Đang tải... (xem toàn văn)
So sánh hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và acid tyrode trong thụ tinh trong ống nghiệm
SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ phôi thoát màng ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) chuyển phôi tươi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng được tiến hành tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Hai trăm bệnh nhân TTTON có chỉ định thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng laser và nhóm acid Tyrode. Kết quả: Không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm sử dụng laser và nhóm sử dụng acid Tyrode để hỗ trợ phôi thoát màng (43% và 41%, p = 0,57). Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tương đương giữa 2 nhóm, 21,2% ở nhóm laser và 22,1% ở nhóm acid Tyrode (p = 0,85). Tỉ lệ đa thai giữa hai nhóm cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê (53,4% ở nhóm laser và 58,5% ở nhóm acid Tyrode, p = 0,21). Kết luận: Laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng ở các chu kỳ TTTON chuyển phôi tươi. ABSTRACT A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, DOUBLE BLIND STUDY COMPARING ASSISTED HATCHING USING LASER AND ACID TYRODE IN IN-VITRO FERTILIZATION PATIENTS Dang Quang Vinh, Vuong Thi Ngoc Lan, Le Thuy Hong Kha, Mai Cong Minh Tam, Truong Thi Thanh Binh, Ho Manh Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 135 – 142 Objective: To compare the efficiency of the two methods for assisted hatching (AH), laser-AH and AH using acid Tyrode. Material and method: This was a prospective, randomized, double blind study, conducted on IVF-ET patients from 07/2008 to 10/2008 at IVF Van Hanh. Two hundred patients were randomly assigned to receive laser or acid Tyrode for assisted hatching. Results: There were no significant differences between 2 groups of patients with regard to clinical pregnancy rate (43% in laser group and 41% in acid Tyrode group, p = 0.57), implantation rate (21.2% in laser group and 22.1% in acid Tyrode group, p = 0.85). The multiple pregnancy rate was also similar between two groups (53.4% in laser group and 58.5% in acid Tyrode group, p = 0.21). Conclusion: Laser is as effective as acid Tyrode for assisted hatching in IVF-ET patients, resulting in similar clinical pregnancy rate and implantation rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Phôi người sau khi hình thành từ quá trình thụ tinh sẽ được bao quanh bởi một lớp màng cấu tạo từ các phức hợp glycoproteins, màng zona pellucida (ZP). Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh; bảo vệ phôi trong những giai đoạn đầu phát triển và giúp các phôi bào không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc tử cung. Hiện tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào ngày 6-7 sau thụ tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng zona mỏng đi, và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mặc dù cơ chế sinh hóa chính xác còn chưa được hiểu rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi trường tử cung(Error! Reference source not found.). Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), phôi thường được nuôi cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi. Trong môi trường in vitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác với môi trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hóa, màng zona pellucida có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên “chắc” hơn (zona hardening), dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng(4,5). Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng(Error! Reference source not found.). Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng zona dày hơn bình thường(4) làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày(Error! Reference source not found.). Do đó, trong một số trường hợp, khi phôi từ các chu kỳ TTTON thoát màng, NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching) đã được triển khai và áp dụng thành công lần đầu tiên vào những năm cuối thập niên 80(Error! Reference source not found.). Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON. Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học(3,4); hóa học(Error! Reference source not found.) hay gần đây nhất là tia laser(2,15) để thực hiện các thao tác trên màng zona. Với các kỹ thuật trên, hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona. Nghiên cứu cho thấy cả 4 phương pháp này đều có hiệu quả và độ an toàn như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng(1,8,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, với những ưu nhược điểm của mỗi phương pháp, hiện nay, hai phương pháp thường được áp dụng nhiều nhất là sử dụng acid Tyrode và laser(13,15,Error! Reference source not found.). Trong phương pháp sử dụng acid, zona pellucida dưới tác động của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid Tyrode, với độ pH 2,2 – 2,6, đã được sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này(15). Kích thước của lỗ thủng tạo thành thường rất khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng ZP của từng phôi cũng như đòi hỏi sự kinh nghiệm của người thao tác. Lợi điểm của acid Tyrode là chi phí đầu thấp, cơ động. Do đó, acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế giới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. Sai và cs năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Việc ứng dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi Tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Với những ưu điểm như có độ chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến(1,8,15). Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lựa chọn cũng như khác biệt về thiết kế nghiên cứu đã làm cho việc so sánh kết quả giữa các báo cáo trở nên khó khăn hơn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng thật sự có hiệu quả trên một số đối tượng chọn lọc như bệnh nhân lớn tuổi (> 35 tuổi); bệnh nhân TTTON thất bại nhiều lần; bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản cao (≥ 10 mIU/mL); phôi có độ dày màng ZP > 15µm hay trong các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh và chu kỳ trưởng thành trong ống nghiệm (IVM). Nghiên cứu cho thấy nếu một trung tâm TTTON có tỷ lệ thành công 25%, việc áp dụng kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trên các bệnh nhân có chỉ định có thể giúp tỷ lệ có thai tăng lên 28% - 39%(Error! Reference source not found.). Hiệu quả của từng phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng cũng đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới và kết quả cũng còn nhiều khác biệt(Error! Reference source not found.). Gần đây nhất, Feng và cs. đã ghi nhận laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng, và hiệu quả cao hơn nhóm sử dụng phương pháp cơ học và nhóm chứng(Error! Reference source not found.). Tại Việt nam, trong hơn 10 năm phát triển của TTTON, nhiều tiến bộ trên thế giới đã được áp dụng và triển khai hiệu quả, cả về lâm sàng lẫn labo, với mục tiêu tăng tỷ lệ thành công của một chu kỳ điều trị. Với xu hướng đó, chúng tôi đã triển khai áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng tại IVF Vạn Hạnh từ tháng 5/2008. Ban đầu, chúng tôi sử dụng phương pháp dùng acid Tyrode, sau đó, từ tháng 7/2008, chúng tôi đã áp dụng công nghệ laser để hỗ trợ phôi thoát màng. Kết quả bước đầu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng tăng khoảng 7% ở các chu kỳ TTTON có thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng so với không thực hiện(Error! Reference source not found.). Chúng tôi cũng đã ghi nhận những thuận lợi và bất lợi của cả 2 phương pháp trong quá trình triển khai thực hiện. Phương pháp dùng acid Tyrode ra đời trước công nghệ laser, hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm TTTON trên thế giới, tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi kỹ năng và sự chính xác cao của người thực hiện. Phương pháp dùng laser mới được áp dụng sau này, cũng đã chứng minh những ưu việt của nó như qui trình thao tác đơn giản hơn nhiều, nhưng chi phí đầu tư và bảo dưỡng khá lớn. Trong điều kiện các trung tâm TTTON tại Việt Nam, việc chọn lựa phương pháp nào để hỗ trợ phôi thoát màng nhằm tăng tỉ lệ có thai cho các chu kỳ điều trị TTTON cần được xem xét về nhiều khía cạnh như hiệu quả, độ an toàn, kỹ năng người thưc hiện và chi phí đầu tư. Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng, sử dụng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân TTTON với mong muốn cung cấp thêm những chứng cứ khoa học về kỹ thuật này trên bệnh nhân Việt Nam, làm cơ sở cho việc phát triển hỗ trợ phôi thoát màng ở Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân làm TTTON-chuyển phôi tươi tại IVF Vạn Hạnh trong thời gian từ tháng 07/2008 đến tháng 10/2008. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau đây: TTTON, chu kỳ chuyển phôi tươi Có chuyển phôi Có ít nhất một trong các chỉ định làm hỗ trợ phôi thoát màng: Người vợ > 35 tuổi Thất bại ít nhất 01 chu kỳ TTTON Nồng độ FSH cơ bản ≥ 10 mIU/mL Độ dày màng ZP > 15µm Đồng ý tham gia nghiên cứu (có ký cam kết) Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: Các chu kỳ có xin trứng Các chu kỳ IVM Có < 2 phôi vào ngày chuyển phôi Độ dày NMTC < 7mm vào ngày chuyển phôi Có bất thường, dị dạng tử cung Yếu tố đánh giá kết quả Tỷ lệ thai sinh hóa Tỷ lệ thai lâm sàng Tỷ lệ làm tổ của phôi Tỷ lệ đa thai Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ down regulation, bắt đầu từ N21 vòng kinh, sử dụng agonist và recFSH. Trứng sau chọc hút được thụ tinh bằng phương pháp ICSI. Phôi được nuôi cấy trong điều kiện 37oC, 6%CO2: 7%O2: 87%N2. Chuyển phôi hai ngày sau chọc hút. Toàn bộ quá trình tạo phôi, nuôi cấy và chuyển phôi được thực hiện với hệ môi trường Medicult, [...]... hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode, Sai và cs cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có can thiệp và nhóm chứng(Error! Reference source not found.) Các tác giả khác cũng cho thấy độ an toàn của việc sử dụng tia laser trong hỗ trợ thoát màng( Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Bảng 4 So sánh hai phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng Laser Acid Tyrode. .. an toàn của kỹ thuật đã được khẳng định từ nhiều nghiên cứu Đây cũng là một xu hướng chung hiện nay của các trung tâm TTTON trong khu vực và trên thế giới KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy laser và acid Tyrode có hiệu quả như nhau trong hỗ trợ phôi thoát màng ở những chu kỳ TTTON Với các ưu khuyết điểm của từng phương pháp, việc sử dụng laser hay acid Tyrode trong hỗ trợ thoát màng cần... chúng tôi, với tỷ lệ đa thai cao hơn 50% trong cả hai nhóm Điều này cho thấy hiệu quả thật sự của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và bằng acid trong việc tăng khả năng làm tổ của phôi Do đó, trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng, số lượng phôi chuyển là điều cần được quan tâm Tính an toàn của kỹ thuật cũng được khẳng định qua số liệu của các nghiên cứu Trong một nghiên cứu thực hiện năm 2006... trước khi thoát màng đều được đo chiều dày của màng ZP, sử dụng phần mềm của hệ thống Zilos-tk laser (Hamilton Thorne, Mỹ) Trong cả hai nhóm bệnh nhân, hỗ trợ thoát màng được thực hiện bằng cách làm mỏng màng zona pellucida (zona thinning) và được tiến hành ít nhất 1 tiếng trước khi chuyển phôi Tất cả trường hợp thoát màng bằng laser và acid Tyrode trong thời gian nghiên cứu đều do một chuyên viên phôi. .. Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng đầu tiên được thực hiện tại Việt nam nhằm so sánh hiệu quả của hỗ trợ thoát màng bằng laser và acid Tyrode trên bệnh nhân TTTON-chuyển phôi tươi và có chỉ định thực hiện hỗ trợ thoát màng Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi cũng như tỷ lệ đa... mỏng màng so với nhóm tạo thành một lỗ trên màng ZP(Error! Reference source not found.) Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Mantoudis năm 2001(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp làm mỏng màng ZP được áp dụng cho cả hai nhóm bệnh nhân Hiệu quả của laser và acid Tyrode trong hỗ trợ thoát màng đã được khảo sát trong nhiều nghiên cứu Trong. .. nhất Acid Tyrode trong kim AH được bơm từ từ xung quanh một phạm vi nhỏ của màng ZP (khoảng 30-40µm) cho đến khi màng ZP mỏng đi khoảng 50% so với ban đầu Rửa phôi ngay sau đó với môi trường nuôi cấy (ISM1, Medicult, Đan mạch) 3-4 lần trước khi chuyển phôi vào hộp cấy để chờ chuyển phôi Hỗ trợ thoát màng bằng laser Hỗ trợ thoát màng được tiến hành trong dĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ), bên trong. .. một quy trình hoạt động lâm sàng và labo có hiệu quả và ổn định Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser và bằng acid Tyrode trên bệnh nhân có chỉ định thực hiện phương pháp này có tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ đa thai cao như nhau Kết quả này rất có ý nghĩa trong tình hình Việt nam, khi việc đầu tư một hệ thống laser với chi phí lớn còn là một... có kinh nghiệm thực hiện Hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrode Phôi được cho vào đĩa petri 60 (Becton Dickinson, Mỹ), bên trong có chứa 3-4 giọt môi trường Sperm Preparation và 1 giọt acid Tyrode (Medicult, Đan mạch) Mỗi giọt môi trường sẽ chứa một phôi Một hệ thống kim giữ trứng và kim hỗ trợ thoát màng (Humagen, Mỹ) được chuẩn bị sẵn Sử dụng kim giữ trứng để cố định phôi sao cho kim AH tiếp xúc phôi ở... rất nhiều yếu tố, trong đó, chất lượng phôi và sự chấp nhận của NMTC là quan trọng Nghiên cứu cho thấy khả năng thoát màng của phôi phụ thuộc vào số lượng tế bào(Error! Reference source not found.) Số tế bào của phôi ở giai đoạn blastocyst lại được chứng minh là có liên hệ mật thiết với quy trình nuôi cấy phôi( Error! Reference source not found.) Do đó, hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng chỉ thật sự . SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ PHÔI THOÁT MÀNG BẰNG LASER VÀ ACID TYRODE TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả của laser và. Feng và cs. đã ghi nhận laser và acid Tyrode có hiệu quả tương đương trong hỗ trợ phôi thoát màng, và hiệu quả cao hơn nhóm sử dụng phương pháp cơ học và