Đang tải... (xem toàn văn)
Khảo sát sự thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị bằng phương pháp Lasik
KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI ĐỘ CONG MẶT SAU GIÁC MẠC SAU MỔ CẬN THỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASIK TÓM TẮT Mục tiêu: Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 127 mắt phẫu thuật Lasik Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008 Kết quả: So với đo siêu âm, máy Orbscan đánh giá độ dày giác mạc cao trước mổ ngược lại thấp sau mổ Sự khác biệt thay đổi có tương quan với độ dày giác mạc Giảm bán kính mặt cầu thích hợp nhất, tăng độ cao trung tâm giác mạc so với trước mổ Độ chênh mặt sau giác mạc so với trước mổ trung bình 57,0µm, 45,25µm 42,14µm sau mổ tuần, tháng tháng Hai yếu tố liên quan đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ là: Độ dày giác mạc sau mổ yếu tố quan trọng có tương quan nghịch độ dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với với độ chênh Kết luận: Sự thay đổi mặt sau giác mạc có tương quan với độ dày giác mạc trước sau mổ Tuy nhiên, độ dày giác mạc đo máy Orbscan có khác biệt với đo siêu âm Chúng cho thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ tương giả tạo máy Orbscan ABSTRACT POSTERIOR CORNEAL CURVATURE CHANGES AFTER LASIK FOR TREAMENT MYOPIA Tran Mong Linh, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 97 - 105 Objective: Using Orbscan II to investigate posterior corneal curvature changes after myopic laser in situ keratomileusis Method: Prospective study Laser in situ keratomileusis was performed in 127 eyes of 65 patients at HCMC eye hospital from June 2007 to May 2008 Results: Orbscan II overestimated in corneal thickness before surgery and underestimated in corneal thickness after surgery in comparison with ultrasound pachymetry These differences correlated with the corneal thickness Best fit sphere radius decreased and posterior central corneal elevation increased after surgery The average amount of posterior forward shift were 57.0µm, 45.25µm and 42.14µm at a week, a month and three months after surgery There were two factors related to the amount of posterior corneal forward shift after LASIK Posterior central corneal thickness was the most important factor (negative correlation) and anterior central corneal thickness was the second factor (positive correlation) The residual corneal bed thickness was not relevant to the forward shift of the cornea Conclusion: The posterior corneal curvature changes after Myopic Laser In Situ Keratomileusis correlated with preoperative and postoperative corneal thickness However, there was a difference in measurement of corneal thickness between Orbscan II and Ultrasound pachymeter We suggest that the posterior corneal curvature changes after LASIK may be an artifact caused by error of Orbscan II pachymetry ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật điều chỉnh cận thị phương pháp LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) trở nên phổ biến tính hiệu an tồn Tuy nhiên, người ta chưa biết rõ thay đổi mơ học hình thể giác mạc ảnh hưởng thay đổi lên kết sau phẫu thuật Sử dụng máy Orbscan đánh giá mặt sau giác mạc, nhiều tác giả nhận thấy giảm bán kính độ cong mặt sau giác mạc so với trước mổ, đồng thời có dịch chuyển phía trước (forward shift) mặt sau giác mạc sau mổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong năm gần đây, phương tiện khác Pentacam, IOL Master, số tác giả nhận thấy khơng có thay đổi mặt sau giác mạc so với trước mổ đưa nhiều giả thuyết để giải thích vấn đề này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Nhằm góp phần làm sáng tỏ vấn đề trên, sử dụng máy Orbscan II để nghiên cứu thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik Mục tiêu cụ thể - Khảo sát thay đổi độ dày giác mạc sau mổ so sánh kết đo bề dày giác mạc máy Orbscan với máy siêu âm - Khảo sát thay đổi bán kính, độ cao độ chênh mặt sau giác mạc sau phẫu thuật - Xác định yếu tố có ảnh hưởng đến thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu phân tích, tiến cứu, cắt dọc Mẫu nghiên cứu gồm 127 mắt 65 bệnh nhân tuổi trung bình 24,54 ± 5,56 Độ cầu trung bình tương đương trước mổ -5,04 ± 2,57D, độ loạn trung bình trước mổ -0,80 ± 0,81, phẫu thuật cận thị phương pháp Lasik Bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 6/2007 đến 5/2008 Các bước tiến hành - Đo thị lực khơng kính có kính, đo độ khúc xạ chủ quan khách quan, đo bề dày giác mạc máy siêu âm UP-1000 (Nidek), chụp đồ giác mạc máy ORBSCAN II (Bausch & Lomb) trước mổ tái khám sau tuần, tháng tháng - Sử dụng đồ độ chênh mặt sau (Difference Map) trước mổ sau mổ với chồng khít vùng 3mm ngoại vi để đánh giá thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ Phân tích số liệu Phân tích xử lí số liệu phần mềm thống kê SPSS15.0 MEDCALC- 2005 So sánh số liệu trước mổ sau mổ phép kiểm t bắt cặp (paired sample t-test) Sử dụng tương quan Pearson để đánh giá mối tương quan hai biến định lượng Chỉ số p< 0,05 xem có ý nghĩa KẾT QUẢ Kết thay đổi bề dày giác mạc: Bảng Bề dày giác mạc trung tâm (µm) Trung bình N Trước mổ SD (siêu âm) 638 473 647 467 32,40 mổ 552,41± 127 (Orbscan) nhất 535,76 ± 127 Trước ± Lớn Nhỏ 39,25 Trung bình N Sau mổ ± Lớn Nhỏ SD nhất 438,50 ± 127 tuần 579 332 606 363 567 350 167 29 446 248 56,79 (Orbscan) Sau mổ 451,91 ± 127 tháng 53,26 (Orbscan) Sau mổ 457,92 ± tháng 127 52,88 (Orbscan) Độ dày giác 92,56 ± 127 mạc bị bào 29,55 Độ dày giác 323,20 ± 127 mạc 37,64 Trung bình N Độ dày ước ± Lớn Nhỏ SD nhất 459,85 ± 127 đoán sau mổ 570 371 42,42 Bề dày giác mạc sau mổ tháng tháng dày so với sau mổ tuần trung bình 13,40µm 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test) So sánh bề dày giác mạc đo hai phương pháp siêu âm máy Orbscan II trình bày biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 1) Biểu đồ Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết bề dày giác mạc trước mổ đo máy Orbscan II siêu âm Nhận xét: Máy Orbscan II có kết lớn máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm, có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai máy có tương quan mạnh với hệ số tương quan 0,934 (p< 0,001; tương quan Pearson) Phương trình hồi qui: y = 109,8 + 0,77x (y bề dày giác mạc đo siêu âm x bề dày giác mạc đo máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy khác biệt số đo hai máy có tương quan thuận với bề dày giác mạc Giác mạc dày khác biệt lớn Hệ số tương quan 0,614 (p< 0,001; tương quan Pearson) So sánh độ dày giác mạc sau mổ tuần đo máy Orbscan với giá trị độ dày giác mạc ước đốn sau mổ trình bày biểu đồ Bland-Altman (Biểu đồ 2) Biểu đồ Biểu đồ Bland-Altman so sánh kết bề dày giác mạc sau mổ tuần giá trị ước đoán sau mổ Nhận xét: Sau mổ tuần độ dày giác mạc nhỏ độ dày ước đốn trung bình 21,3 ± 25,9µm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001; paired sample t-test) Giữa hai giá trị có tương quan mạnh với hệ số tương quan 0,904 (p < 0,001; tương quan Pearson) Phương trình hồi qui: y = 163,9 + 0,675x (y bề dày giác mạc ước đoán x bề dày giác mạc sau mổ tuần đo máy Orbscan) Dựa vào biểu đồ nhận thấy khác biệt số đo có tương quan nghịch với bề dày giác mạc Giác mạc mỏng khác biệt lớn Hệ số tương quan 0,712 (p< 0,001; tương quan Pearson) Kết thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt cầu thích hợp (Posterior best-fit sphere) Bảng Bán kính mặt cầu thích hợp mặt sau giác mạc (mm) Trung N Trước mổ Lớn Nhỏ bình ± SD nhất 6,36 ± 127 6,88 5,91 6,76 5,85 0,23 Sau mổ 6,27 127 tuần 0,24 ± Trung Lớn Nhỏ N bình ± SD nhất Sau mổ 57,00 ± 117 tuần 32,26 Sau mổ 45,25 29,04 Sau mổ 42,14 118 tháng 117 109 ± 115 tháng 149 ± 28,62 Độ chênh mặt sau sau mổ tháng tháng giảm so với sau mổ tuần trung bình 10,7µm 14,2µm (có ý nghĩa thống kê, p< 0,001; paired sample ttest), Sự khác biệt sau mổ tháng tháng khơng có ý nghĩa thống kê (p= 0,102; paired sample t-test) Các yếu tố liên quan đến thay đổi mặt sau giác mạc Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần làm biến phụ thuộc biến độ dày giác mạc trước mổ sau mổ, độ dày giác mạc bị bào, độ khúc xạ điều chỉnh, bán kính mặt trước sau giác mạc trước sau mổ, công suất mặt trước giác mạc trước sau mổ, độ dày giác mạc (residual bed thickness) làm yếu tố dự báo; nhận thấy có độ dày giác mạc trước mổ sau mổ yếu tố dự báo tốt độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ (Bảng 7) Bảng Phân tích hồi qui đa biến yếu tố ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần B٭ Hằng 66,69 Beta٭٭p Tolerance VIF 0,026 số Độ dày- -0,889 0,00 0,653 1,530 Độ dày0,390 0,471 0,00 0,653 1,530 GM 0,516 sau mổ tuần GM trước mổ * B: hệ số hồi qui chưa chuẩn hoá (Unstandardized Coefficients) ** Beta: hệ số hồi qui chuẩn hoá (Standardized Coefficients) Các yếu tố khác có số ý nghĩa lớn 0,05 có tương quan hợp tuyến với yếu tố Phương trình hồi qui : Độ chênh sau mổ tuần = 66,69 – 0,516x(độ dày giác mạc sau mổ tuần) + 0.390x(độ dày giác mạc trước mổ) Hệ số tương quan R= 0,721 Phân tích tương tự độ chênh giác mạc sau mổ tháng tháng, nhận thấy có yếu tố dự báo tốt độ dày giác mạc sau mổ trước mổ Phương trình hồi qui: Độ chênh sau mổ tháng = 77,98 – 0,503x(độ dày giác mạc sau mổ tháng) + 0,352x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,725) Độ chênh sau mổ tháng = 47,96 – 0,491x(độ dày giác mạc sau mổ tháng) + 0,396x(độ dày giác mạc trước mổ) (R= 0,661) Như độ chênh mặt sau giác mạc chủ yếu tương quan nghịch với độ dày giác mạc sau mổ phần tương quan thuận với độ dày giác mạc trước mổ BÀN LUẬN Kết đo bề dày giác mạc Đo bề dày giác mạc bước kiểm tra cần thiết trước phẫu thuật nhằm xác định mức độ tật khúc xạ điều chỉnh mà khơng gây biến chứng Đo bề dày giác mạc siêu âm thường sử dụng xem tiêu chuẩn vàng xác định bề dày giác mạc Tuy nhiên phương pháp có số nhược điểm Đây phương pháp đo có tiếp xúc trực tiếp giác mạc nên có nguy lây nhiễm tổn thương biểu mơ Kết tuỳ thuộc vào người đo (mức độ đè đầu dị vào giác mạc, đầu dị có thẳng góc khơng, bệnh nhân có định thị tốt hay khơng) Mỗi lần đo cho kết vị trí khơng cho biết liệu tồn thể giác mạc Đo bề dày giác mạc máy Orbscan khắc phục nhược điểm này; phương pháp đo không tiếp xúc, không phụ thuộc vào người đo cho kết độ dày toàn thể giác mạc mã hoá thang màu Tuy nhiên kết hai phương pháp nhiều điểm khác biệt Nhiều tác giả so sánh kết qủa độ dày giác mạc hai phương pháp đo bệnh nhân phẫu thuật Lasik nhận thấy có khác biệt hai phương pháp trước sau phẫu thuật Bề dày giác mạc đo máy Orbscan dày so với đo máy siêu âm trước mổ ngược lại mỏng so với đo máy siêu âm sau mổ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu chúng tôi, độ dày giác mạc trung bình đo Orbscan trước mổ 552,41 ± 39,25µm tương đương kết Liua(Error! Reference source not found.) (560µm nhóm người bình thường) Iskander N.G(Error! Reference source not found.) (558µm nhóm người cận thị) Bệnh nhân có bề dày giác mạc mỏng 467µm Sau mổ tuần, tháng tháng 438,50 ± 56,79µm, 451,91 ± 53,26µm, 457,92 ± 52,88µm giảm so với trước mổ 113,9µm, 100,5µm 94,5µm So sánh bề dày giác mạc đo máy Orbscan máy siêu âm trước mổ, kết hai phương pháp đo có tương quan mạnh (R= 0,934; p< 0,001; tương quan Pearson) có khác biệt đáng kể Bề dày giác mạc đo máy Orbscan dày so với máy siêu âm trung bình 16,6 ± 14,64µm (p< 0,001) Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy khác biệt số đo hai máy lớn giác mạc dày, kết hai phương pháp đo tương đương bề dày giác mạc khoảng 477µm Sau mổ, bề dày giác mạc bị mỏng nhiều tác dụng bào tia Laser Bề dày giác mạc ước đoán sau mổ hiệu số bề dày giác mạc trước mổ trừ bề dày giác mạc bị bào Iskander N.G nhận thấy khơng có khác biệt bề dày giác mạc đo siêu âm bề dày giác mạc ước đốn sau mổ, bề dày giác mạc đo Orbscan mỏng so với bề dày giác mạc ước đốn sau mổ trung bình 37µm(Error! Reference source not found.) So sánh bề dày giác mạc đo máy Orbscan bề dày giác mạc ước đốn sau mổ chúng tơi có kết tương tự Iskander N.G với bề dày giác mạc đo Orbscan mỏng so với bề dày giác mạc ước đốn sau mổ trung bình 21,3µm Dựa vào biểu đồ Bland –Altman nhận thấy khác biệt lớn giác mạc mỏng, kết hai phương pháp đo tương đương bề dày giác mạc khoảng 504 µm Như vậy, kết đánh giá bề dày giác mạc máy Orbscan cao (overestimate) giác mạc dày khoảng 480 - 500µm thấp (underestimate) giác mạc mỏng khoảng 480 - 500µm Điều có ảnh hưởng đến độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ bàn luận phần sau Theo dõi thay đổi độ dày giác mạc sau mổ, nhận thấy bề dày giác mạc sau mổ tháng tháng dày so với tuần sau mổ trung bình 13,40µm 19,42µm (p< 0,001; paired sample t-test) Điều Fakhry M.A giải thích thay đổi tính suốt giác mạc sau mổ làm thay đổi số khúc xạ giác mạc, ảnh hưởng đến kết đo(Error! Reference source not found.) Như vậy, kết đo bề dày giác mạc máy Orbscan có số hạn chế Đó độ xác khơng cao so sánh với đo phương pháp siêu âm, đặc biệt trường hợp sau mổ khúc xạ kết thay đổi phụ thuộc vào độ suốt giác mạc Điều số tác giả khẳng định so sánh với phương tiện đo độ dày giác mạc khác Pentacam, OCT(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Vì sử dụng máy Orbscan để phân tích bề dày giác mạc trước mổ, phẩu thuật viên cần lưu ý vấn đề Sự thay đổi mặt sau giác mạc Sự thay đổi mặt sau giác mạc vấn đề gây nhiều tranh cãi Hình ảnh đồ mặt sau giác mạc máy Orbscan cho thấy có gia tăng độ cao trung tâm giác mạc sau mổ Lasik (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) sau mổ cận thị phương pháp PRK(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Hầu hết trường hợp sau mổ đồ độ cao mặt sau có dạng ốc đảo chứng tỏ có gia tăng độ cong trung tâm Nhiều giả thuyết khác đưa để giải thích tương Một số tác giả cho 40% phía trước giác mạc có khả chịu lực tốt phần sau Ngồi ra, phần vạt giác mạc có tham gia vào sức bền giác mạc sau mổ mặt sau vạt không tạo sẹo bền vững với phần nhu mơ phía sau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Vì sau mổ khúc xạ, giác mạc bị yếu cấu trúc đồng thời phần nhu mơ phía sau yếu trở thành vùng chịu lực chủ yếu Do đo, giác mạc dễ bị giãn phình tác dụng nhãn áp tạo nên dịch chuyển phía trước (forward shift) giác mạc sau mổ Đây cho nguyên nhân biến chứng giãn phình giác mạc sau mổ Lasik(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Hình Hình ảnh đồ độ cao mặt sau sau mổ tháng (A), trước mổ (B) đồ độ chênh (A-B) Hình Các mơ hình thay đổi mặt sau giác mạc sau mổ Mơ hình A: Giãn phình trung tâm GM; Mơ hình B: Di chuyển phía trước vùng rộng; Mơ hình C: Di chuyển vùng chu biên phía sau Nguồn: Grzybowski D.M(Error! Reference source not found.) Grzybowski D.M(11) đưa mơ hình gia tăng độ cao mặt sau giác mạc sau mổ (Hình 2) Nghiên cứu hình ảnh độ cao mặt sau giác mạc 2380 mắt (1255 bệnh nhân) sau mổ Lasik, tác giả nhận thấy hấu hết trường hợp ... cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik Mục tiêu cụ thể - Khảo sát thay đổi độ dày giác mạc sau mổ so sánh kết đo bề dày giác mạc máy Orbscan với máy siêu âm - Khảo sát thay đổi bán... cứu thay đổi độ cong mặt sau giác mạc sau mổ cận thị phương pháp Lasik yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Sử dụng máy Orbscsan II để khảo sát thay đổi độ cong mặt. .. đến thay đổi mặt sau giác mạc Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến bước với độ chênh mặt sau giác mạc sau mổ tuần làm biến phụ thuộc biến độ dày giác mạc trước mổ sau mổ, độ dày giác mạc