Đang tải... (xem toàn văn)
Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn âm đạo không triệu chứng trong thai kỳ bằng Metronidazole uống
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO KHÔNG TRIỆU CHỨNG TRONG THAI KỲ BẰNG METRONIDAZOLE UỐNG TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị nhiễm khuẩn âm đạo không triệu chứng thai kỳ nghiên cứu rộng rãi nhằm giảm thiểu đáng kể kết cục sanh non, ối vỡ… Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Kết quả: Qua khảo sát ngẫu nhiên hai nhóm thai phụ tuổi thai 22-35 tuần có nhiễm khuẩn âm đạo khơng triệu chứng có khơng có điều trị Bệnh viện Hùng Vương từ 7/2007 đến 5/2008 chúng tơi thấy metronidazole có hiệu ối vỡ non thai phụ nhóm can thiệp với RR=0,58 (KTC 95%: 0,38-0,89, p = 0,011) Tỷ lệ đáp ứng nhóm can thiệp 72,5% Kết luận: cần thực xét nghiệm thường quy huyết trắng cho thai phụ điều trị huyết trắng bất thường dù khơng có triệu chứng ABSTRACT THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF ASYMPTOMATIC BACTERIAL VAGINOSIS IN PREGNANT WOMEN WITH ORAL METRONIDAZOLE Vo Thi My Hanh, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 71 - 76 Background: Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis has been researching to reduce the outcomes of pregnancy such as preterm labor, PROM… Method: RCT Results: We have two groups (treatment – control) of randomized asymptomatic bacterial vaginosis pregnant women with gestational age between 22 to 35 weeks with and without treatment with Metronidazole from July 2007 to May 2008 at Hung Vuong hospital We found that metronidazole affected on the PROM in the treatment group with RR = 0.58 (95% CI: 0.380.89, p value = 0.111) The prevalence of efficacy in the treatment group is 72.5% Conclusion: We need to perform the wet mount for the pregnant women and treat abnormal vaginal discharge even though asymptomatic ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn âm đạo (NKAĐ) tình trạng cân khuẩn âm đạo bình htường với phát triển mức loại vi khuẩn kỵ khí thiếu vắng vi khuẩn Lactobacilli bình thường(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) NKAĐ thường biểu triệu chứng huyết trắng nhiều, hôi, đặc biệt môi trường âm đạo kiềm tính quanh thời kỳ phóng nỗn, trước có kinh nguyệt hay giao hợp Bệnh nhân ngứa thấy khó chịu âm hộ âm đạo Tuy khoảng 50% phụ nữ NKAĐ khơng có triệu chứng này(Error! Reference source not found.) NKAĐ thai kỳ nguyên nhân gây sanh non, ối vỡ, trẻ nhẹ cân, nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai, nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng sơ sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Người ta nhận thấy có mối liên quan ý nghĩa NKAĐ với sanh non trẻ nhẹ cân(Error! Reference source not found.) Trong sanh non yếu tố góp phần nên bệnh suất tử suất thai nhi, chiếm 11% tất trẻ sơ sinh Mỹ tỷ lệ tăng lên 17% 15 năm qua(Error! Reference source not found.) Chính vấn đề điều trị NKAĐ thai kỳ nghiên cứu rộng rãi nhằm mục đích làm giảm thiểu đáng kể kết cục nêu thai kỳ nguy cao Tuy nhiên vấn đề tranh cãi thai kỳ có NKAĐ khơng triệu chứng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Có nghiên cứu cho thấy việc điều trị đem lại kết cục tốt hơn, giảm tỷ lệ sanh non, có nghiên cứu cho thấy việc điều trị làm cho kết cục ngươc lại(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy theo phân tích gộp(Error! Reference source not found.), việc điều trị xem có ích ln khuyến khích để cải thiện kết cục Ở Việt Nam nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKAĐ thai kỳ từ 7-14,8%(Error! Reference source not found.) Các loại thuốc khuyến cáo sử dụng ampicillin, amoxicillin, metronidazole, clindamycin Metronidazole loại thuốc nghiên cứu áp dụng cho thai phụ ba tam cá nguyệt chứng minh không gây dị tật ảnh hưởng cho thai(Error! Reference source not found.) Tại Việt Nam, Bộ Y tế chưa cho phép sử dụng metronidazole tam cá nguyệt I(Error! Reference source not found.) Chính vậy, muốn thực nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng xem hiệu Metronidazole uống điều trị NKAĐ không triệu chứng thai kỳ thai phụ có tuổi thai từ 22 đến 35 tuần Bệnh viện Hùng Vương để so sánh kết cục sanh non, ối vỡ trẻ nhẹ cân hai nhóm đồng thời đánh giá tỷ lệ đáp ứng điều trị, tác dụng phụ nhóm can thiệp tỷ lệ thối lui nhóm chứng thời điểm tái khám ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Các thai phụ thu nhận vào nghiên cứu phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm can thiệp (điều trị với metronidazole) nhóm chứng (khơng dùng thuốc) Đối tượng nghiên cứu thai phụ khám thai định kỳ Bệnh viện Hùng Vương với tuổi thai từ 22-35 tuần có NKAĐ khơng triệu chứng, thoả điều kiện thu nhận khơng có tiêu chuẩn loại trừ Cỡ mẫu tính theo cơng thức kiểm định nguy tương P1 xác suất sanh non dự tính nhóm NKAĐ thai kỳ có điều trị 10% P2 xác suất sanh non nhóm NKAĐ thai kỳ khơng điều trị 24% Cỡ mẫu tính n=126 cho nhóm; nhiên q trình nghiên cứu số liệu thai phụ tái khám không hẹn, không uống thuốc theo toa, không đến sanh Bệnh viện Hùng Vương không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu nên lấy thêm 10% cho nhóm Như số mẫu tối thiểu cho nghiên cứu 252 Chúng ngừng tiến hành nghiên cứu thai phụ có nhiều tác dụng phụ thuốc không đồng ý tham gia nghiên cứu Đối tượng chọn theo tiêu chuẩn: tuổi thai từ 22-35 tuần, khám thai định kỳ Bệnh viện Hùng vương, có NKAĐ khơng triệu chứng, đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ có yếu tố sau: yếu tố nguy nội khoa tim mạch, thận, đái tháo đường, cường giáp; thai dị tật, bất thường nhau, tử cung, song thai, doạ sảy thai hay doạ sanh non trước đó, huyết âm đạo, ối vỡ; sử dụng thuốc giảm gò, corticoid suốt thai kỳ, kháng sinh tuần, thụt rửa âm đạo 48 trước khám, tiền sảy thai to, sanh non, triệu chứng lâm sàng huyết trắng, viêm âm đạo nấm hay T.vaginalis, không tuân thủ điều trị, không chấp nhận tái khám NKAĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn AMSEL (Error! Reference source not found.) có tiêu chuẩn: huyết trắng loãng, đồng nhất, nhiều; pH âm đạo > 4,5, Whiff test (+), clue cells > 20% tìm thấy qua kính hiển vi (tế bào biểu mơ âm đạo có vi khuẩn bám bề mặt, ranh giới tế bào) Sau thai phụ xác định có NKAĐ theo tiêu chuẩn AMSEL tham vấn điều trị Nếu thai phụ đồng ý tham gia ký vào bảng cam kết tham gia nghiên cứu mở bao thư xem thuộc nhóm điều trị hay không điều trị phân phối Sự phân phối theo tỷ lệ 1:1 đươc tính máy tính theo ngẫu nhiên block Dựa theo bảng block ngẫu nhiên tính trước, người nghiên cứu làm số bao thư ghi số thứ tự bệnh nhân nghiên cứu phương pháp áp dụng cho thai phụ Bao thư dán kín thu nhận thai phụ phân nhóm mở Từng thai phụ theo thứ tự nhận bệnh nhận bao thư tương ứng mà người mở bao thư (bác sĩ phịng khám thai Bệnh viện Hùng Vương) khơng biết trước đưoc áp dụng phương pháp Sau mở bao thư người phân nhóm nghiên cứu ghi nhận tên tuổi, số nhập viện, số thứ tự nghiên cứu phương pháp áp dụng cho thai phụ vào bảng thu thập số liệu Nhóm can thiệp phát thuốc hướng dẫn cách uống thuốc ghi nhận tác dụng phụ (Metronidazole 500mg uống viên, lần ngày ngày) Hẹn 01-02 tuần tái khám cho hai nhóm Khi tái khám đươc xét nghiệm huyết trắng kiểm tra lại theo trình tự lúc đầu Ghi nhận tình trạng NKAĐ lần tái khám ghi nhận kết cục chuyển Các số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ Từ tháng 07/2007 đến tháng 05/2008 phòng khám thai Bệnh viện Hùng Vương thu nhận 276 thai phụ tuổi thai từ 22-35 tuần bị NKAĐ không triệu chứng, đạt tiêu chuẩn chọn mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu Tại thời điểm tái khám thai phụ hai nhóm có mặt đầy đủ ghi nhận kết cục đáp ứng điều trị, tình trạng thoái lui NKAĐ qua xét nghiệm huyết trắng, tác dụng phụ số thuốc lại Các kết cục sanh ghi nhận qua mạng vi tính Bệnh viện Hùng Vương, hồ sơ bệnh án trao đổi qua điện thoại để ghi nhận kết cục ngoại trừ ối vỡ non 19 thai phụ (6,8%) dấu giai đoạn chuyển (9 thai phụ không liên lạc được, 10 thai phụ liên lạc qua điện thoại ghi nhận trọng lượng bé, nhập khoa nhi bé, nhiễm trùng vết may tầng sinh mơn, nhiễm trùng vết mổ) Như vậy, nhóm can thiệp bị dấu theo kết cục sanh non ca (n = 133), ối vỡ 11 ca (n = 127); nhóm chứng bị dấu theo sanh non ca (n = 134), ối vỡ ca (n = 130) Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhóm Nhóm can chứng Đặc điểm P thiệp (n = (n = 138) 138) (%) (%) ≤ 20 (0) Tuổi (2,9) 114 0,461 21-34 130 (94,2) (năm) (82,6) ≥ 35 (5,8) Nơi cư Thành 90 (65,2) 20 (14,5) 0,301 trú phố Tỉnh 48 (34,8) 98 (71) Mù chữ (2,9) 40 (29) Biết đọc, (1,4) (0,7) biết viết Học Cấp I 10 (14,5) 16 (11,6) 0,467 vấn Cấp II 54 (39,1) 66 (47,8) Cấp III 40 (29) 41 (29,7) Trên 18 (13) 13 (9,4) 17 (2,3) 24 (17,4) 0,258 (0,7) (0) cấp III Nghề Buôn nghiệp bán Nông dân Công 59 (42,8) 44 (31,9) nhân CB16 (11,6) 16 (11,6) CNV Nội trợ 34 (24,6) 35 (25,4) Khác 11 (8) 19 (13,8) Tiền sản khoa 0,685 Có nạo thai 36 (26,1%) 39 (28,3) 93 (67,4) 81 (58,7) Số con 42 (30,4) 50 (36,2) 0,210 ≥ (2,2) (5,1) Tuổi trung bình 27-28 tuổi, nhỏ 16 tuổi lớn 42 tuổi Tỷ lệ thai phụ từ tỉnh khác chiếm 29-35% Đa số cơng nhân, trình độ học vấn cấp II chiếm tỷ lệ cao Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm dịch tễ học hai nhóm (Bảng 1) Các đặc điểm huyết trắng hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ pH > 4,5 cao (bảng 2) Bảng 2: Đặc điểm huyết trắng Nhóm can Nhóm thiệp chứng Biến số HT P (n=138) (n=138) (%) (%) loãng, 123 xám, đồng 119 (86,2) 0,464 (89,1) 135 pH > 4,5 133 (96,4) 0,473 (97,8) 81(58,7) KOH 10% 94 (68,1) 0,104 81 (58,7) 108 Clue cells 106 (76,8) 0,773 (78,3) Khi xem xét hiệu điều trị kết cục sanh mà quan tâm sanh non, ối vỡ, trẻ nhẹ cân, chúng tơi có kết trình bày bảng Chúng tơi nhận thấy việc có hay khơng có điều trị khơng phải yếu tố tăng nguy sanh non điều trị lại yếu tố có giá trị ảnh hưởng đến kết cục sanh non với RR = 0,58 (KTC 95%: 0,38-0,89, p=0,01) Bảng 3: Kết cục sanh RR Nhóm Nhóm Kết cục (KTC can thiệp chứng 95%) n = 133n = 134 Sanh non (%) (%) (0,57 Có – 21 (15,8) 21 (15,7) 0,75) 112 Không 113 (84,3) p = 0,97 (84,2) n = 127n = 130 0,58 Ối vỡ non Có (% (%) 25 (20) 45 (34,1) 0,89) (0,38- p Không Trẻ 100 (80) 87 (65,9) 0,011* nhẹ n = 133n = 134 1,07 cân (% (%) Có 16 (12) 15 (11,2) p = 0,83 (0,55-2) = Không 117 (88) 119 (88,8) Về đáp ứng điều trị thối triển lần tái khám chúng tơi nhận thấy việc điều trị có ảnh hưởng tích cực lên thối lui bệnh nhóm khơng điều trị có nguy cịn NKAĐ gấp lần so với nhóm khơng điều trị (bảng 4) Bảng 4: Tình trạng NKAĐ lần tái khám Kết cục Nhóm can Nhóm thiệp chứng (n=138) (n=138) 95%) (%) (%) NKAĐ Có Khơng RR (KTC 0,35 38 (27,5) 106 (026 (76,8) 0,47) 100 (72,5) 32 (23,2) p – = 0,000* Trong nhóm can thiệp 100% thai phụ chấp nhận uống thuốc, 26/138 (18,8%) có tác dụng phụ thuốc, thường gặp buồn nôn, nôn (53,1% & 15,7%) phạm vi chấp nhận triệu chứng xảy vào ngày thứ 4, thứ bệnh nhân tiếp tục uống thuốc cho hết liều Tỷ lệ nhức đầu, đau quặn bụng, tiêu chảy thấp thai phụ chấp nhận BÀN LUẬN Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng xem mang lại chứng y khoa mạnh cho nghiên cứu lâm sàng có can thiệp Ưu điểm nghiên cứu chọn thiết kế nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tỷ lệ sanh non biến số kết dùng để tính cỡ mẫu hợp lý; phân nhóm ngẫu nhiên theo block, theo dõi thai phụ nhờ lựa chọn thai phụ liên lạc được, phương tiện theo dõi đầy đủ với mối quan hệ tốt với bệnh nhân nên số thai phụ dấu không đáng kể không ảnh hưởng kết nghiên cứu Tuy nhiên cỡ mẫu chưa đủ lớn để đánh giá đầy đủ kết cục khác, đánh giá tác dụng phụ chưa xác nhóm chứng khơng sử dụng giả dược nên tăng số lần tái khám cho thai phụ Chúng chọn tiêu chuẩn AMSEL làm tiêu chuẩn chẩn đốn NKAĐ chúng tơi bác sĩ lâm sàng khơng có nhiều kinh nghiệm việc đánh giá số lượng, hình dạng vi khuẩn đánh giá phân bố hình dạng vi khuẩn theo tiêu chuẩn Nugent kết đọc chúng tơi có độ tin cậy không cao Tiêu chuẩn AMSEL tiêu chuẩn lâm sàng dễ dàng cho bác sĩ lâm sàng thực tiêu chuẩn mà nhiều tác giả Việt Nam ứng dụng nghiên cứu thai phụ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Phác đồ Metronidazole 500mg, uống lần lần viên ngày ngày phác đồ có hiệu tác dụng phụ hơn, CDC khuyến cáo Trong nghiên cứu tỷ lệ sanh non nhóm can thiệp 15,8%, nhóm chứng 15,7%, RR = (KTC 95%: 0,57 – 1,75, p = 0,97) cho thấy việc điều trị hay không điều trị yếu tố định cho hậu sanh non, hay nói khác việc điều trị khơng có ý nghĩa Điều tương tự số nghiên cứu khác Guaschino(Error! Reference source not found.) tìm thấy tỷ lệ sanh non hai nhóm tương tự 12,2% 15,7% với p = 0,78; Carey(Error! Reference source not found.) tìm thấy tỷ lệ sanh non hai nhóm can thiệp giả dược 12,2% 12,5% (RR=1, KTC 95%: 0,8-1,2) Tuy nhiên nghiên cứu Christine C Tebes phân tích nhiều nghiên cứu từ năm 1994 đến 2001 lại cho thấy việc điều trị NKAĐ thai kỳ nguy cao làm giảm tỷ lệ sanh non Nghiên cứu Herbert Kiss(Error! Reference source not found.) tìm thấy tỷ lệ sanh non thấp có ý nghĩa thống kê nhóm can thiệp (3% & 5,3%; KTC 95%: 1,2 – 3,6; p < 0,05) Điều trị NKAĐ nghiên cứu chúng tơi khơng có ý nghĩa kết cục sanh non có lẽ yếu tố theo dõi Chúng theo dõi thai phụ lần sau lần khám đầu tiên, sau thu thập thơng tin cịn lại gián tiếp qua hệ thống mạng vi tính bệnh viện, hồ sơ bệnh án điện thoại Do vậy, không quản lý tình trạng thai phụ có triệu chứng doạ sanh non sau ổn định Việc xác định tình trạng ối vỡ non thai phụ nghiên cứu thông qua việc ghi nhận thông tin hồ sơ bệnh án nên người nghiên cứu thai phụ thuộc nhóm can thiệp hay nhóm chứng nên không bị gây nhiễu thu thập kết Kết cho thấy nhóm chứng tỷ lệ ối vỡ non cao nhóm can thiệp (34,1% & 20%) với RR = 0,58 (KTC 95%: 0,38-0,89; p = 0,111) chứng tỏ việc điều trị yếu tố làm giảm kết cục ối vỡ non So sánh với nghiên cứu Carey(Error! Reference source not found.) , tỷ lệ ối vỡ non hai nhóm can thiệp nhóm chứng 4,2% 3,7% (RR = 1,1, KTC 95%: 0,7-1,8; p = 0,6) yếu tố điều trị khơng có giá trị ảnh hượng đến kết cục ối vỡ non Tuy nhiên nghiên cứu thực 1.953 thai phụ có tuổi thai 16-24 tuần, nhỏ tuổi thai nghiên cứu (22-35 tuần) nên hiệu điều trị thấp nghiên cứu Trẻ nhẹ cân trẻ có cân nặng < 2.500g(Error! Reference source not found.) Tỷ lệ trẻ nhẹ cân nghiên cứu chúng tơi hai nhóm 12% 11,2% Với RR = 1,07, KTC 95%: 0,55-2 RR qua trị số chứng tỏ thấy hiệu điều trị làm giảm tỷ lệ trẻ nhẹ cân có lẽ cở mẫu nhỏ Nghiên cứu Herbert Kiss(Error! Reference source not found.) cho thấy tình trạng trẻ nhẹ cân có cải thiện nhóm can thiệp (1,7% 3,5%, p < 0,05) Nghiên cứu Carey(Error! Reference source not found.) Guaschino(Error! Reference source not found.) lại có kết tương tự nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKAĐ nhóm điều trị 27,5% tỷ lệ khơng có NKAĐ tức có đáp ứng điều trị 72,5%; tương đương với nghiên cứu đa trung tâm Herbert Kiss cộng sự(Error! Reference source not found.) , thấp Nguyễn Thị Ngọc Khanh(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Khanh, thai phụ có tuổi thai