Đang tải... (xem toàn văn)
Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ THỰC QUẢN Mục tiêu: Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tử vong cao. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật. Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) chúng tôi có 451 BN ung thư TQ: nhiều nhất là 50-70, tuổi trung bình là 51 (trẻ nhất 39 và lớn tuổi nhất là 94). Nam gấp 10 lần nữ. Hầu hết BN đến viện trong giai đoạn trễ. Đa số sang thương ở 1/3 giữa, 62% và nhiều nhất là ung thư tế bào gai, 84%. Phẫu thuật 3 đường mổ được chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%). Đa số đều được điều trị kết hợp hóa hoặc hóa-xạ sau mổ. Biến chứng sau mổ là 18% và tử vong 8,3%. Không có BN nào sống 5 năm. BN sống lâu nhất là 2 năm 7 tháng. Kết luận: Cho đến hiện nay, mặc dù phẫu thuật vẫn giữ vai trò chủ lực trongđiều trị các ung thư TQ giai đoạn sớm, nhưng hóa trị hoặc hóa-xạ trị kết hợp luôn được tôn trọng trong điều trị giai đoạn tiến triển khu trú. Vì đa số BN của chúng tôi đến muộn nên chỉ định mổ không còn ý nghĩa triệt để nữa. Các PT chúng tôi thực hiện chỉ là PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, do đó tỷ lệ sống 5 năm không có, mặc dù tất cả đều có hóa trị hoặc hóa-xạ kết hợp. Làm sao chẩn đoán sớm để mổ triệt để là yếu tố thành công trong điều trị ung thư TQ. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 143 - 151 Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy. Until now, the optimal treatment is operation. This reseach will focus on the actual situation of the esophageal cancer at the Depatment of cardio-thoracic surgery in ChoRay hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality aproaches on these diseases in the recently years. Methods and Results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451 esophagus cancer: the peak from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94). male is 10 times more than female. All of them were in the late stage. 62% in the midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84%. The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is Orringe’s technique, 5%. Most of them were combined chemo or chemoradiotherapy post-operative. The complication was 18% and 8,3% mortality. The 5 years survival rate of 0%, the latest survival person was 2 years and 7months. Conclusion: Although surgery may be consider for selected patients with early stage, radiation conbined with chemotherapy is prefered with locally advanced disease. Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical significance. All of our operations were palliatives, the 5 years survival rate was none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative. Early stage intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal condition. PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhất của thực quản (TQ) và là một trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam. Theo 1 thống kê của Viện tầm soát ung thư quốc gia Mỹ thì mỗi năm, ỡ Mỹ có 16.470 người được phát hiện ung thư TQ và có đến 14.280 BN chết hàng năm vì bệnh này(4,16). Nhiều giả thuyết cho rằng loại ung thư này có liên quan đến yếu tố nhiễm độc thức ăn của môi trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu sinh tố, thiếu máu, vệ sinh răng miệng kém, ăn uống đồ nóng. Còn ở các nước phương Tây thì chủ yếu là do rượu và thuốc lá. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn là phẫu thuật, nhưng vì BN đến muộn nên phẫu thuật tạm bợ chiếm đa số, tỷ lệ sống 5 năm còn thấp. Thực quản là một “ống cơ”, ít nguồn máu nuôi, nên phẫu thuật TQ là phẫu thuật khó, dễ bục khi khâu nối. Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của BN ung thư TQ đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại BVCR và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tất cả BN bị ung thư thực quản và tâm vị được xác định kết quả sinh thiết qua nội soi và chẩn đoán hình ảnh học và được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong 9 năm (1/1999-12/2007). Chúng tôi không nghiên cứu 45 BN cắt TQ qua khe hoành và 49 BN phẫu thuật nội soi được mổ tại khoa Ngoại tổng quát trong cùng thời gian trên. - Chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN mà chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt TQ, kết hợp với hóa-xạ trị kết hợp. Chúng tôi không đi sâu vào những BN điều trị phẫu thuật tạm bợ hoặc đặt Stent mà có hóa hoặc xạ trị. - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang có đối chứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 9 năm (1999-2007) BVCR có 451 BN ung thư TQ nhập viện phải can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật tạm bợ nuôi ăn. Chúng tôi có 357 BN được phẫu thuật tại khoa Ngoại lồng ngực BVCR trong thời gian trên. Tuổi Bảng 1 Tuổi BN nam BN nữ Tổng Số Tỷ lệ ≤ 40 7 3 10 2% 41-50 91 7 98 22% 51-60 135 9 144 32% 61-70 111 14 125 28% ≥ 70 63 11 74 16% TS 407 44 451 100% Tuổi chiếm đa số là 50-70 (60%). Trung bình 51 tuổi. BN nhỏ tuổi nhất là 39, lớn nhất là 94 tuổi Giới Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%). Nam gần gấp 10 nữ. Lâm sàng Nuốt nghẹn Nuốt nghẹn là TC đặc hiệu của ung thư TQ (số bảng) Bảng 2 Mức độ nuốt nghẹn n=357 Tỷ lệ ĐỘ 1 0 0 ĐỘ 2 23 6% ĐỘ 3 129 36% ĐỘ 4 196 55% ĐỘ 5 9 3% Có 6 mức độ nuốt nghẹn: độ 1 (ăn uống bình thường). Độ 2 (ăn phải kèm theo uống nước mới nuốt được. Độ 3 (chỉ ăn được thức ăn nhão như cháo. Độ 4 (chỉ nuốt được thức ăn lỏng). Độ 5 (chỉ nuốt được nước bọt). Độ 5 (không thể nuốt được gì cả). Trên 357 BN đến viện, Tất cả đều nuốt nghẹn, trong đó nuốt nghẹn độ 3 và 4 chiếm đa số, 91% (P< 0,001). Tất cả ở giai đoạn quá trễ. Lâm sàng của BN giai đoạn trễ 126/ 357 BN đến viện có lâm sàng ở giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35%. Bảng 3 BN giai đoạn trễ Số bn Tỷ lệ U xâm lấn & hạch trên CT 23/357 6% Suy kiệt 56 16% Hạch thượng đòn 33 9% Khàn giọng 4 1% Viêm phổi tái đi tái tại 10 [...]... lấn hạch trung thất và 75% đã di căn Giải phẫu bệnh và yếu tố tiên lượng Trong nghiên cứu này cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84% • Ung thư tế bào gai là loại ác tính gặp nhiều nhất trong ung thư thực quản (95%), tiên lượng xấu(12) • Ung thư biểu mô tuyến < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến ở nơi tiếp giáp từ TQ qua tâm vị của dạ dày hoặc ung thư ở tâm vị ăn lên TQ Là loại ung thư xuất... đoạn muộn như: suy kiệt (16%), đã có hạch thư ng đòn (9%), khàn giọng (1%) Tần suất và vị trí ung thư thực quản Bảng 4 Vị trí tổn thư ng n=357 Tỷ lệ 1/3 TRÊN 13 4% 1/3 GIỮA 222 62% 1/3 DƯỚI 76 21% THỰC QUẢN-TÂM VỊ 46 13% U thực quản ở 1/3 trên thì ít, chỉ có 4%, trong khi ung thư ở 1/3 giữa chiếm nhiều nhất, 62%, sau đó đến 1/3 dưới (P< 0,001) Chiều dài của u thực quản Bảng 5 Chiều dài của u n=325 Tỷ lệ... năm của BN ung thư TQ chỉ được cải thiện trong vòng 30 năm gần đây, từ 6% (1975-1977) tăng 17% (1996- 2002)(4,16) Tiên lượng kết quả lâu dài còn tối tăm, mặc dù nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành kết hợp đa mô thức (hóa, xạ trị kết hợp), nhưng KQ chưa được cải thiện Mặc dù hóa trị trước mổ giúp cho PT được thuận lợi hơn(5) Ung thư thực quản là một trong số ung thư có tử suất cao Điều trị chủ yếu... nội soi tiêu hóa, thư ng là loại ung thư tế bào gai giai đoạn nội thành(11) Vị trí tổn thư ng Trong công trình này, ung thư ở 1/3 giữa TQ chiếm nhiều nhất, 62%, kế đó là 1/3 dưới, 21% Theo Giusti(11) và Cs: -U ở thực quản cổ: chiếm 8-10% BN, hầu hết là K tế bào gai, thư ng xâm lấn vào mạch máu lớn và khí quản, phần lành còn lại không đủ rộng, do đó một số lớn phải chuyển sang điều trị tạm bợ Do đó dù... và tần suất ung thư TQ tăng gấp 25100 lần, trên người nghiện nặng rượu và thuốc lá Lâm sàng - Lớn tuổi + nuốt nghẹn + giảm cân là triệu chứng thư ng gặp nhất trong ung thư TQ - Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan trọng, nhưng nuốt nghẹn lại là dấu hiêu muộn của bệnh Vì thực quản không có thanh mạc nên dễ dãn to, do đó khi BN đi khám vì nuốt nghẹn thì ung thư đã thâm nhiễm đến cơ vòng thực quản trên... trên các BN mở ngực của chúng tôi không nhiều so với các tác giả khác Với Daiko(2) 11% với các PT có mở ngực Điều trị hỗ trợ sau mổ Vấn đề kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư TQ - So sánh với nhiều công trình chỉ có phẫu trị, trong quá khứ cho thấy tỷ lệ sống còn cải thiện hơn nếu điều trị kết hợp đa mô thức, từ 2% tăng lên 36%(17) Nhưng nếu u còn khu trú tại thành TQ thì tỷ lệ sống sau 5 năm... coi là chống chỉ định mổ cắt TQ Đây là một trong những PT phổ biến ở các quốc gia Bắc Mỹ, có nhiều hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào gai TQ Quan niệm của phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành đã được chấp nhận hơn 10 năm qua như là phương pháp điều trị hiệu quả các ung thư xâm lấn(8,16) Giá trị của phẫu thuật triệt để Vì BN đến muộn, chúng tôi không có cơ hội làm PT tận gốc Cắt rộng và lấy trọn các nhóm... triệt để thành khối bởi vì: trong ung thư biểu mô tuyến, số hạch di căn tỉ lệ thuận với mức độ xâm nhập của bướu vào thành TQ Với phẫu thuật triệt để này, tử vong do PT là 5,1-11%, không khác lắm so với những phẫu thuật tạm bợ khác(11,18) PT cắt TQ thành khối cho kết quả sống 5 năm là 40-55% đối với ung thư G/đ I(11,18) Tại sao phải cắt toàn bộ TQ trong điều trị ung thư TQ ▪ Trên đại thể, phải cắt cách... phân nửa (57%) là điều trị tạm bợ và chỉ có 43% là còn cắt được TQ Chọn lựa phẫu thuật -Đại đa số các trường hợp, chúng tôi chọn PT 3 đường mổ 126 BN, 35%; PT Orringer ít hơn, 5% -Theo báo cáo của Giuli(18) với số liệu 790 cắt TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn thì 67% làm PT Ivor-Lewis, 12% làm PT 3 đường mổ và 12% làm PT Orringer -Trong lịch sử, có 6 phẫu thuật (PT) để cắt ung thư thực quản( 11,18): 1)... hóa-xạ trị sau PT cắt TQ Tóm lại: Cắt TQ qua đường ngực, nối TQ-DD ở cổ và nạo hạch 2 vùng triệt để (trung thất- bụng trên), mở hổng tràng nuôi ăn là PT an toàn và thuận lợi nhất Trên những BN này: phẫu trị đơn thuần, BN sống trung bình là 13-19 tháng Tỷ lệ sống 2 năm từ 35-42% và sống 5 năm (15-24%)(16) Tiên lượng chung Thư ng 80% BN chết 1 năm sau khi phát hiện Hiện nay, phẫu trị vẫn là phương pháp điều . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ THỰC QUẢN Mục tiêu: Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính tử vong cao. Điều trị chủ yếu hiện nay vẫn. optimal condition. PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư thực quản là một bệnh thư ng gặp nhất của thực quản (TQ) và là một trong 10 loại ung thư gặp hàng đầu ở Việt Nam.