ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP (Management of acute decompensated heart failure) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh BV Tim Tâm Đức 2 Tầm quan trọng của suy tim mất bù cấp • Suy tim có triệu chứng cơ năng: Mỹ 2% dân số; 6 – 10%/ người trên 65 tuổi; > 10% dân số > 80 tuổi • Suy tim mất bù cấp (STMBC): nguyên nhân nhập viện cao nhất > 65 tuổi (80%) • Nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure Registry (ADHERE): tuổi trung bình 27 000 b/n nhập viện là 75 TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 3 Tử vong do suy tim ngày càng tăng (thống kê ở Mỹ) TL: Adams KF. Am J Med 2001; 110 (suppl 7A): 6S – 13S ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP CHF : Suy tim CHD : Bệnh ĐMV 4 Suy tim ở người cao tuổi (> 65) • Tử vong trong BV cao nhất, tương đương NMCT cấp • Đặc điểm: * Phần lớn do THA, tái cấu trúc thất trái sau NMCT, giảm tế bào cơ tim theo tuổi (5%/năm/ > 65) * 40 – 50%: suy tim tâm trương * suy tim tâm thu hoặc tâm trương: nguy cơ tương đương TL: - Fonarow GC/ the ADHERE committee. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl 7): S21 – 30 - Smith GL et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1510 - 1518 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 5 Yếu tố bệnh sinh STMBC • Hầu hết (> 70%) nhập viện do suy tim mạn nặng hơn. • > 60% b/n nhập viện vì STMBC có bệnh sử: * BĐMV (53 – 70%) * THA (> 30%) * rung nhó mạn hay rung nhó cơn (> 45%) * ĐTĐ (> 20%) * rối loạn chức năng thận (> 20%) • Uống rượu nhiều, cocaine, amphetamine • Cường giáp, suy giáp • Thiếu máu cấp hoặc mạn • Thuốc: ức chế calci thế hệ 1, chẹn bêta, chống loạn nhòp, kháng viêm không steroid ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 6 Các nguyên nhân điều trò được của STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 7 Sinh lý bệnh STMBC • Nhiều yếu tố • Sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tónh mạch (quá tải thể tích) * không kiêng cử * không dùng thuốc * thất trái rối loạn hơn * rối loạn chức năng thận * HA kiểm soát kém; rung nhó mới xuất viện; TMCB cơ tim • Hội chứng tim thận: * AGII -> ↑ endothelin -1, vasopressin -> ứ nước và muối, ↑ sức căng thành tim, giảm tưới máu thận * Giảm tưới máu thận -> ↑ AG II ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 8 Sinh bệnh học về tổn thương cơ tim trong kỳ STMBC Tổn thương cơ tim: yếu tố quan trọng trong STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Maylin M et al. Am J Cardiol 2005; 96 (suppl): 29G 9 Biểu hiện lâm sàng • Triệu chứng cơ năng: nhậy nhất trong chẩn đoán STMBC • Khó thở phải ngồi, cơn khó thở kòch phát về đêm: đặc hiệu nhất (độ nhậy 23 – 66%; độ đặc hiệu 52 – 81%) • Ran phổi: - không gặp ở 80% suy tim mạn (do gia tăng lưu thông bạch huyết ở phổi) - thường xuất hiện khi STMBC • Phù ngoại vi: 25% ở < 70t suy tim mạn; xuất hiện khi STMBC • Phản hồi gan TM cổ: hiện rõ khi STMBC (do ↑ áp lực đổ đầy) • Phân biệt STTThu với STTTr: siêu âm tim • BNP, NT – pro BNP: giúp chẩn đoán và lượng đònh tiên lượng TL: Dec G.W. Management of Acute Decompensated Heart Failure. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 10 Hai chất chỉ điểm (biomarkers) giúp chẩn đoán và lượng đònh tiên lượng • BNP hoặc NT – pro BNP • Troponin I hoặc Troponin T ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP [...]...ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Chỉ đònh nhập viện trước triệu chứng STMBC - Chứng cớ suy tim mất bù nặng : * Hạ HA * Chức năng thận ↓ * Tri giác ↓ - Khó thở khi nghỉ * Thở nhanh/nghỉ * SatO2 < 90% - Loạn nhòp làm rối loạn huyết động - Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 11 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Yếu... ĐMP (p = 0.04) TL: ESCAPE Investigators JAMA 2005; 294: 1625 - 1633 21 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Quy trình điều trò phù phổi cấp, hạ HA và sốc TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary edema) 2007 Up to Date® www.uptodate.com 22 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Quy trình điều trò phù phổi cấp, hạ HA và sốc TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart... 1531-1540 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Hiệu quả sinh lý bệnh của dãn mạch/ suy tim • • • Dãn tónh mạch (td: nitrates) * ↓ áp lực đổ đầy * cải thiện sung huyết phổi Dãn động mạch: * ↓ sức cản mạch ngoại vi * ↑ cung lượng tim STMBC: giảm hoặc ngưng dãn mạch nếu * rối loạn nặng chức năng cơ quan mục tiêu (td: thận…) * hạ huyết áp kéo dài (td: HA tth < 85mmHg) * huyết động không ổn 34 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... lượng/ suy tim mạn • • • • • • Nồng độ nor – epinephrine huyết tương BNP PXTM Đỉnh cao thu nhận oxy/ TNGS Tuổi cao Bệnh sử loạn nhòp có triệu chứng cơ năng hoặc đột tử TL: Eichhorn EJ Am J Med 2001; 110 (7A): 14S – 35S 12 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Yếu tố tiên lượng/ STMBC 13 TL: Dec G.W Management of Acute Decompensated Heart Failure Curr Probl Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... www.uptodate.com 23 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Vài điều cần chú ý khi điều trò STMBC • • • • • Ngưng dãn mạch uống và chẹn bêta khi dùng thuốc vận mạch Tránh dùng thuốc tăng co cơ tim để gia tăng nước tiểu/ suy tim nặng vừa Duy trì tăng co cơ tim/ b/n lừ đừ, vô niệu, hạ huyết áp kéo dài hoặc lactic acidosis Điều trò tăng co cơ tim ngắn hạn: có thể hữu ích ở b/n có hội chứng thận tim (cardiorenal syndrome)... cơ tim nếu huyết động suy sụp nặng hơn* TL: * Dec GW J Am Coll Cardiol 2005; 46: 65 - 67 24 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Thuốc điều trò STMBC: lợi tiểu • • • • Lợi tiểu quai (furosemide, torsemide, bumetanide…): vai trò chính trong STMBC Lợi tiểu quai + thiazide: tác dụng cộng hưởng Furosemide TTM 1 – 10mg/ giờ: hiệu quả hơn TM Liều lợi tiểu TM: tối thiểu bằng liều đang uống 25 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ... 1541 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Thuốc dãn mạch uống • BN đang sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII (uống) : • Tiếp tục, cẩn thận • Ngưng, nếu : • Hạ HA • Suy thận cấp • ↑ Kali máu • Không khởi đầu UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII/bệnh nhân mới STMBC TL : Colucci WS Treatment of acute decompensated heart failure (Cardiogenic pulmonary 31 edema) 2007 Up to Date® www.uptodate.com ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP... Probl 18 Cardiol 2007; 32: 319 - 366 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Khảo sát và theo dõi huyết động: sơ đồ 2x2 của Nohria Warm & Wet : phù phổi, huyết áp còn tốt Cold & Wet : phù phổi, HA tụt Cold & dry : HA tụt TL: Nohria A et al JAMA 2002; 287: 628 - 640 19 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Nguyên nhân và xử trí/ huyết động • • • • “Warm and dry” (ấm và khô): làm nặng suy tim (khó thở, mệt) do thuyên tắc phổi,... amiodarone gia tăng nồng độ digoxin máu 28 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP B/n STMBC đang sử dụng chẹn bêta • • • • Triệu chứng cơ năng nhẹ, đáp ứng ngay với lợi tiểu: không cần ngưng chẹn bêta Giảm 50% liều chẹn bêta/ b/n nhập viện ban đầu vì STMBC Ngưng chẹn bêta khi STMBC ở dạng “lạnh và ướt” (cold and wet) Nên khởi đầu chẹn bêta lại trước xuất viện 29 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Nghiên cứu IMPACT – HF (The Initiation... Am Coll Cardiol 2004; 43: 635 - 641 14 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP BNP và Troponins: biomarkers của tiên lượng • • 30 – 70% b/n STMBC: ↑ Troponin I hoặc Troponin T* ↑ BNP kèm ↑ Troponin: ↑ 12 lần nguy cơ tử vong/ STMBC** TL: * Gheorghiade M et al Circulation 2005; 112: 3958 – 3968 ** Horwich TB et al Circulation 2003; 108: 833 - 838 15 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP Rối loạn chức năng thận: yếu tố tiên . II ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 8 Sinh bệnh học về tổn thương cơ tim trong kỳ STMBC Tổn thương cơ tim: yếu tố quan trọng trong STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT. Troponin I hoặc Troponin T ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP 11 Chỉ đònh nhập viện trước triệu chứng STMBC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP TL: Dec G.W. Management