Chảy máu loét dày - tá tràng I Mở đầu: Chảy máu loét Dạ dày - Tá tràng (CMDLDDTT) cấp cứu thờng gặp Nội khoa Ngoại khoa, chiếm 40-45% tổng số chảy máu đờng tiêu hoá chảy máu thể tiến triển ổ loét biến chứng nhiều loét dày tá tràng Có khoảng 20-30% ổ loét có biến chứng chảy máu gần có nhiều loại thuốc điều trị hiệu loét dày - tá tràng Đặc điểm chảy máu loét dày - tá tràng hay gặp bệnh nhân 50 tuổi, có tiền sử loét dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần, thờng xảy sau uống loại thuốc giảm viêm steroid nh aspirin, voltaren hay sau dùng cortison Chẩn đoán CMDLDDTT dựa vào lâm sµng, X-quang nhng chđ u dùa vµo néi soi ChØ có 50% trờng hợp chẩn đoán lâm sàng Chụp Xquang cấp cứu không thực mà chủ yếu nội soi cấp cứu Đây phơng tiện có hiệu cao, chẩn đoán xác tổn thơng, xác định rõ mức độ tổn thơng, đánh giá đợc tình trạng chảy máu để có định điều trị ngoại khoa hay điều trị nội khoa mà có khả cầm máu trực tiếp phơng pháp nh tiêm xơ, đốt điện, lazer Nhờ có tiến cÊp cøu håi søc cịng nh cã nhiỊu lo¹i thuốc có tác dụng điều trị tốt ổ loét dày - tá tràng nên đà làm thay đổi chiến lợc điều trị: trớc điều trị phÉu tht chiÕm tû lƯ cao chđ u lµ ®iỊu trÞ néi khoa TØ lƯ tư vong chung cđa CMDDTT kho¶ng - 10% II Gi¶i phÉu bƯnh lý 2.1 ổ loét 2.1.1 Vị trí: Loét tá tràng: chảy máu ổ loét tá tràng thờng gặp loét dày Có 1/4 trờng hợp loét tá tràng chảy máu (27.9%) ổ loét thờng mặt sau, loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào thành tá tràng thủng vào mạch máu Nếu loét mặt trớc thờng chảy máu dễ tự cầm máu Loét dày: khoảng 15 - 16% loét dày có nhiều biến chứng chảy máu Các ổ loét thờng vị trí nh: loét bờ cong nhỏ, loét mặt sau dày, loét vùng tâm vị Các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn thủng vào tổ chức xung quanh, vào mạch máu thành dày hay mạch máu nh động mạch lách, động mạch môn vị 2.1.2 Thơng tổn chảy máu Các ổ loét xơ chai, loét vừa non tiến triển cấp tính chảy máu Khi chảy máu tình trạng sau đây: - ổ loét ăn thủng vào mạch máu: thờng chảy máu dội, có phun thành tia, bệnh nhân già, không khả co mạch - Chảy máu từ mạch máu đáy ổ loét: ổ loét tiến triển, ăn dần vào mạch máu thành tá tràng hay dày Mức độ chảy máu không dội nhng ạt có nhiều mạch máu bị thủng Những trờng hợp thờng chảy máu tái phát nhiều lần - Chảy máu mép ổ loét: tổn thơng tiến triển, niêm mạc mép ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu Những trờng hợp thờng chảy máu ít, dai dẳng tự cầm - Chảy máu từ niêm mạc xung quang ổ loét: viêm cấp tính, sau uống loại thuốc kháng viêm steroid 2.2 Tổn thơng phối hợp - Loét dày kèm theo tá tràng thờng gặp bệnh nhân có tiền sử nhiều năm ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét dày chảy máu Thông thờng chảy máu ổ loét, chảy từ ổ loét - Loét hành tá tràng phát -10% bệnh nhân xơ gan tổn thơng loét tổn thơng viêm, xớc rách niêm mạc Có thể chảy máu từ ổ loét, nhng chảy máu từ vỡ búi tĩnh mạch, từ vết rách xớc niêm mạc (Mallory-Weiss) - GiÃn tĩnh mạch thực quản: hậu tăng áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu dội, nhiên có trờng hợp kèm theo loét dày - tá tràng Lâm sàng 3.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 Tiền sử Tiền sử loét dày - tá tràng: thờng có tiền sử nhiều năm, thông thờng từ 15 - 20 năm Tiền sử chảy máu: có nhiều lần chảy máu tiêu hoá đợc xác định chảy máu loét dày - tá tràng Không có tiền sử loét dày - tá tràng: Một số bệnh nhân dấu hiệu loét dày - tá tràng, (33%) Đó trờng hợp loét bờ cong nhỏ, ổ loét mặt sau, xơ chai, tiến triển âm thầm hay gặp ngời già trờng hợp loét cấp tính 3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu năng: Buồn nôn nôn máu: máu đỏ sẫm, lẫn máu cục thức ăn Có trờng hợp nôn máu tơi dội Nếu nôn máu đen sẫm hay nớc máu đen loÃng thờng ổ loét hành tá tràng Đau bụng: đau dội Đi phân đen: xuất sau nôn máu xuất Dấu hiệu toàn thân Tuỳ theo máu nhiều hay mà có biểu nh sau: Cảm giác hoa mắt, chóng mặt ngất sau nôn máu hay phân đen Da xanh tái, nhợt, và mồ hôi Huyết động thay đổi: Mạch nhanh > 90 lần/phút, huyết áp động mạch giảm, tụt dới 80 mmHg Trờng hợp chảy máu, từ từ, không thấy biểu sốc máu Dấu hiệu thực thể Không có dấu hiệu rõ rệt Có thể bệnh nhân có dấu hiệu đau tức rốn Các điểm đau dày - tá tràng đặc hiệu Có dấu hiệu âm tính khác nh: Không sờ thấy u, không thấy gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách không to, gan không to, không vàng da, vàng mắt Thăm trực tràng: có phân đen, máu tơi theo tay, u, polyp Cận lâm sàng 4.1 Nội soi Nội soi phơng tiện quan trọng chẩn đoán soi thực quản - dày - tá tràng (STQ-DD-TT) thời gian 24 - 72 đầu - Khi huyết động ổn định: mạch < 120/phút, HA > 90 mmHg, sau ăn giê - Dïng èng soi mỊm, cã kÝnh nh×n thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện Gây tê họng hầu dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt Trờng hợp chảy máu nặng cần phải gây mê đặt nội khí quản Xác định tổn thơng: Phân loại Forrest (1977) nh Hiệp hội Nội soi tiêu hoá nh sau: F1 Loét chảy máu: Mạch máu phun thành tia Máu chảy ạt F2 ổ loét đà cầm máu: Đầu mạch máu nhô lên ổ loét lòng có đoạn cục máu đông đen bám Đáy ổ loét có chấm đen máu cục bám F3 ổ loét ngng chảy máu: dày - tá tràng không máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền hang Sau xác định đợc tổn thơng, tình trạng chảy máu, tìm thơng tổn phối hợp Xử lý cầm máu tiềm xơ đốt điện Tỷ lệ xác định đợc thơng tổn khoảng 85 - 95% 4.2 Xquang Do có nhiều hạn chế, xác định đợc 60-70% tổn thơng chảy máu, nên từ năm 70 - 80 kỷ trớc không chụp cấp cứu Giá trị chẩn đoán Xquang dựa vào yếu tố sau đây: Phim chụp dày - tá tràng cũ xác định rõ thơng tổn loét Chụp dày - tá tràng cấp cứu trì hoÃn 4.3 Xét nghiệm Xét nghiệm để đánh giá mức độ máu nh: Số lợng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố, Hématocrit Ngoài trờng hợp cần thiết cần phải làm thêm số xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ prothombin, tiểu cầu 4.4 Siêu âm Trong trờng hợp CMDLDDTT kèm theo số bệnh lý khác nh xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan cần phải làm siêu âm gan mật để xác định chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Xác định trờng hợp CMDLDDTT không khó có dấu hiệu sau - Có dấu hiệu chảy máu tiêu hoá - Có tiến sử loét dày - tá tràng hay chảy máu đờng tiêu hoá nhiều lần - Có dấu hiệu âm tính bệnh lý khác nh tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sỏi mật - Nội soi xác định chảy máu từ ổ loét, tổn thơng chảy máu khác - Xquang: có phim chụp dày - tá tràng cũ với hình ảnh loét điển hình 5.2 Chẩn đoán tình trạng chảy máu Đánh giá mức độ máu dựa vào yếu tố nh sau: Dựa vào khối lợng máu: Chảy máu nhẹ: dới 500 ml Chảy máu trung bình: 500 - 1000 ml Chảy máu nặng: 1000 ml Tuy nhiên việc xác định khối lợng máu không xác, mà tơng đối Dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm - Chảy máu nhẹ: Tình trạng toàn thân cha thay đổi Không có dấu hiệu máu rõ rệt Huyết ®éng cã thay ®ỉi Ýt, m¹ch < 90/phót, HA > 100 mHg, không tình trạng chảy máu, xét nghiệm: hång cÇu triƯu - 3,5 triƯu, hematocrit 30 - 35%, hemoglobin > 10 g/100 ml, không cần phải hồi sức, truyền máu - Chảy máu trung bình: Có dấu hiệu ban đầu sốc máu, mạch 100 - 120/phút, huyết áp 80 - 100 mmHg, hồng cầu 2,5 - triÖu, Hematocrit 30 35%, Hemoglobin -10 g/100 ml Có thể cần hồi sức, truyền máu - Chảy máu nặng: Sốc máu rõ rệt, tình trạng toàn thân thay đổi, da xanh, niêm mạc nhợt, vật v·, v· må héi, m¹ch > 120/phót, HA < 80mmg, xÐt nghiƯm: HC < 2,5 triƯu, HÐmatecrite < 8g/100ml CÇn håi søc trun tõ 1000 - 1500 ml m¸u 5.3 Chẩn đoán tổn thơng Dựa vào nội soi để xác định tình trạng ổ loét: - Loét mÃn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu rộng, gây biến dạng chít hẹp, khoảng 50% ổ loét chảy máu loét mÃn tính - Loét tiến triển: có khoảng 20% chảy máu biểu ổ loét, loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào mạch máu vào thành dày - Loét cấp tính: xuất sau chấn thơng tinh thần (Stress ulcer), sau bỏng nặng (Curling' s ulcer), sau phÉu tht, nhiƠm trïng, suy thËn lµ ổ loét nông, bờ tròn thờng chảy máu 5.4 Chẩn đoán phân biệt 5.3.1 Các bệnh chảy máu tiêu hoá * Viêm dày: Có loại viêm dày: - Viêm (Erosion Gastritis) vết loét nông, kích thớc to nhỏ khác nhau, đờng kính thông thờng dới mm - Viêm loại thuốc kháng viêm Steroid nh Aspirin, Voltaren, Profenid hc corticoid (corsion gastritis) - Viêm dày chảy máu (hemorragic gastritis), có loại tổn thơng đặc biệt viêm toàn dày chảy máu (exulcération simplex de Dieulafoi) Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản - dày - tá tràng * Vỡ búi tĩnh mạch thực quản dày: Khoảng 10 - 15% chảy máu vỡ búi tĩnh mạch thực quản: nôn máu dội máu đỏ tơi, ỉa phân đen nhiều lần, tình trạng toàn thân có biểu sốc máu nặng Các triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nh cổ chớng tuần hoàn bàng hệ, lách to cần phải nội soi thực quản, dày, tá tràng để xác định tổn thơng Ngoài cần phải soi kiểm tra từ dày đến tá tràng để tìm thơng tổn phối hợp nh : lt, vÕt xíc (Mallory - Weisss) polyp * Ch¶y máu ung th dày: Thờng chảy máu ít, chủ yếu phân đen kéo dài Tình trạng toàn thân gầy yếu, thiếu máu, u to vùng rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau Nội soi xác định dễ dàng tổn thơng * Các thơng tổn gặp: - Viêm thực quản: trờng hợp viêm xớc vùng 1/3 dới tâm vị Hay gặp ngời trẻ, sau ng nhiỊu rỵu Thêng cã tÝnh chÊt cÊp tÝnh Nôn máu đỏ dội nhng không kéo dài Nội soi cấp cứu thấy vùng thực quản đỏ rực, có vết nông rớm máu - Mallory - Weiss: tổn thơng chảy máu vết rách niêm mạc tâm phình vị Thờng nôn nhiều gặp bệnh nhân có hội chứng trào ngợc Thơng tổn vết xớc dài - cm, chạy dọc - Thoái vị hoành: gặp, xác định nội soi Tổn thơng vết trợt nông, rải rác vùng tâm vị - Các loại u lành: U thần kinh (Schwannome) u trơn (Léiomyome) Là khối u thờng nằm tâm phình vị, kích thớc u to, lồi vào lòng dày, có ổ loét hoại tử chảy máu * Chảy máu đờng mật: chiếm tỉ lệ khoảng - 3% chảy máu đờng tiêu hoá Bệnh cảnh lâm sàng tình trạng nhiễm trùng đờng mật, sỏi mật, abcès đờng mật Siêu âm gan, mật để xác định sỏi, giun chui ống mật Nếu tổn thơng không rõ ràng nên nội soi thực quản dày - tá tràng để loại trừ tổn thơng khác 5.3.2 Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá Là bệnh mÃn tính nh: - Nhiễm trïng hut - BƯnh cao hut ¸p - C¸c bƯnh máu: Hemophilie, Hemogénie biểu chảy máu đờng tiêu hoá diễn biến Chảy máu loét dày - tá tràng diễn biến nh: 6.1 Ngừng chảy máu Chỉ kéo dài thời gian - ngày, mức độ chảy máu giảm dần., không nôn máu phân đen Toàn thân hồi phục, huyết động ổn định 6.2 Chảy máu nặng Mức độ chảy máu ngày tăng Nôn máu phân đen nhiều lần, khối lợng lớn Tình trạng huyết động không ổn định, dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm thiếu máu rõ, không đợc hồi sức dẫn đến sốc không hồi phục 6.3 Chảy máu tái diễn Chảy máu kéo dài - ngày ngừng chảy Bệnh nhân tiếp tục chảy máu lại ngày sau Mức độ chảy máu chảy máu dai dẳng, kéo dài 6.4 Chảy máu kèm theo biến chứng thủng hẹp môn vị: Tình trạng bệnh nhân nặng: dấu hiệu máu, nớc điện giải, kèm theo dấu hiệu thủng dày hay hẹp môn vị Những trờng hợp cần phải có định điều trị phẫu thuật kịp thời 7 điều trị 7.1 Nguyên tắc chung: - Các thủ thuật cần làm: - Đặt ống thông dày - Đặt catheter tĩnh mạch để truyền dịch truyền máu Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ơng - Đặt ống thông đái để theo dõi lợng nớc tiểu trờng hợp sốc máu nặng, cần phải hồi sức tích cực - Hồi sức: - Khôi phục lại khối lợng tuần hoàn: truyền máu dịch thay - Theo dõi thêm huyết áp tĩnh mạch trung ơng, lợng nớc tiểu, dịch dày Thở oxy Các loại thuốc cầm máu: Transamin, Hémocaprol Các loại thuốc điều trị loét: Cimetidin, Omeprazol, Azantac 7.2 Phơng pháp điều trị 7.2.1 Nội soi Bằng nội soi xác định thơng tổn chảy máu cầm máu cho trờng hợp sau: ổ loét chảy máu (F1) ổ loét cầm máu nhng cục máu bám có khả bong tiếp tục chảy máu Bệnh nhân già yếu, có bệnh lý khác kèm theo, bệnh nhân có thai Kỹ thuật: tiêm xơ Polydocanol - 3% adrenalin 1/10.000, cån tut ®èi xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu - Đốt điện, laser 7.2.2 Điều trị nội khoa Chỉ định: Tất trờng hợp chảy máu loét cha có biến chứng - Chảy máu lần đầu, chảy máu nhẹ trung bình - Tổn thơng xác định nội soi ổ loét non, vừa, cha gây hẹp cha có dấu hiệu thoái hoá ác tính - Có bệnh lý khác phụ nữ có thai - Cách thức tiến hành: - Rửa dày với nớc lạnh - Truyền dịch - Truyền thuốc tĩnh mạch: Cimetidin 400 - 800 mmg, Ranitidin 150 mg, Omeprazon 20 - 40 mg/ngµy - Thuèc uèng: Maalox socralfate, gastropulzit - Thuèc chèng co th¾t: Atropin, Baralgine KÕt 80% trờng hợp ngừng chảy máu tiếp tục điều trị nội khoa 7.2.3 Điều trị ngoại khoa * Chỉ định:- Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác định tổn thơng tiếp tục chảy máu (F1) loét xơ chai - Chảy máu bệnh nhân có biến chứng nh hẹp môn vị, thủng hay ổ loét xác định có khả thoái hoá ác tính - Tuổi > 50 có tiền sử loét dày nhiều năm, đà điều trị nội khoa nhng không khỏi điều kiện để điều trị nội khoa Phẫu thuật: cần thực theo nguyên tắc sau: * Thăm dò đánh giá tổn thơng: Nếu không thấy đợc ổ loét, cần phải mở dày để quan sát xác định Đờng mở từ hang vị kéo dọc qua môn vị xuống đến D1 Nếu không xác định đợc tổn thơng chảy máu dày - tá tràng cần thăm dò thơng tổn khác nh xơ gan, chảy máu đờng mật Cần xác định mục đích phẫu thuật cấp cứu làm cầm máu nhanh, triệt để * Các phơng pháp phẫu thuật: tuỳ theo vị trí ổ loét mà định phơng pháp phẫu thuật khác Phẫu thuật điều trị CMDLDDTT nhằm loại bỏ tổn thơng chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lý loét 7.2.3.1 Cắt dày - Cắt 2/3 dày - Cắt toàn dày: định ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thơng ung th loét lành tính chảy máu, thực - Khâu cầm máu ổ loét: trờng hợp chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn, khâu cầm máu Khi ổ loét sâu chảy máu (ổ loét nằm DI, DII ), cắt dày đợc, nên khâu cầm máu ổ loét chuyển tuyến tiếp tục điều trị Khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị hay loại bỏ ổ loét khỏi đờng tiêu hoá thủ thuật thực đợc cấp cứu 7.2.3.2 Cắt dây thần kinh X: - Các kiểu kỹ thuật: Cắt dây thần kinh X toàn Cắt dây X chọn lọc Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc) * Cắt đay thần kinh X toàn + nối vị tràng * Cắt dây X + tạo hình môn vị: * Khâu cầm máu ổ loét + cắt thần kinh X * Khâu bỏ ổ loét + cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng * Cắt thần kinh X kèm theo cắt hang vị (Weinberrg) TàI LIệU tham khảo Grimaldi Ch, Delmont J.D Les hemooagiees digestives Encyc Med Chir 9006 A 10 - 1986 Henry D.A, Johnston A, Dobson A, Duggan J Fatal peptic ulcer complocation and the use of non-steroidel anti inflammotory drug, aspirin, and corticosteroid Br Med-J-1987.259-122701987 Liguory C, sanhel J Endoscopie digestive pratique Ringleton S K Recognition and management of upper gastrointestinal hemorrage Arn J Med 1987 83 88 Villet R, Valeur D, Hautefeuillt Intervention chirurgicale surl estomac Gastro Enteologie Flammarion Tome 1.1986 Thủng ổ loét dày - tá tràng Thủng biến chứng thờng gặp ổ loét dày - tá tràng chiếm tỉ lệ 15 - 22% Những năm gần đây, ngờ hiểu biÕt s©u vỊ bƯnh sinh cđa ỉ lt víi vai trò Helicobacter Pylori, khả chẩn đoán sớm, có nhiều loại thuốc điều trị tốt nên gặp Chẩn đoán thờng dễ đa số trờng hợp triệu chứng điển hình, rõ rệt Điều trị phẫu thuật kết tốt nhờ định hợp lý phơng pháp phẫu thuật nh khâu lỗ thủng, cắt đoạn dày, cắt thần kinh X Đặc điểm dịch tễ học Giới: nam nhiều nữ, thống kê có khác nhng đa số thấy tỉ lệ khoảng 90% cho nam giới 10% cho nữ giới Tuổi: thờng từ 35 đến 65 nhiều loại tuổi từ 30 - 40 với tỉ lệ khoảng 40% Nhng có thủng dày bệnh nhân 80 - 85 tuổi Loét gặp trẻ em nên không thấy thủng Điều kiện thuận lợi Thời tiết: mùa rét thờng gặp nhiều thời tiết thay đổi Gặp nhiều vào tháng 1,2,3,4 vào tháng 5,6,7,8,9 Bữa ăn: thủng xảy lúc nào, thủng gần bữa ăn ổ bụng bẩn chóng đa đến tình trạng viêm màng bụng Chấn thơng tinh thần: thủng bị chấn thơng tinh thần mạnh nh phẫu thuật, bỏng hay đau khớp kéo dàiphải dùng loại giảm viêm không steroid, cortison Gi¶i phÉu bƯnh lý 1.1 ỉ lt thủng Vị trí ổ loét thủng thờng tá tràng, điều phù hợp loét tá tràng chiếm đa số (ổ loét mặt trớc tá tràng hay bờ cong nhỏ) Không nên quên ổ loét mặt sau thủng, phải mở mạc nối dày - đại tràng vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng Thờng có ổ loét thủng, có hai hay nhiều Lỗ thủng có đợc phần giả mạc bít lại, phải lau lấy nhìn rõ Bờ lỗ thủng thờng chắc, xơ cứng 1.2 Tình trạng ổ bụng: khác tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhoe hay to tuỳ theo vị trí lỗ thủng Dịch ổ bụng thủng sạch, ch nhiễm trùng đục, xạm xám hay vàng nhạt có lẫn dịch mật tá tràng Không có mùi hay chua chua Thờng loÃng nhng có lầy nhầy, sanh sánh Thờng có lẫn thức ăn nát vụn hay nguyên mảnh bệnh nhân hẹp môn vị bị thủng, thấy ổ bụng nhiều dịch nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thứ cặn bữa cơm trớc hay có ngày hôm trớc cha đợc tiêu hoá Lúc đầu, dịch tầng mạc treo đại tràng ngang theo rÃnh thành đại tràng ngang bên phải xuống chậu hông, khu trú để tạo thành ổ mủ không đợc xử trí Đối với ổ loét mặt sau dày trớc tiên dịch chảy dần vào hậu cung mạc nối, khu trú qua khe Winslow để chảy dần vào bụng thủng dịch vô trùng có độ toan nh dịch vị nhng chØ sau mét thêi gian ng¾n chõng 18 - 24 dịch đà nhiễm trùng thành mủ Nếu bệnh nhân đến muộn, bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào tạng, quai ruột, nhiều chung quanh lỗ thủng Lâm sàng 2.1 Triệu chứng toàn thân Đến sớm: Tình trạng toàn thân cha thay đổi, nét mặy nhăn nhó, hai tay ôm bụng Mạch huyết áp ổn định Khoảng 80% bệnh nhân xuất tình trạng sốc đau: Mặt mày xanh xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hÃi, toát mồ hôi Mũi đầu chi lạnh Thân nhiƯt h¹ thÊp díi 30oC, m¹ch nhá, nhanh cã không đếm đợc Sốc thoáng qua vài ba phút đến Đến muộn: Tình trạng nhiễm trùng xuất Bụng trớng, đau nặng biểu viêm phúc mạc 2.2 Triệu chứng - Đau bụng dội đột ngột: Bệnh nhân khoẻ mạnh, làm việc sinh hoạt bình thờng nhiên đau dội vùng rốn, đau nh dao đâm Đau triệu chứng có giá trị - Nôn: Có thể buồn nôn Nôn dịch nâu đen hẹp môn vị Hiếm có nôn máu nhng có trờng hợp nặng, tiên lợng xấu, cần phải xử trí kịp thời, phải hồi sức thật tốt - Bí trung đại tiện: 2.3 Triệu chứng thực thể - Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở bệnh nhân hoàn toàn thở lồng ngực Có bụng trớng - Nắn: có cảm giác nh sờ vào mảnh gỗ, co cứng liên tục Lúc bắt đầu toàn thể bụng đà co cứng, nhng cã thĨ chØ míi ë vïng trªn rèn, hai hè chậu tơng đối mềm Co cứng thành bụng triệu chứng có có giá trị bậc chẩn đoán - Gõ: gõ vùng gan thấy tiếng đục bình thờng Trong trờng hợp dày chứa nhiều nớc qua lỗ thủng to chảy xuống thấp, gõ thấy đục mạng sờn hố chậu - Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau chói ấn tay vào - Tiền sử loét dày Cận lâm sàng 3.1 Xquang 3.1.1 Soi ảnh Xquang Cơ hoành di động kém, hình liềm bên phải hoành 3.1.2 Chụp Xquang Chụp bụng không chuẩn bị với t đứng, lấy phần ngực thấy có liềm bên phải, có hai bên, thấy riêng bên trái 3.2 Siêu âm Đối với trờng hợp cha xác định đợc chẩn đoán, siêu âm cho biết có dịch dới gan, khoang Morison, rÃnh phải đại tràng dịch đọng hố chậu phải siêu âm laọi trừ bệnh lý dễ nhầm với thủng DD-TT nh viêm tuỵ cấp, giun chui ống mật, viêm túi mật 4 Diễn biến 4.1 Viêm phúc mạc toàn thể Mặt hốc hác, mắt lõm, môi khô, lỡi bẩn, nhiệt độ 39 - 40oC dới 37oC bệnh nhân đà kiệt sức Mạch nhanh nhỏ, khó đếm, huyết áp thấp có không đo đợc Thăm khám thấy bụng chớng căng, ấn chỗ đau Có cảm ứng phúc mạc rõ rệt Bí trung tiên, đại tiện, nôn Bệnh cảnh lâm sàng nh tắc ruột cộng thêm triệu chứng viêm màng bụng 4.2 Viêm phúc mạc khu trú Hiếm gặp hơn, bệnh nhân đến bệnh viện ngày thứ 4, thứ 5, sau đau dội đột ngột Các triệu chứng toàn thân, nh thực thể, giảm dần Bệnh nhân ngủ đợc, bớt sốt, đỡ đau có trung tiện Bụng mềm nhng đau phản ứng dới bờ sờn, hai hố chậu Sau bệnh nhân tiếp tục đau sốt cao 38oC - 39oC, mạch nhanh 110 - 120, mặt hốc hác lỡi bẩn, ngủ kéo dài 4.3 áp xe ổ áp xe thờng thành hình hay hai tuần sau thủng áp xe dới hoành: thấy bờ sờn dô lên, phù nề, tĩnh mạch rõ, có cảm giác khối sâu, đau giới hạn rộng Triệu chứng toàn thân nặng: sốt, gày, gày mòn, suy nhợc, áp xe vỡ qua hoành vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đờng máu gây ¸p xe gan, l¸ch, khíp, tÜnh m¹ch v.v Nhng thêng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Thể lâm sàng 5.1 Thể thủng bít Bệnh nhân đau đột ngột dội nh thể điển hình nhng tình trạng toàn thân trở lại bình thơng hết sốt, đỡ đau, cảm thấy dễ chịu, có cảm giác nằng nặng, tng tức sờ nắn có phản ứng nhẹ Nếu Xquang thấy có liềm chẩn đoán chắn, nhng cần phải theo dõi thật chu đáo Khi đà chẩn đoán đợc thủng dày đợc bít cần xử trí cấp cứu nh trờng hợp khác, không tiến triển thành viêm màng bụng 5.2 Thủng ổ loét mặt sau Dịch vị chảy mặt sau dày vào hậu cung mạc nối, sớm Chẩn đoán khó triệu chứng sau đây: đau co cứng giới hạn vùng rốn, có bụng trái chớng nhiều Nếu có tràn khí dới da nên nghĩ tìm ổ loét thủng đoạn tá tràng nằm sau màng bụng4 Những ổ loét thủng mặt sau chẩn đoán lâm sàng khó phẫu thuật tìm kiếm khó khăn thấy có viêm màng bụng mà tìm không thấy nguyên nhaan, phải mở mạc nối vị đại tràng vào mặt sau dày để tìm lỗ thủng 5.3 Một số thể bệnh khác - Thủng dấu hiệu ổ loét - Thể bán cấp tính: triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp - Thể tối cấp tính: bệnh nhân chết vòng 6-12 giê sau thđng - ThĨ gièng nh ®au ngực: bệnh nhân vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, đau vai, ổ loét cao Thể giống nh viêm ruột thừa: lỗ thủng nhỏ ổ loét tá tràng Dịc tiêu hoá chảy đọng lại hố chậu phải - Thủng kèm theo chảy máu: triệu chứng thủng ổ loét kèm theo nôn máu hay ỉa phân đen Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán thủng ổ loét dày - tá tràng thờng dễ triệu chứng thờng rõ: - Bệnh nhân nam giíi, ti trung niªn Cã tiỊn sư lt DD - TT - Đau đột ngột, đau dội, đau nh xé ruột, nh dao đâm - Bụng co cứng toàn bộ, nh gỗ - Nếu Xquang lại có liềm chẩn đoán đà chắn 6.2 Chẩn đoán phân biệt 6.2.1 Viêm phúc mạc viêm ruột thừa Cơn đau viêm ruột thừa thờng bắt đầu âm ỉ tăng lên Vị trí đau thờng hố chậu phải Nếu đến muộn, đau toàn bụng nhng đau hố chậu phải nhiều Có trờng hợp thủng ổ loét HTT dịch từ tầng ổ bụng theo rÃnh thành đại tràng chảy xuống khu trú hố chậu phải, lúc thấy hố chậu phải đau hơn, nhng hỏi lại thấy bắt đầu đau vùng rốn Bệnh nhân sốt 38oC - 38o5C Nếu thủng dày đến sớm, cha có tợng nhiễm trùng màng bụng, mạch nhiệt độ bình thờng Dù viêm ruột thừa thủng dày có định mổ cấp cứu, nhng đờng rạch có khác Trong trờng hợp tổn thơng ruột thừa không cắt nghĩa đợc tợng viêm màng bụng, màng bụng mủ thối, ruột thừa không thủng viêm tấy mặt ngoài, thấy mẩu thức ăn lẫn nớc xam xám , hăng hăng sau cắt ruột thừa phải mở đờng rốn tìm lỗ thủng dày 6.2.2 Viêm phúc mạc mật Bệnh nhân đau dội, đau liên tục nửa bụng bên phải Tiền sử đà có nhiều lần đau kèm theo sốt vàng da, vàng mắt, có vàng đậm Thử máu thấy bilirubin cao Nếu sỏi ống mật chủ bệnh nhân đau, đau lăn lộn nhng bơng mỊm, chØ cã ph¶n øng ë vïng díi sờn phải, có sờ thấy túi mật to Cần phải siêu âm để xác định sỏi, tình trạng đờng mật nhu mô gan 6.2.3 Viêm tuỵ cấp Đau dội, bệnh nhân kêu la, vật vÃ, lăn lộn, không nằm im nh thủng dày Đặc biệt tình trạng toàn thân nặng, có tình trạng sốc rõ rệt Khám bụng có co cứng nhng không rõ rệt nh thủng dày Đặc biệt ấn điểm sờn thắt lng bên trái đau Xét nghiệm cấp cứu thấy Amylaza máu nớc tiểu cao Siêu âm thấy dịch ổ bụng, xác định đợc chớng siêu âm chẩn đoán nguyên nhaan nh sái mËt, giun chui èng mËt NÕu cÇn thiết để xác định kỹ nên chụp CT scanner thấy rõ tổn thơng tuỵ 6.2.4 Thủng nội tạng khác Nh thủng ruột non thơng hàn, thủng túi Meckel, thủng ung th dày Thủng dày ung th có đầy đủ triệu chứng, mức độ triệu chứng giống nh thđng lt nhng thêng x¶y ë ngêi đứng tuổi tiền sử dày 6.2.5 Các bệnh lý khác - Tắc ruột: dễ nhầm, thủng dày đến muộn đà có tợng viêm màng bụng gây liệt ruột, với xoắn ruột, huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong, đau loét dày - áp xe gan vỡ: biểu viêm phúc mạc bệnh nhân đau sốt, vàng da, siêu âm có dịch ổ bụng ổ áp xe gan Nếu bệnh nhân nữ cần chẩn đoán phân biệt với: - Chửa vì: ë mét ngêi ®ang ®é sinh në, cã thai vài ba tháng, đến bệnh viện với tình trạng chảy máu trọng nặng, sờ bụng có cảm ứng phúc mạc, co cứng Thăm âm đạo có máu theo tay, tói cïng Douglas phång, rÊt ®au - U nang buồng trứng xoắn Điều trị Những bệnh nhân đợc xử trí vòng đầu kết tốt, tỷ lệ tử vong thấp Nếu 48 đà có nhiễm trùng màng bụng tû lƯ tư vong rÊt cao BƯnh nh©n sÏ chÕt tình trạng nhiễm độc, viêm thận cấp gây urê hut cao 7.1 PhÉu tht 7.1.1 Chn bÞ tríc mỉ Đặt ống hút dày, kháng sinh truyền tĩnh mạch nớc, điện giải 7.1.2 Phơng pháp phẫu thuật Mổ mở theo kinh điển đợc sử dụng thờng xuyên sở phẫu thuật Phẫu thuật nội soi có u điểm, nhiên cần đợc trang bị phơng tiện, máy móc kỹ thuật cho phẫu thuật viên 7.2 Các phơng pháp phẫu thuật - Khâu lỗ thủng: lỗ thủng nhỏ cần khâu chữ X khâu gấp theo trục dày mũi đắp thêm mạc nối lớn lên Nếu ổ loét vùng môn vị đà làm hẹp môn vị hay khâu mà làm hẹp môn vị bắt buộc phải làm thêm phẫu thuật nối dày hỗng tràng hay tạo hình môn vị Phơng phaqps khâu có u điểm đơn giản, dễ làm, cần thời gian nguy hiểm Sau khâu thủng, bệnh nhân đợc điều trị theo phác đồ với công thức: Kháng sinh diệt Helicobacter Pylori + Omeprasol 20mg + thuốc bọc niêm mạc - Cắt đoạn dày cấp cứu: nên cắt đoạn trờng hợp: ổ loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục ổ loét thủng lần thứ hai đà có nhiều lần chảy máu có hẹp môn vị Bệnh nhân đến sớm trớc 12 giờ, cha có viêm màng bụng Tình trạng sức khởe tốt - Khâu lỗ thủng cắt dây X Cắt dây X đợc áp dụng để điều trị ổ loét tá tràng, định trờng hợp sau: Những ổ loét tá tràng Khi ổ bụng tơng đối sạch, cha có viêm màng bụng rõ PhÉu tht dÉn lu phèi hỵp - PhÉu tht Newmann: Lỗ thủng to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục chỉ, viêm phúc mạc tình trạng bệnh nhaan yếu, không cho phép cắt đoạn dày mổ đặt qua lỗ thđng mét èng cao su to qn quanh m¹c nèi xung quanh dính vào thành bụng Phơng pháp vạn bất đắc dĩ 7.3 Phơng pháp hút liên tục Phơng pháp Taylor đợc sử dụng nh sau: Điều kiện: - Chẩn đáon xác 100% - Bệnh nhân đến sớm - Thủng xa bữa ăn, ổ bụng nớc - Theo dõi phẫu thuật chu đáo Cách thức tiến hành: Phải tiến hành sở ngoại khoa: - Cho thuốc giảm đau (Mocphin, Dolacgan ) hồi sức cách nhỏ giọt liên tục laọi dung dịch điện giải - Đặt ống thông dày to để lấy mảnh thức ăn to Sau đặt qua mũi ống hút nhỏ để hút liên tục Lúc ®Çu cø 15 phót, vỊ sau 30 mét lÇn Nếu có kết quả, sau vài bệnh nhân đỡ đau, tợng co cứng thành bụng giảm, bụng, nớc dày bớt Tiếp tục hút nhu động ruột trở lại, thờng - ngày sau Theo dõi tuần đến 10 ngày Nếu sau vài triệu chứng không đỡ tăng lên phải mổ Phơng pháp hút liên tục dùng để chuẩn bị mổ giải pháp tình lúc chờ đợi phẫu thuật hay chuyển viện Tài liệu tham khảo Asley SW; Evoy D; Daly JM (1999) Stomach Principles ß surgery Seventh edition Mc Graw Hill; 1181 - 1215 Debas HT; Mulvihill SJ (1997) Complication of peptic ulcer Maingot's abdominal operations Tenth edition; 981 - 997  ... sử chảy máu: có nhiều lần chảy máu tiêu hoá đợc xác định chảy máu loét dày - tá tràng Không có tiền sử loét dày - tá tràng: Một số bệnh nhân dấu hiệu loét dày - tá tràng, (33%) Đó trờng hợp loét. .. theo tá tràng thờng gặp bệnh nhân có tiền sử nhiều năm ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét dày chảy máu Thông thờng chảy máu ổ loét, chảy từ ổ loét. .. ạt F2 ổ loét đà cầm máu: Đầu mạch máu nhô lên ổ loét lòng có đoạn cục máu đông đen bám Đáy ổ loét có chấm đen máu cục bám F3 ổ loét ngng chảy máu: dày - tá tràng không máu, ổ loét nhìn thấy rõ,