Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU U THẦN KINH VÙNG CỔ MẶT Lâm Huyền Trân*, Lê Hành ** TÓM TẮT Các khối u thần kinh vùng đầu cổ không phải là hiếm gặp. Chúng thường xuất phát từ hệ thần kinh thực vật hoặc từ vỏ bao của hệ thần kinh ngoại biên. Hai loại thường gặp nhất là u sợi thần kinh (neurofibroma) và u bao dây thần kinh (schwannoma, neurilemmoma). Kích thước thay đổi từ vài milimét đến vài chục cm. U tiến triển chậm. Tổn thương ở cổ thường xuất phát từ dây thần kinh thiệt hầu (IX), hạ thiệt (XII), thần kinh phụ (XI) và thần kinh lang thang(X). Tổn thương ở đầu mặt thường xuất phát từ thần kinh tam thoa (V), thần kinh mặt (VII) hay thần kinh VIII. Chúng thường là những khối u đơn độc di động trong u bao dây thần kinh hoặc nhiều khối u trong u sợi thần kinh. Khởi phát từ lúc mới sinh, u có thể rất lớn và mọc ở nhiều nơi gây ra những tổn thương trầm trọng về chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong cách phân loại u thần kinh. Chẩn đoán xác đònh dựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng, hình ảnh học và tế bào học cần thiết của từng loại u. Các u thần kinh ác tính như sacome bao dây thần kinh, u nguyên bào thần kinh giao cảm, u nguyên bào thần kinh khứu giác thì hiếm và có dự hậu xấu. Trong bài, chúng tôi nêu những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trò đồng thời trình bày một số bệnh cảnh đặc biệt của bệnh lý này. SUMMARY HEAD AND NECK NEUROGENIC TUMORS Lam Huyen Tran, Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 110 - 115 Neurogenic tumors occur relatively often in the head and neck area. They arise either from the autonomic nervous system or from the sheaths of the peripheral nerves. The most frequent types are neurofibroma and schwannoma(neurilemmoma). Their size varies from several milimeters to 20 – 30 centimeters. They grow slowly. The lesions in the neck arise from the glossopharyngeal, hypoglossal, accessory and vagus nerves. The lesions in the head arise from trigeminal, VII th and VIIIth nerves. They may solitary and mobile in schwannoma and diffuse in neurofibroma. Arise congenitally, the tumors of large size and multiple localisations cause serious functional and cosmetic damages to the patient. There is new and accurate classification for the tumor. The diagnosis based on findings of specific signs and symptoms, modern imaging and histology. Malignant neurogenic tumors such as neurilemmosarcomma, neuroesthesioma and sympathicoblastoma are quite rare. In this article, the authors present their experiences in diagnosis and treatment of theses tumors and some particular cases reports. TỔNG QUAN Bệnh u sợi thần kinh: neurofibroma Neurofibromatosis (NF) là gì ? * NF là 1 rối loạn gen của hệ thống thần kinh tạo ra các bướu trên các sợi thần kinh ở bất cứ nơi nào của cơ thể và xảy ra vào bất cứ lúc nào. Tiến trình rối loạn này ảnh hưởng lên tất cả các chủng loài, tất cả các nhóm sắc tộc và xảy ra ở cả 2 giới như nhau. Bướu sợi thần kinh là 1 trong những rối loạn di * Bộ môn Tai Mũi Họng – Đại học Y Dược TP. Hồ Chi Minh ** Khoa Tai Mũi Họng – BV. Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 110 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 truyền phổ biến nhất ở Hoa Kỳ (tần suất 1/3000-4000 lần sinh). Hiện nay, NF không có điều trò nào khác hơn là phẫu thuật lấy đi bướu, đôi khi bướu có thể phát triển trở lại. NF là tình trạng di truyền nhiễm sắc thể trội có nghóa là bạn không thể lây nhiễm nó do tiếp xúc từ người khác. Chỉ có 50% số người bò NF có tiền sử gia đình NF từ cha hoặc mẹ. Số cá thể NF còn lại là do đột biến cá thể mới xuất hiện. Nếu 1 cá thể không bò NF họ không thể truyền bệnh cho con trai hoặc con gái của họ. Nếu cha hoặc mẹ bò NF khả năng truyền bệnh cho con là 50%, 50% số con còn lại không bệnh. Phân loại NF Có 2 kiểu di truyền khác nhau của bướu sợi thần kinh là NF1 và NF2. Ảnh hưởng của bướu sợi thần kinh không thể đoán trước được và có biểu hiện đa dạng và nhiều mức độ trầm trọng khác nhau đi từ nhẹ tới nặng, từ không thể phát hiện, đến gây biến dạng nhẹ hoặc gây tàn phế nặng. NF1 Còn gọi là neurofibromatosis ngoại biên,= bệnh Von Recklinghauson hầu như luôn luôn xuất hiện vào thời kỳ niên thiếu.hơn 1 nửa số trẻ em bò bệnh có các triệu chứng của NF1 lúc 2 tuổi. Bướu sợi thần kinh type 1 là rối loạn di truyền nhiễm sắc thể trội tạo ra các bướu phát triển trên các sợi thần kinh ở khắp nơi trên cơ thể vào bất cứ lúc nào. Đây là rối loạn di truyền phổ biến nhất, ảnh hưởng lên hàng trăm ngàn người Mỹ. Phần lớn các trường hợp NF1 là nhẹ và người bệnh có thể sống 1 cuộc sống bình thường. Gène NF1 nằm ở nhiễm sắc thể thứ 17. gène này mã hoá cho 1 loại protein gọi là neurofibromine chức năng điều hoà sự phân chia tế bào thần kinh. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Dấu hiệu phổ biến sớm của NF1 là: Có hơn 6 đốm nâu trên da gọi là đốm café sữa (tâche café au lait, coffee with milk spot). Các đốm này có thể có ngay khi sinh, tăng số lượng và kích thước theo tuổi. Chúng cũng có thể đậm màu hơn. Hoặc xuất hiện dưới dạng tàn nhang ở những chỗ da gặp nhau: như nách, háng, dưới vú. Các khối u cục lành tính, ở dưới da hoặc sâu hơn có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào nhưng chủ yếu là thanh niên mới lớn. Các u cục này phát triển trên dây thần kinh và tạo thành các u sợi thần kinh. Người bệnh NF có thể có số lượng u sợi thần kinh từ không có cái nào đến hàng trăm cái. 1 người cũng có thể có u sợi thần kinh đơn độc nhưng không mắc bệnh NF. Các khối u này có kích thước đa dạng, có thể đau hoặc không đau. Các khối u sợi thần kinh này có thể gia tăng kích thước khi dậy thì hoặc thai kỳ. Bướu này có thể ảnh hưởng: VÙNG ĐẦU MẶT CỔ: Mắt: Lồi mắt. Giảm thò lực, mù do u phát triển trên thần kinh thò giác. Nốt Lisch (khối u nhỏ)màu vàng nâu hoặc nâu thường xuất hiện trên mống mắt nhưng không gây rối loạn. Chúng thường được phát hiện khoảng 6 đến 10 tuổi và là triệu chứng giúp cho thầy thuốc chẩn đoán bệnh. Đầu Động kinh ; Nhức đầu ; U não; Thiểu năng tuần hoàn não; Mất khả năng học tập; Chậm phát triển tâm thần; Cực đại đầu chi (đầu to quá khổ). TIM MẠCH: Cao huyết áp CỘT SỐNG: Vẹo cột sống thường xuất hiện sớm. TIÊU HOÁ: Đau bụng, nôn mửa Táo bón mạn hoặc tiêu chảy SINH DỤC: Dậy thì sớm hoặc chậm dậy thì CƠ XƯƠNG KHỚP Khớp giả, biến dạng đầu chi, chân vòng kiềng. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 111 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC - Chậm biết đi chậm biết nói. - Vóc lùn, học kém. - Tăng số lượng và kích thước các bướu trong thai kỳ - Ngứa dữ dội. - Trì trệ tâm sinh lý. - Ung thư (nguy cơ này rất hiếm). NF2 NF2 là bướu sợi thần kinh trung ương, bướu sợi thần kinh thính giác 2 bên.=schwannome thần kinh tiền đình. NF2 ít phổ biến hơn NF1, tần suất 1/40.000 lần sinh. Bệnh này thường không xuất hiện cho đến khi dậy thì. NF2 tạo ra các bướu phát triển trên cả 2 sợi thần kinh ở tai (u bao schwan thần kinh tiền đình 2 bên hay còn gọi là u sợi thần kinh thính giác) đưa tới nghe kém. Mỗi người NF2 phát triển u dây tám 2 bên và mỗi người u dây tám 2 bên có NF2 Gen của NF2 nằm ở nhiễmsắc thể thứ 22 mã hoá cho 1 loại protein là schwannomine hay marline đóng vai trò trong việc điều hoà sự phân chia tế bào. Ngày nay, sinh học phân tử kết hợp với những thành tựu phẫu thuật đã đạt được sự tiến bộ có ý nghóa trong chẩn đoán và điều trò u bao schwann dây thần kinh tiền đình TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1/ đốm nâu ở da. 2/ khối u dưới da. 3/ triệu chứng tiền đình ốc tai: Ù tai; Nghe kém do u chèn ép thần kinh thính giác; Chóng mặt, rối loạn thăng bằng. Chẩn đoán u chủ yếu dựa trên hình ảnh học: MRI. Lấy u sớm giúp bảo tồn sức nghe. 4/ khối u thần kinh trong sọ:u thần kinh đệm, u màng não. 5/ u tuỷ sống. 6/ đục thuỷ tinh thể sớm. CHẨN ĐOÁN NF Chẩn đoán xác đònh NF thường được chẩn đoán dễ dàng dựa vào triệu chứng cơ năng và thực thể. * Tiêu chuẩn chẩn đoán NF1: có 2 trong các triệu chứng sau đây: - >=6 đốm café sữa(/5mm đường kính đối với cá thể trước tuổi dậy thì.hoặc /15mm đường kính đối với cá thể sau tuổi dậy thì) - 2 hoặc nhiều u sợi thần kinh. - 2 hoặc nhiều nốt Lisch (hamartome mống mắt), - gliome thần kinh thò giác. - 1 tổn thương xương rõ ràng như: loạn sản xương bướm hoặc mỏng vỏ xương dài có hoặc không có khớp giả. - Cha hoặc mẹ bò NF1 Thử nghiệm về gen thường được sử dụng trong chẩn đoán trước sanh và giúp đánh giá những cá thể có tiền sử gia đình có khả năng bi bệnh không? * Tiêu chuẩn chẩn đoán NF2: -U dây tám 2 bên. - Hoặc có cha hoặc mẹ bò NF2 và người bệnh có: U dây tám 2 bên hoặc 2 trong số các bệnh sau: ¾ Bướu sợi thần kinh. ¾ U màng não. ¾ U thần kinh đệm ¾ U bao dây thần kinh. ¾ Đục thủy tinh thể người trẻ. Chẩn đoán phân biệt U phó hạch - xuất phát từ mô pho ùhạch ở cổ. - Đặc điểm u giàu mạch máu. - Có 3 vò trí cơ bản:vùng bó mạch cảnh, vùng cảnh nhó, vùng thần kinh lang thang Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 112 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Bệnh u bao dây thần kinh (schwannoma) Tế bào schwann là tế bào thần kinh đệm của thần kinh ngoại vi. Bao schwann gồm nhiều lớp tế bào quấn quanh bao myelin và sợi trục của sợi thần kinh. Không có bao schwann ở hệ thần kinh trung ương và đầu tận của dây thần kinh ngoại vi Schwannome còn gọi là Neurinoma hoặc Neurilemmoma. U lành tính xuất phát từ bao schwann của dây thần kinh. Có thể phát triển trên bất cứ sợi thần kinh nào. Các thần kinh hay gặp: VIII,IX,X,XI,XII, giao cảm, đám rối cổ, đám rối cánh tay Vò trí:có thể ở ¾ lưỡi ¾ họng cạnh họng (u sau trâm), ¾ tiền đình thanh quản. ¾ Hạch giao cảm cổ trên. ¾ Thần kinh thính giác ¾ mũi xoang: schwannom nhánh V1,V2. SCHWANNOMA NEUROFIBROMA Nguồn gốc Bao tế bào schwann Bao quanh thần kinh, tế bào schwann Đặc điểm U chèn ép, đẩy các sợi thần kinh, không xâm lấn các sợi thần kinh. U của chính sợi thần kinh do sự tăng sinh của các thành phần cấu tạo Tính chất Đau Dò cảm hoặc đau Không đau Cuống Có cuống Không cuống Vỏ bao có vỏ bao Không có vỏ bao Khi mổ Dễ lấy trọn, ít chảy máu Khó lấy trọn, chảy máu nhiều Tiên lượng Hiếm có chuyển đổi ác tính Có thể thành ác tính, sarcom * Về đại thể U có vỏ bao rõ hình cầu hoặc hình bầu dục hoăc hình quả thận, mật độ cứng hoặc mềm thậm chí dạng nang. Chất chứa bên trongcó thể đặc hoặc chứa mô sợi ít nhiều khi thì có dạng nhầy thậm chí có dạng lỏng Về mặt vi thể Người ta chia làm 2 type theo Antoni: Type A: giàu tế bào Mô bướu được tạo bởi các tế bào hình thoi xếp thành hàng.vùng có nhân xen kẽ với vùng không nhân và được thông nối bởi bào tương được bao bọc xung quanh bởi chất collagen. Mạch máu nhiều ở ngoại biên. Vỏ bao dầy và có hyaline. Toàn bộ mô bướu có dạng bó các tế bào họp thành bó bắt chéo hoặc xoáy vào nhau tạo nên nốt Verocay. Type B:nghèo tế bào Các tế bào hình bầu dục nhưng số lượng ít hơn. Các thành phần của bướu tạo nên dạng nhầy và dạng lưới. Nhân đa dạng, tế bào nhỏ hơn, nằm rải rác hơn trong lớp gel nhầy của mô đệm. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN: Chúng tôi giới thiệu 5 trường hợp khối u thần kinh vùng cổ mặt đã được phẫu thuật tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân vào viện với khối u rất to vùng cổ mặt. Phẫu thuật lấy khối u và gởi giải phẫu bệnh Trong đó có 3 trường hợp là u sợi thần kinh và 2 trường hợp u vỏ bao thần kinh. Theo dõi không có trường hợp nào tái phát, không có trường hợp nào tiến triển ác tính. Bệnh án 1 Bn nam, 16 tuổi. Thủ Đức. Nhập viện vì khối u trên mặt (T). Lâm sàng Phát hiện u từ hai tuổi. U lớn dần. Khối u phủ nửa mặt (T), kéo xệ mô mềm mặt theo trọng lực. Không đau. U mềm, không giới hạn rõ. Sờ thấy không đồng chất, có những vùng cứng lổn nhổn. Trên da có nhiều đốm nâu, màu cafê sữa. Không nốt trên da, không thấy u ở vùng khác. Năm 1995 mổ lần 1: Đường căng da mặt kinh điển. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 113 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Khối u là những búi sợi màu trắng nằm chồng chất trong một nền mô mềm chảy máu nhiều. Lấy u tối đa. Cắt da thừa. GPB: U sợi thần kinh. Neurofibromatosis. Năm 2003: U tái phát tại vùng. Mổ lần 2: U thâm nhiễm rộng. Phần mô mềm chảy máu nhiều hơn lần trước. Mạch máu trong u tăng sinh, thành mạch mỏng. Cầm máu rất khó khăn. Lấy một phần u. GPB: U sợi thần kinh. Neurofibromatosis. Chẩn đóan cuối cùng: Neurofibromatosis type 1. Bệnh án 2 Bn nữ, 36 tuổi. Nhập viện vì khối u vùng má (P). phát hiện từ nhỏ, tăng dần. U mềm, sờ thấy có những vùng cứng lổn nhổn như ca 1. Không đau. Trên da nhiều đốm nâu nhỏ, rải rác. Không nốt dưới da. Mổ: theo đường căng da mặt. Khối u cũng là những bó sợi màu trắng ngà, nằm trong vò trí của dây thần kinh VII. Các sợi không đều, phồng to thành nhiều nốt nằm dọc theo sợi. Tách từng sợi dưới kinh hiển vi, lấy bỏ những sợi không có chức năng vận động. GPB: U sợi thần kinh. Chẩn đóan sau cùng: U sợi thần kinh của dây 7 (P) NF1. Bệnh án 3 Bn nam, 20 tuổi. Nhập viện vi 2 nhiều khối u vùng thái dương, mặt và cổ (P) ở vùng cơ C. U khá cứng, không đau. Không làm mất vận động cơ. Không có đốm nâu, không nốt trên da. Không u ở vùng khác. Mổ 1998: U là những bó sợi sượng chắc, màu trắng ngả vàng. U phát triển thành những nốt to nhỏ không đều. Nằm đầy ở dưới da, trong thớ cơ. Dây XI bò tổn thương nặng nề. Hoá u trong từng nhánh nhỏ xâm nhập vào cơ C và cơ thang. GPB: U sợi than kinh. Chẩn đóan sau cùng: U sợi thần kinh NF 1. Bệnh án 4 Bn nam 32 tuổi. Nhập viện vì khối u vùng thái dương. U lớn, chắc, không đau. Xâm lấn vùng thái dương (P), lan vào hố dưới thái dương, vào mặt sau xoang hàm(P). CT scan: xương vùng chân bướm, cánh lớn xương bướm bò phá hủy, u lấn vào nội so, chèn ép thùy thái dương (P). Mổ 1997: Đường thái dương mặt. Cắt cung gò má. Mở cơ thái dương ra ngoài. Lấy trọn u. U mềm. Tương đối đồng chất. Có vỏ bọc rõ. GPB: Schwannoma Chẩn đoán sau cùng: Schwannoma của dây V 2 Bệnh án 5. Bn nam 24 tuổi. Nhập viện vì u rất lớn vùng cổ. Đã được mổ thoát vò não, màng não vùng chẩm trước đó 1 năm. Khối u lớn vùng cổ (T), từ vùng xương chũm đến đáy cổ. U đẩy lệch khí quản sang (p) gây khó thở nhẹ. U đập theo nhòp mạch, căng phồng. Vùng chẩm (T) phồng, có sẹo mổ cũ. Khảo sát CTscan và MRI: không thấy thông thương giữa nội so và khối u. Khối u hỗn hợp dạng có nang và mô đặc không đồng chất. Khảo sát DSA: không phải u dạng mạch. Không có thông nối giữa u và mạch máu lớn vùng cổ. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 114 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Mổ u 2003. Kêt hợp với Ngoại thần kinh. Lấy trọn u. Hệ động mạch cảnh (T) bi chèn ép mủn. Thắt Động mạch cảnh ở đáy cổ và sát nền sọ. KẾT LUẬN Các khối u thần kinh vùng cổ không phải là hiếm gặp. Bệnh có thể chẩn đoán khi thầy thuốc có nghó tới bệnh này. Sự phát triển của hình ảnh học và kỹ thuật sinh hóa đã giúp cho sự hiểu biết về bệnh này ngày càng rõ hơn. Xét nghiệm mô học là cần thiết. Phẫu thuật lấy trọn u đòi hỏi sự nghiên cứu kỹ về hình ảnh học trước khi mổ. Tỷ lệ thành công cao, tiên lượng tốt do ít khi hoá ác. U lớn, chảy máu trung bình. Có nang hoại tử ở giữa. Có vỏ bao tương đối rõ. GPB: Schwannoma Sau mổ ổn. Tỉnh, khỏe Sau 1 tháng: bi tăng áp lực nội so. Xin về. BÀN LUẬN Khối u thần kinh vùng cổ mặt là những khối u tiến triển âm thầm trong 1 thời gian khá dài. Giai đoạn đầu không triệu chứng nên bệnh nhân ít chú ý, thường bệnh nhân đến khám khi khối u đã to và cho dấu hiệu chèn ép. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Piquet J.J., les tumeurs benigne du larynx, Encyc. Med. Chir. (Paris France), Otorhinolaryngology, 20700 A10, 5- 1985, 6p 2. Pessey J.J., Serrano E ., Percodant J., Tumeurs nerveuses du cou, Encyc. Med. Chir. (Paris France), Otorhinolaryngology, 20875 C10, 5- 1994, 8p. Hai dạng chính là u sợi thần kinh (neurofibroma) thường nằm trong bệnh cảnh neurofibromatose và u vỏ bao thần kinh (schwannoma): 3. Malis LI., Neurofibromatosis (von Recklinghausen’ disease), Otolaryngology, 3449-3456. 4. Francois M., De Gaudemar I., Elmaih M., Tumeurs benignes du nez et des sinus, Encyc. Med. Chir. (Paris France), Otorhinolaryngology, 20- 400 A-10, 1994, 8p. Chẩn đoán trước mổ cần có các yếu tố hỗ trợ về hình ảnh học như chụp CT,chụp MRI để xác đònh độ lớn, mức độ lan rộng về giải phẫu học giúp phẫu thuật viên hình dung được các tình huống có thể xảy ra lúc mổ. 5. Laccourre O., Peynegre R., Tumeurs benignes du pharynx, Encyc. Med. Chir. (Paris France), Otorhinolaryngology, 20585 C10, 9-1989, 6p. Giải phẫu bệnh là yếu tố quyết đònh chẩn đoán bản chất của u. 6. Pech, J.M. Triglia, W.Pellet, Le neurinome de l’ acoustique, Encyc. Med. Chir. (Paris France) Otorhinolaryngology, 20250 A, 7- 1987, 12p Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 115 . 1 * 2004 Nghiên c u Y học GÓP PHẦN NGHIÊN C U U THẦN KINH VÙNG CỔ MẶT Lâm Huyền Trân*, Lê Hành ** TÓM TẮT Các khối u thần kinh vùng đ u cổ không phải. bao dây thần kinh, u nguyên bào thần kinh giao cảm, u nguyên bào thần kinh kh u giác thì hiếm và có dự h u x u. Trong bài, chúng tôi n u những kinh nghiệm