Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 1. Đại cương: - Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra(nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. - Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và Schottmuller. Vì vậy bệnh có khi còn được gọi là bệnh Jaccound –Osler. Sau này Vaquez và Debre rồi tiếp đó là Gross và Friedberg không những đã chỉ rõ thâm những đặc tính bệnh học kinh điển của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mà còn đối chiếu, phân biệt những thể nguyên phát cấp tính với những thể bán cấp. Về mặt sinh lý bệnh, gần đây người ta có nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của những hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh là xuất phát điểm của phản ứng kháng nguyên- kháng thể, làm kết tụ các tiểu cầu, đồng thời dẫn đến những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc. Những hiện tượng miễn dịch này có thể sẽ gây ra những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận. Những công trình nghiên cứu gần đây còn tập trung nghiên cứu về mặt vi khuẩn của bệnh, về các thể thứ phát sau phẫu thuật tim, về những đóng góp của phương pháp siêu âm tim trong việc chẩn đoán bệnh và nhất là các loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn mạnh. 2. Nguyên nhân 2.1 Vi khuẩn gây bệnh 2.1.1 Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn - Theo kinh điển, đó là loại viridans. Tuy nhiên trên thực tế tính đặc hiệu của viridans không còn được chấp nhận nữa. Viêm nội tâm mạc bán cấp còn có thể do nhiều loại vi khuẩn khác gây nên. Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi những liên Penicillin rất cao. Riêng tràng cầu khuẩn(Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại vi khuẩn thường gặp trong bệnh Osler lại ít nhạy cả với Penicillin trong những liều thông dụng. Liên cầu khuẩn nhóm A Streptococcus faecalis 2.1.2 Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác - Tụ cầu khuẩn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van 3 lá - Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu - Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus - Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi. 2.1.3 Đường vào của vi khuẩn - Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài. - Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu - Ngoài ra, những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D - Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn 2.2 Vai trò của bệnh tim có trước Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước rồi Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp. Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Riedberg Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 3. Giải phẫu bệnh 3.1 Tổn thương ở tim 3.1.1 Tổn thương ở nội tâm mạc - Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất. Các nốt sùi này hay gặp ở lá van lớn của van 2 lá hoặc lá van sau của động mạch chủ. Hình thái các nốt sùi rất thay đổi; khi thì sần sùi khi thì chỉ nổi hơi vồng lên một cách kín đáo. - Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét nhỏ ở van. Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. - Về phương diện tổ chức học, ta thấy có sự tăng sinh tế bào và sự phù nề tổ chức ở van tim. Giữa những tổn thương sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin bạch cầu. Những tổn thương này không có mạch máu, do đó kháng sinh phải đạt được một đậm độ cao trong một thời gian dài mới có thể thấm vào được các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn trong đó. Cục sùi ở van 2 lá 3.1.2 Tổn thương ở nơi khác Những tổn thương cơ tim gần như bao giờ cũng có: viêm cơ tim kẽ dưới nội tâm mạc và thượng tâm mạc, thoái hóa các thớ cơ, viêm các mao quản, tiểu động mạch tăng sinh ở mạch vành đến mức có thể gây tắc. Tổn thương ngoại tâm mạc: có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu rải rác 3.2 Tổn thương ở ngoài tim - Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa - Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch - Gan và lách thường to lên: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với tổn thương ở hệ liên võng –nội mô - Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ 4. Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Chúng ta sẽ mô tả dưới đây thể điển hình của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, có cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ 4.1.1 Giai đoạn khởi phát Thường bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân có bệnh tim. Do đó có nhiều tác giả đã khuyên rằng: Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược cơ thể kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán - Tìm đường vào của vi khuẩn + Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu + Cấy máu nhiều lần Cần chú ý là trước khi cấy máu không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán - Trong một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác 4.1.2 Giai đoạn toàn phát Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát * Sốt: - Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chât dao động và nhât là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều - Việc cặp nhiệt độ 3h một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn - Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt đầu suy nhược. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp * Biểu hiện ở tim: - Trên một bệnh nhân có bệnh tim đã biết từ trước, người ta nhận thấy các tiếng tim thường ít thay đổi so với trước. Còn nếu tổn thương tim mới được phát hiện khi khám bệnh thì ta cần xác định các tính chất thực thể của một tiếng thổi, để có thể phân biệt với một số tiếng thổi cơ năng hay gặp ở những bệnh nhân có sốt và thiếu máu - Theo thứ tự từ nhiều đến ít những bệnh nhân tim hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh 2 lá- động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim bẩm sinh khác - Theo kinh điển, người ta cho là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim - Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta thấy quá trình loét sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt dây chằng * Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay - Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất huyết. Vị trí những xuất huyết này có thể gặp ở mọi nơi trên cơ thể, nhưng thường tập trung ở mặt trước trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, ở niêm mạc miệng, ở kết mạc. Những nốt xuất huyết đó thường tiến triển thành từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày - Đặc biệt nếu soi đáy mắt, đôi khi người ta có thể thấy một dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth - Móng tay khum và ngón tay dùi trống là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán, nhưng đó là một dấu hiệu muộn - Đôi khi có thể thấy dấu hiệu chín mé giả: đó là những nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng. Thường là đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày và khi biến mất thường không để lại dấu vết gì đặc biệt - Rất ít khi gặp dấu hiệu Janeway gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân Ngón tay dùi trống [...]... lượng nói chung xấu 6.5 Thể viêm nội tâm mạc trong bệnh tim bẩm sinh - Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu - Thường gặp nhất là bệnh còn ống động mạch do đó cần chú ý đến tiển triển đặc biệt của nhiễm khuẩn trong bệnh này Cụ thể là nhiễm khuẩn thường diễn biến theo 2 giai đoạn: đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc và hình thành nên những... thương ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản người ta có thể xác định có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van tim Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Nếu nhìn thấy rõ các... Không diệt được vi khuẩn ở tổ chức sùi + Áp xe trong và ngoài tim mà kháng sinh không thấm vào được + Còn đường vào vi khuẩn + Tắc mạch nhiễm trùng mới xuất hiện + Bội nhiễm trùng sùi ở một vi khuẩn khác + Chưa tuân thủ đúng điều trị + Sốt do kháng sinh, viêm nhiễm tĩnh mạch do truyền thuốc kháng sinh + XN: CMI, CMB, PBS, PBA 8.1.5 Tái phát và tái nhiễm - Tái nhiễm: + Phần lớn tái nhiễm trong 2 thánh... định bệnh khi thấy: - Sốt dai dẳng trên 1 bệnh nhân có bệnh tim - Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống - Cấy máu có vi khuẩn, hoặc là siêu âm có hình ảnh sùi ở van tim Tuy nhiên trên thực tế để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay 5.2 Chẩn đoán phân biệt 5.2.1... hơn: + Viêm nội tâm mạc Libman-Sachs(phải tìm tế bào Hargraves) + Viêm nút quanh động mạch(cần làm sinh thiết cơ) 6 Các thể bệnh 6.1 Thể cấy máu âm tính - Người ta chỉ coi là cấy máu âm tính sau khi đã cấy máu từ 6-9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc - Trong thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau - Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van động mạch chủ - Thường kèm theo những biến chứng ở nội tạng... cầu cấy máu âm tính do dùng kháng sinh trước cấy máu) - VNTMNK van nhân tạo cấy máu âm tính(xem bảng 1 sau) - Các Aminoglycoside khác có thể dùng với liều thông thường 8.1.2.3 Viêm nội tâm mạc cấy máu dương tính: * Viêm nội tâm mạc van tự nhiên cấy máu dương tính - VNTM do Streptococcus và Enterococcus(bảng 2) + Teicoplaine có thể thay cho Vancomycin với liều tấn công ban đầu là 8mg/kg/12h * 48 giờ sau... Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh + Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói + Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc + Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi 4.2 Cận... động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu 7.2 Tiến triển xa - Nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể khỏi không để lại di chứng gì - Nhưng cũng có nhiều trường hợp: + Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao Lúc này ta phải cố tìm và điều trị để những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể + Tái nhiễm: thường xảy ra muôn hơn, do cùng loại vi khuẩn. .. tĩnh mạch: tiêm bắp đối với các aminoglycoside đường uống được dùng khi có khó khăn trong truyền tĩnh mạch kéo dài hoặc khi chuyển tiếp với các đường tiêm Điều trị kháng sinh phải liên tục(cấm dùng catheter trung tâm) - Thời gian điều trị + Thay đổi tùy theo vi khuẩn gây bệnh, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh có van nhân tạo hay không + Thời gian điều trị thông thường từ 4-6 tuần + Ngoài ra liệu. .. kháng sinh đặc hiệu 8.1.2.1 Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, sự lựa chọn kháng sinh dựa vào: + Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh + Cơ địa: nghiện ma túy, suy giảm miễn dịch, VNTMNK sớm sau mổ + VNTMNK cấp /bán cấp + Prothese 8.1.2.2 Cấy máu tâm tính: - VNTMNK van tự nhiên cấy máu tâm tính: + Cấy máu trên mọi môi trường được làm giàu bởi L-cystein hoặc bởi vitamin B6, máu tươi + Kỹ thuật cấy đặc biệt . Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 1. Đại cương: - Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi,. tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim