĐC Ngoại bụng Ng quang toàn_dhy34 Sỏi ống mật chủ - 15 - . ĐC Ngoại bụng Sỏi ống mật chủ Sỏi ống mật chủ Câu hỏi 1. Biện luận chẩn đoán sỏi ống mật chủ? 2. Chẩn đoán phân biệt? 3. Biến chứng của sỏi OMC?. tra ống mật chủ nếu thấy có sỏi và dị vật thì phải lấy hết để lu thông tốt xuống tá tràng. * Sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ Sót sỏi: Sót sỏi là sỏi mật