Chẩn Đoán và Điều Trị Loét Dạ Dày Tá Tràng (Loét Tiêu Hoá) I-CHẨN ĐOÁN A-Dấu hiệu và triệu chứng • Loét dạ dày tá tràng có thể biểu hiện với hàng loạt triệu chứng hoặc không hề có triệu chứng nào trước khi xảy ra biến chứng. • Loét do NSAID thường im lặng; thủng hoặc xuất huyết có thể là biểu hiện đầu tiên. • Loét tá tràng ở người lớn - Đau xót nóng thượng vị 1-3 giờ sau bữa ăn - Giảm đau sau khi ăn, dùng thuốc kháng acid, hoặc các thuốc kháng tiết acid. - Đau về đêm - Đau thượng vị trong 60-90% các trường hợp - Các than phiền khó tiêu không đặc hiệu (ví dụ, ợ hơi, đầy hơi, trướng bụng, không dung nap thức ăn) trong 40-70% các trường hợp - Các triệu chứng xuất hiện từng đợt cách quãng - Triệu chứng xuất hiện theo mùa (ví dụ, mùa xuân và mùa thu) • Loét dạ dày ở người lớn - Triệu chứng phức tạp tương tự loét tá tràng - Sụt cân • Các biến chứng của loét dạ dày tá tràng - Xuất Huyết: chóng mặt, ngất xỉu, nôn ra máu, hoặc tiêu phân đen - Thủng: Đau dữ dội và đột ngột vùng thượng vị, lói lên vai phải, dấu hiệu phúc mạc, hơi tự do trong ổ bụng. - Tắc nghẽn: ăn mau no, buồn nôn, nôn mửa, biếng ăn, và sụt cân B-Cận Lâm Sàng 1-Xét Nghiệm • Chỉ định xét nghiệm tìm H. pylori: Loét dạ dày tá tràng mới khởi phát, tiền sử loét tiêu hoá, các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi trị liệu theo kinh nghiệm bằng thuốc kháng tiết, điều trị duy trì bằng thuốc kháng tiết, lymphoma mô lymphoid liên kết với niêm mạc dạ dày (gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma=MALT lymphoma), các tình trạng khó tiêu chưa được kiểm tra làm rõ. • Các xét nghiệm chẩn đoán H. pylori - Mô học: Sinh thiết dạ dày, nhuộm Steiner để quan sát trực tiếp vi khuẩn - Xét nghiệm urease nhanh (CLO Test): tiến hành cùng với sinh thiết dạ dày - Kháng thể huyết thanh: Thường được sử dụng cho việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, nhưng không dùng để xác định nhiễm vi khuẩn kéo dài - Xét nghiệm Urê hơi thở (UBT): Được sử dụng để thử nghiệm posttreatment kiểm tra sau điều trị - Antigen phân: có thể được sử dụng để tầm soát và kiểm tra sau điều trị. • Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi dùng thuốc kháng tiết. • Các xét nghiệm khác - Huyết đồ (CBC): để loại trừ thiếu máu - Xét nghiệm phân tìm máu ẩn - Xét nghiệm phát hiện tăng gastrin trong máu hoặc xét nghiệm kích thích secretin: Để loại trừ hội chứng Zollinger-Ellison. - Phân tích dạ dày để phát hiện tình trạng vô toan (achlorhydria) hay tăng tiết acid 2-Hình ảnh Học Chụp dạ dày tá tràng có cản quang: Để phát hiện ổ loét lành tính. 3-Thủ Thuật Chẩn Đoán • Khuyến cáo hiện nay về chẩn đoán H. pylori trong bệnh loét tiêu hoá • Loét tiêu hoá đã biết, chưa có biến chứng. - Kiểm tra kháng thể huyết thanh • Chứng khó tiêu với tiền sử loét tiêu hoá chưa được điều trị - Kiểm tra kháng thể huyết thanh • Chứng khó tiêu với tiền sử loét tiêu hoá đã được điều trị tiệt trừ H. pylori - Antigen phân hoặc xét nghiệm urê hơi thở - Nếu dương tính, xử lý với một phác đồ khác - Xác định âm tính với H. pylori bằng xét nghiệm urê hơi thở hoặc antigen phân 2-4 tuần sau. • Vẫn còn vi khuẩn sau khi điều trị kháng tiết - Kiểm tra kháng thể huyết thanh - Nếu âm tính, chấm dứt trị liệu và xem xét nội soi hoặc hội chẩn chuyên khoa tiêu hoá 4-Chẩn đoán phân biệt • Chứng khó tiêu không liên quan đến loét • Carcinom dạ dày • Viêm dạ dày • Bệnh Trào ngược dạ dày thực quản • Bệnh Crohn (dạ dày tá tràng) • Viêm tụy • Đau thắt ngực không điển hình • Sỏi đường mật II-ĐIỀU TRỊ 1-Ổn định hoá • Chiến lược không xâm lấn “Xét nghiệm H. pylori và điều trị” cho các kết quả tương đương so với nội soi tức thời ngay từ đầu. • Điều trị theo kinh nghiệm bằng ức chế H2 hoặc PPI cho bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh bị chứng khó tiêu. • Nội soi tiêu hoá ngay cho những bệnh nhân có loét biến chứng hoặc >45 tuổi, với các triệu chứng báo động (sụt cân, tiêu phân đen, thiếu máu, nuốt nghẹn, mass bụng, vàng da, tiền sử gia đình bị ung thư dạ dày). • Bệnh nhân khó tiêu không loét (nonulcer dyspepsia) thường hưởng lợi gì từ việc điều trị tiệt trừ H. pylori. • Nội soi và nhập viện khẩn cấp cho những trường hợp nghi ngờ xuất huyết liên quan đến loét tiêu hoá 2-Biện Pháp Chung • Loại bỏ NSAIDs và stress. • Tránh hút thuốc hoặc bỏ thuốc lá. 3-Chế độ ăn kiêng Chế độ ăn bình thường, nhưng tránh các gia vị cay nóng, thức ăn chua, rượu, cà phê, thuốc lá. 4-Hoạt động Hoạt động bình thường tích cực trong các trường hợp không biến chứng III-THUỐC MEN A-Thuốc đầu tay • Thuốc ức chế acid - Thuốc chặn H2 +Ranitidine hay nizatidine 150 mg uống ngày 2 lần, hoặc 300 mg uống mỗi tối trước khi ngủ +Cimetidine 400 mg uống ngày 2 lần, hoặc 800 mg uống mỗi tối trước khi ngủ +Famotidine 150 mg uống ngày 2 lần, hoặc 300 mg uống mỗi tối trước khi ngủ. - PPI +Omeprazole 20 mg/ngày, uống; +Lansoprazole 30 mg/ngày, uống; +Rabeprazole 20 mg/ngày uống; +Esomeprazole 40 mg/ngày, uống; +Pantoprazole 40 mg/ngày, uống. PPI nên được uống trước khi ăn sáng. - Điều trị loét tá tràng trong 4 tuần và loét dạ dày trong 8 tuần. - PPI làm lành vết loét tiêu hoá nhanh hơn, và không nên dùng kết hợp với thuốc chặn H2. • Các phác đồ diệt H. pylori tối ưu - Phối hợp 3 thuốc: 2 thuốc kháng sinh cộng với một PPI trong 14 ngày +Omeprazole 20 mg uống ngày 2 lần hoặc Lansoprazole 30 mg uống ngày 2 lần + Metronidazole 500 mg uống ngày 2 lần hoặc Amoxicillin 1 g uống ngày 2 lần + Clarithromycin 500 mg uống ngày 2 lần. - Phác đồ điều trị 3 thứ thuốc thay thế: +Ranitidine bismuth citrate 400 mg uống ngày 2 lần + Clarithromycin 500 mg uống ngày 2 lần hoặc Metronidazole 500 mg uống ngày 2 lần + Tetracycline 500 mg uống ngày 2 lần hoặc Amoxicillin 1 g uống ngày 2 lần • Tỉ lệ kháng thuốc: Clarithromycin 10%, amoxicillin 1,4%, metronidazole 37% • Bước điều trị thứ 2 khi thất bại: - Điều trị 4 thứ thuốc có kèm bismuth trong 14 ngày: +Bismuth subsalicylate 525 mg uống ngày 3 lần + Metronidazole 250 mg uống ngày 3 lần + Tetracycline 500 mg uống ngày 3 lần +Thuốc chặn H2 chặn dùng trong 28 ngày hoặc PPI trong 14 ngày - Bước điều trị thứ 2 thay thế. +Levofloxacin 250 mg uống ngày 2 lần+ Amoxicillin 1000 mg uống ngày 2 lần+ PPI uống ngày 2 lần - Phác đồ điều trị cứu nguy thay thế khác: +Rifabutin 300 mg uống mỗi ngày + Amoxicillin 1000 mg uống ngày 2 lần+ PPI uống ngày 2 lần • Cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ sau 2 lần điều trị thất bại. • Các điều trị khác - Điều trị loét H. pylori âm tính +Thường do các NSAID: ngưng thuốc. +Điều trị cấp với PPI trong 4-12 tuần. B-Thuốc hàng thứ 2 • Thuốc làm lành loét thay thế - Sucralfate 1 g uống ngày 3 lần hoặc 2 g uống ngày 2 lần trong 4-8 tuần. - Thuốc kháng acid có thể được uống 1-3 giờ sau bữa ăn (4-7 lần/ngày). C-CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Suy thận +Giảm liều lượng thuốc chặn H2 xuống 50% +Tránh các thuốc kháng acid có chứa magnesium. • Một số tương tác thuốc cần lưu ý - Cimetidine ức chế các isozymes của cytochrome P-450 (tránh phối hợp với theophylline, warfarin, phenytoin, và lidocaine). - Ranitidine và famotidine ít khi kết hợp với tăng nồng độ theophylline - Omeprazole có thể kéo dài thời gian đào thải diazepam, warfarin, và phenytoin. - Sulcrafate làm giảm hấp thu tetracycline, norfloxacin, ciprofloxacin, và theophylline, khiến nồng độ thuốc thấp hơn so với mức cần thiết để điều trị. . Chẩn Đoán và Điều Trị Loét Dạ Dày Tá Tràng (Loét Tiêu Hoá) I-CHẨN ĐOÁN A-Dấu hiệu và triệu chứng • Loét dạ dày tá tràng có thể biểu. mùa xuân và mùa thu) • Loét dạ dày ở người lớn - Triệu chứng phức tạp tương tự loét tá tràng - Sụt cân • Các biến chứng của loét dạ dày tá tràng -