CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, KỶ THUẬT CƠ SỞ KINH DOANH TTBYT - Tên cơ sở: - Họ tên người phụ trách chuyên môn: - Họ tên người giúp việc: TĐCM: * Địa điểm cơ sở: - Số nhà : - Đường phố (hoặc thôn xóm): - Phường, Xã : - Huyện, Thành phố : - Điện thoại liên hệ: * Diện tích cơ sở: - Văn phòng: Diện tích : + Dài: Rộng : - Diện tích kho: - Địa điểm: * Trang thiết bị chuyên môn, thiết bị phòng cháy chữa cháy: - Tủ: cái, quầy: cái, giá: , Kệ: - Thiết bị khác: - Tài liệu về pháp luật, chuyên môn: - Thiết bị, dụng cụ phòng cháy, chữa cháy: . , ngày tháng năm 200 Chủ cơ sở . Độc lập -Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, KỶ THUẬT CƠ SỞ KINH DOANH TTBYT - Tên cơ sở: - Họ tên người phụ trách chuyên. tích cơ sở: - Văn phòng: Diện tích : + Dài: Rộng : - Diện tích kho: - Địa điểm: * Trang thiết bị chuyên môn, thiết bị phòng cháy chữa cháy: - Tủ: