BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH GIỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * * * * * * * * * HUỲNH GIỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật Mã số: 62.72.07.30 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tấn Cƣờng Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Huỳnh Giới MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 4 1.1. Đại cương về nang ống mật chủ 4 1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em . 17 1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ . 20 1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi 27 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu . 38 2.3. Y đức . 54 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 56 3.1. Đặc điểm bệnh nhi 56 3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy 58 3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo 69 3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng . 72 3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu 81 3.6. Kết quả sau xuất viện 87 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 91 4.1. Đặc điểm bệnh nhi 91 4.2. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ 94 4.3. Ưu thế của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo 101 4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan qua nội soi ổ bụng . 105 4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ . 113 4.6. Kết quả sau xuất viện của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ . 125 4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu . 128 4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 129 KẾT LUẬN . 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - CHTMT : Cộng hưởng từ mật – tụy - HASTE : Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo - KCMT : Kênh chung mật – tụy - KTC : Khoảng tin cậy - NOMC : Nang ống mật chủ - RR : Risk ratio - SSFSE : Single-shot fast spin-echo BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN VIỆT – ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Biến thể giải phẫu Anatomical variant Hẹp kiểu màng ngăn Membranous stenosis Hẹp kiểu tương đối Relative stenosis Hợp lưu ống gan thấp Low confluence of hepatic ducts Kênh chung mật – tụy Common pancreaticobiliary channel Nang ống mật chủ dạng thô sơ Forme fruste choledochal cyst Nguy cơ tương đối Risk ratio Nút đạm Protein plug Ống gan lạc chỗ Aberrant hepatic duct Ống gan phụ Accessory hepatic duct Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Maximum Intensity Projection DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhi nhóm I và nhóm II 56 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi nhóm I và nhóm II . 57 Bảng 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 57 Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ chẩn đoán xác định của cộng hưởng từ mật – tụy và siêu âm 58 Bảng 3.5. So sánh đường kính nang trên cộng hưởng từ của nhóm I và nhóm II . 58 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ các dạng nang của các nhóm bệnh nhi . 59 Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ giãn đường mật trong gan của nhóm I và nhóm II . 60 Bảng 3.8. Phân bố vị trí giãn đường mật trong gan ở các nhóm bệnh nhi . 61 Bảng 3.9. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan với dạng nang . 62 Bảng 3.10. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan trên cộng hưởng từ mật – tụy và hẹp đường mật trong mổ . 62 Bảng 3.11. Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani 63 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan 64 Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ các thể loại nang của nhóm I và nhóm II . 65 Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính trên cộng hưởng từ mật – tụy của nhóm I và nhóm II 65 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính trên cộng hưởng từ mật – tụy 66 Bảng 3.16. Liên quan giữa kênh chung mật – tụy dài trên cộng hưởng từ mật – tụy và tăng amylase dịch mật 66 Bảng 3.17. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán sỏi 68 Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ sỏi mật và sỏi trong kênh chung của nhóm I và nhóm II . 68 Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi 68 Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy ở 85 bệnh nhi 69 Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ mật – tụy 71 Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II 73 Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II . 73 Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II . 74 Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II 77 Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm 79 Bảng 3.27. So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II 80 Bảng 3.28. So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột . 81 Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II . 81 Bảng 3.30. So sánh tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II 82 Bảng 3.31. So sánh thời gian mổ của nhóm I và nhóm II 83 Bảng 3.32. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột của nhóm I và nhóm II . 83 Bảng 3.33. So sánh thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của nhóm I và nhóm II . 83 Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II 84 Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ biến chứng rò mật và tụ dịch của nhóm I và nhóm II 85 Bảng 3.36. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm I và nhóm II 85 Bảng 3.37. Nguy cơ tương đối của tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của nhóm II so với nhóm I 85 Bảng 3.38. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II 86 Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II . 87 Bảng 3.40. So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ giữa nhóm I với nhóm II 87 Bảng 3.41. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn của nhóm I và nhóm II . 88 Bảng 3.42. Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II 89 Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II 90 Bảng 4.44. Phân bố tỷ lệ % các thể loại nang theo các nghiên cứu . 97 Bảng 4.45. Tỷ lệ xác định được kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng từ mật – tụy theo các tác giả . 99 Bảng 4.46. Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang ống mật chủ theo các tác giả . 102 Bảng 4.47. Tỷ lệ chuyển mổ mở theo các tác giả 116 Bảng 4.48. Thời gian mổ cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng qua nội soi của các tác giả 117 Bảng 4.49. Tỷ lệ rò mật sau mổ nội soi cắt nang ống mật chủ theo các nghiên cứu 119 Bảng 4.50. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang qua nội soi của các tác giả 123 Bảng 4.51. So sánh kết quả cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y qua nội soi của các tác giả 127