ĐỀ CƯƠNG B7 Câu 1: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi thận? I Triệu chứng lâm sàng: Cơ năng: 1.1 Đau: Chia làm hình thức: - Đau cấp tính: điển hình đau quặn thận + Vị trí đau xuất phát vùng thắt lưng + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động vận động; + Tính chất đau đau dội cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, khơng có tư giảm đau + Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau - Đau mạn tính: bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên bên), tính chất đau tăng vận động Loại đau thường gặp bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc khơng hồn tồn 1.2 Đái máu toàn bãi: + Sau lao động xuất đau đái máu toàn bãi + Quan sát nuớc tiểu thấy màu nước vối màu nước rửa thịt + Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có hồng cầu, bạch cầu nước tiểu 1.3 Đái mủ: Thường xuất BN thận ứ niệu kèm theo theo viêm nhiễn: + Sốt cao, rét run + Đau dội vùng thận + BN đái đục tồn bãi Ỉ triệu chứng xuất đợt kiểu chu kỳ mang tính chất: Khi bệnh nhân đau nhiều sốt cao ,rét run đái đái đục đau sốt giảm gọi đái đục kiểu phong cầm 1.4 Đái sỏi sạn: Đây triệu chứng gặp có giá trị gợi ý khả bệnh nhân có sỏi tiết niệu 1.5 Một số triệu chứng kèm theo: + Sốt: Gặp bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường sốt cao, rét run + Nhức đầu, nôn buồn nôn + Huyết áp tăng cao Thực thể: - Dấu hiệu rung thận (+) ( Ng−êi thÇy thc ngåi phÝa sau BN,BN ngåi phÝ tr−íc quay lng phía thầy thuốc.Bn tay trái thầy thuốc đặt lên hố thắt lng BN,tay phải đấm nhẹ lên mu bn tay trái) - Du hiu chm thn (+) ( Chạm thận phải: bn tay phải đặt vo hố thắt lng,tay trái đặt vo vùng mạng sờn trái.tay phỉa hố thắt lng giũ yên,tay trái phía v dùng lực ngón tay trái ấn mạnh vμ døt kho¸t ë thêi kú thë vμo NÕu thËn to chạm vo tay phải phía dới) - Bập bềnh thận (+) thận giãn to ( Nh− thao tác khám chạm thận,bn tay đặt hạ sờn phải giữ nguyên,tay đặt hố thắt lng dùng lực đầu ngón tay hất mạnh vo hố thắt lng.Nếu thận to thận chạm vo lòng bn tay đặt ë vïng h¹ s−ên) - Ấn điểm niệu quản tương ứng thành bụng đau ( Điểm niệu quản trên: kẻ đờng ngang rốn vuông góc với đờng trắng giữa.Điểm giao bờ ngoi thẳng to v đờng ngang rốn Điểm niệu quản giữa: kẻ đờngnối gai chậu truớc trên,điểm tiếp nối 1/3 ngoi v 2/3 đờng liên GCTT) II Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm máu nước tiểu: - Xét nghiệm công thức máu: HC,HST giảm có đái máu kéo dài suy thận Vận tốc máu tăng cao gặp viêm bể thận cấp - Xét nghiệm sinh hóa: urê, Creatinin tăng suy thận - Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) có nhiễm khuẩn tiết niệu X-quang: - Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được: + Bóng thận bên + Thấy hình cản quang nằm bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 Ỉ L3,cách đốt sống từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng +Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu… + Chẩn đoán chắn sỏi thận có hình cản quang đặc biệt hình san hơ, hình mỏ vịt ỈSỏi thận chia làm số loại : sỏi bể thận Sỏi đài thận Sỏi san hô Sỏi bán san hô Sỏi nhiều viên - Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Vị trí sỏi kể sỏi không cản quang + Chức thận + Hình dạng hệ tiết niệu hình dị dạng đường tiết niệu + Hình ảnh giãn đài bể thận - Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành UIV chưa xác định rõ vị trí sỏi bơm thuốc cản quang bơm khí, xác định vị trí sỏi vào hình thuốc khí dừng lại chỗ có sỏi Siêu âm: - Tăng kích thước thận - Giãn đài bể thận - Nhu mô thận mỏng - Tỷ lệ vùng vỏ tủy thận giảm - Hình tăng âm có bong cản đài bể thận ỈTuy nhiên siêu âm chẩn đốn sỏi cịn nhiều hạn chế, đơi chẩn đốn khơng xác lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác khơng phải sỏi Câu Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản? I Lâm sàng: Cơ năng: 1.1 Đau: điển hình đau quặn thận + Vị trí đau xuất phát vùng thắt lưng + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động vận động; + Tính chất đau đau dội cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, tư giảm đau + Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau 1.2 Đái máu toàn bãi: + Sau lao động xuất đau đái máu toàn bãi + Quan sát nuớc tiểu thấy màu nước vối màu nước rửa thịt + Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có hồng cầu, bạch cầu nước tiểu 1.3 Đái mủ: + Sốt cao, rét run + BN đái đục toàn bãi, thường xuất bệnh nhân thận ứ mủ (có thể đái đục kiểu phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao đau dội đái đái đục đau sốt giảm) 1.4 Đái sỏi sạn: Đây triệu chứng gặp có giá trị gợi ý khả bệnh nhân có sỏi tiết niệu 1.5 Một số triệu chứng kèm theo: + Sốt: Gặp bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường sốt cao, rét run + Nhức đầu, nôn buồn nôn + Huyết áp tăng cao Thực thể: - Trong đau sỏi niệu quản: đau co cứng thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng - Ấn điểm niệu quản trên, tương ứng thành bụng đau - Khi sỏi gây tắc niệu quản gây ứ nước, ứ mủ thận: chạm thận (+), bập bềnh thận (+) - D/H: rung thận (+) II Cận lâm sang : Xq thận thường: hình ảnh cản quang: + Số lượng đến nhiều viên + Vị trí : nằm dọc bên cột sống ,cách 1,5 – cm,bắt đầu từ L3 đến tiểu khung + Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm + Hình thn dài có trục dọc song song với cột sống hay gặp hình bầu dục + Hướng tùy thuộc vào hướng niệu quản chứa + Cấu trúc bờ: nhẵn gồ ghề + Mật độ cản quang 1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Với sỏi cản quang: đường niệu phía viên sỏi giãn to khơng tương ứng với kích thước sỏi Dưới hình ảnh cản quang niệu quản lại bình thường khơng thấy tắc hồn tồn + Với sỏi khơng cản quang: tạo hình khuyết lịng niệu quản khơng ngấm thuốc Để chẩn đốn sỏi khơng cản quang phải dựa vào lâm sàng, hình ảnh ứ trệ UIV 1.3 Chụp bể thận niệu quản ngược dịng (UPR): Để khẳng định chẩn đốn 1.4 Siêu âm: - Tăng kích thước thận - Giãn đài bể thận - Nhu mô thận mỏng - Tỷ lệ vùng vỏ tủy thận giảm - Siêu âm thận phát hình sỏi cản âm thận, niệu quản mà không phát đựơc X quang ỈTuy nhiên siêu âm chẩn đốn sỏi cịn nhiều hạn chế, đơi chẩn đốn khơng xác lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác sỏi 1.5 XN nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu (+) có biến chứng nhiễm khuẩn Câu Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt sỏi thận? I Chẩn đoán: Chẩn đoán sỏi: - Đau : vùng thắt lưng có thể: + Đau cấp tính: điển hình đau quặn thận + Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động vận động + Vị trí đau xuất phát vùng thắt lưng + Tính chất đau đau dội cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, tư giảm đau + Giảm nghỉ ngơi dùng thuốc gi·n trơn, xuất lại có tác nhân tương tự + Đau mạn tính: bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên bên), tính chất đau tăng vận động Loại đau thường gặp bệnh nhân có sỏi thận mà gây bít tắc khơng hồn tồn - Đái máu tồn bãi, có đái sỏi có ý nghĩa gợi ý chẩn đốn - XQ: - Chụp thận khơng chuẩn bị: cho thấy được: + Bóng thận bên + Thấy hình cản quang nằm bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 Ỉ L3,cách đốt sống từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng +Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu… + Chẩn đoán chắn sỏi thận có hình cản quang đặc biệt hình san hơ, hình mỏ vịt Ỉ Sỏi thận chia làm số loại : sỏi bể thận Sỏi đài thận Sỏi san hô Sỏi bán san hô Sỏi nhiều viên - Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): + Vị trí sỏi kể sỏi không cản quang + Chức thận + Hình dạng hệ tiết niệu hình dị dạng đường tiết niệu + Hình ảnh giãn đài bể thận - Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành UIV chưa xác định rõ vị trí sỏi bơm thuốc cản quang bơm khí, xác định vị trí sỏi vào hình thuốc khí dừng lại chỗ có sỏi -Siêu âm: - Tăng kích thước thận - Giãn đài bể thận - Nhu mô thận mỏng - Tỷ lệ vùng vỏ tủy thận giảm - Hình tăng âm có bóng cản đài bể thận Chẩn đoán đặc điểm sỏi: vị trí, kích thước: - Vị trí: sỏi thận bên hay bên, sỏi bể thận đơn thuần, đài bể thận, sỏi san hơ - Kích thước dựa vào XQ SÂ Chẩn đoán biến chứng sỏi: - Nhiễm khuẩn tiết niệu, thận ứ niệu ứ mủ, apxe quanh thận, viêm thận bể thận - Giảm chức thận: Suy thận cấp, suy thận mãn - Teo xơ hóa - Tăng huyết áp II Chẩn đốn phân biệt: Khi BN đến có đau quặn thận: cần phân biệt với: 1.1 Cơn đau quặn gan: sỏi ống mật chủ - Đau HSP lan lên vai - Vàng da niêm mạc nước tiểu vàng - Khám túi mật to - XN: BilirubinTP tăng,men gan tăng -XQ:hình cản quang phim nghiêng nằm trước cột sống( sỏi thận nằm sau cột s ống) - SA: hình sỏi OMC 2.2 Viêm tụy cấp: - Đau vùng thận thường sau bữa ăn thịnh soạn - Điểm Mayo-Robson đau -Amylase máu nước tiểu tăng cao - SA: xác định NN viêm tuỵ cấp :do sỏi OMC ,sỏi ống tuỵ… 2.3 Thủng dày: - Có tiền sử bệnh dày tá tràng - Đau dội vùng thượng vị dao đâm - Co cứng thành bụng - Thăm trực tràng :túi Dougla phồng căng đau - Chọc dị: có dịch dày - XQ: có liềm hồnh - SA: ổ bụng có dịch 2.4 Tắc ruột: - Đau bụng thành ,nơn bí trung đại tiện,bụng trướng căng., - DH rắn bị (+) - XQ: hình mức nước mức 2.5 Viêm ruột thừa cấp: -HCNK - Đau bụng vùng HCP - Có ohanr ứng thành bụng vùng HCP - Điểm Mac-Burney ấn đau - SA:hình ảnh VRTC:hình bia bắn ,ngón tay đeo găng 2.6 Chửa ngồi tử cung dọa vỡ: - Có triệu chứng thai nghén - Nếu vỡ: HC chảy máu Ra huyết âm đạo - Thăm âm đạo :có máu đen theo găng,thăm đồ Dougla căng đau 2.7 U nang buồng trứng xoắn: -Da niêm mạc nhớt ,vã mồ hôi - Đau bụng dội,buồn nơn,nơn,bí trung đại tiện - Ấn vào bên phần phụ có u đau - SA: UNBT 2.8 Viêm thắt lng chậu: - Đau vùng thắt lưng,chân ln co - Ko có biểu RL thành phần nước tiểu - XQ:ko thấy sỏi ng tit niu 2.9 HC thắt lng hông: - au âm ỉ cột sống thắt lưng lan theo đường dây TK hơng to - Ấn điểm sống ,điểm cạnh sống,hệ thống điểm walleix : đau - Hạn chế động tác cúi ,nhiêng ,ưỡn - DH Schober: + 10/10,11/10 - DH chuụng bm, Lasegue (+) 2.10 Viêm đại trμng co th¾t: - Đau quặn dọc khung đại tràng,mót rặn ,đi ngồi phân nhày máu - XN phân: HC,TB mủ,trứng KST,Amip XQ: hình ảnh VĐT 2.11 Nhåi máu mạc treo: - au bng d di ,nụn ,trng bụng - Đi ngồi phân đen -Thăm trực tràng :có máu đen theo găng - Chụp ĐM mạc treo tràng Khi BN đến có khối căng gồ vùng thắt lưng, cần phân biệt thận to với: - U phúc mạc: Gan to, lách to, u đại tràng ,u manh trµng,u nang tụy, u mạc treo - U sau phúc mạc: u thận, u thượng thận,u quái, hạch lympho, nang nước thận XQ thấy hình ảnh cản quang tương ứng vùng thận: cần phân biệt với vơi hóa hạch, u nang, sỏi túi mật cản quang,vơi hóa mạc treo ,vơi hóa buồng trừng Câu 4: Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản? Các để lựa chọn phương pháp điều trị: - Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước sỏi - Tình trạng chức thận, hình dáng đài bể thận niệu quản UIV - Tình trạng toàn thân bệnh nhân - Trang thiết bị phương pháp điều trị nơi bệnh nhân đến I Điều trị nội khoa: Tống sỏi tích cực: - CĐ: + Sỏi kích thước 0,7 cm + Sỏi niệu quản gâybiến chứng : giảm chức thận, ứ trệ nước tiểu + Sỏi niệu quản niệu quản bất thường (niệu quản đơi, phình to niệu quản) + Sỏi nhỏ điều trị tích cực tống sỏi sau tháng khơng có kết + Sỏi ko có CĐ phương pháp điều trị sang chấn điều trị phương pháp sang chấn thất bại + Toàn trạng bệnh nhân tốt,điều kiện trang thiết bị trình độ PTV PTỈKhi sỏi bên mà có định phẫu thuật vào nguyên tắc dễ trước, khó sau, tốt trước, xấu sau (ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau) 2.Phương pháp phẫu thuật: - Các phương pháp : + DLtối thiểu: Toàn trạng bệnh nhân ko cho phép ,điều kiện trang thiết bị trình độ PTV ko thể PT + Rạch lấy sỏi - KT rạch lấy sỏi : + Mở niệu quản lấy sỏi, kiểm tra lưu thơng niệu quản bể thận tránh để sót tổn thương niệu quản mổ + Phục hồi lưu thông niệu quản trường hợp hẹp sỏi bệnh lý khác tùy theo vị trí tổn thương để lựa chọn phương pháp phẫu thuật: Đặt ống thông bể thận niệu quản hay niệu quản - bàng quang Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận tận (dưới cm) Cắt đoạn, cắm lại niệu quản vào bang quang hẹp đoạn 1/3 sát thành bàng quang Tạo hình niệu quản ruột trường hợp hẹp dài 3cm - số TH đặc biệt: +Thận ứ nước sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thận có ứ đọng nhiễm khuẩn + Thận ứ mủ khơng có khả bảo tồn cắt thận + Sỏi niệu quản bên qua việc đánh giá chức thận, niệu quản bên mà tùy sở, trình độ phẫu thuật viên mà mổ bên lúc hay mổ bên + Trong trường hợp sỏi niệu quản kèm theo suy thận nặng cần thiết phải chạy thận nhân tạo trước định điều trị phẫu thuât III Các phương pháp điều trị sang chấn: Tán sỏi ngồi thể : - PP : C¸c m¸y t¸n sái ngoi thể có phận phát sóng( thuỷ lực,điện từ trờng )Sóng qua qua vo thể hội tụ điểm sỏi đợc định vị XQ siêu âm,sóng tạo nên sức căng bề mặt lm vơn viªn sái, - CĐ: Sỏi niệu quản 1/3 T có kích thước < 2cm, chức thận cịn tốt , thận chưa giãn to,ko có NK niệu lưu thơng niệu quản sỏi tốt Ỉ Ko nên làm lần vì: + Dập nát nhiều đường niệu gây chảy máu + Nhiễm khuẩn + Tán nhiều lần tạo viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí khác gây bít tắc đường niệu Tán sỏi qua ống soi niệu quản: - PP: Đưa máy soi niệu quản vào bàng quang lên đến vị trí có sỏi, lấy sỏi rọ Dormia tán sỏi chỗ hơi, sóng thủy điện lực, siêu âm tán sỏi vỡ thành mảnh nhỏ lấy dụng cụ - CĐ: + Sỏi niệu quản ,sỏi kích thước < cm + Ko có nhiễm khuẩn niệu,thận ko giãn to ứ niệu ứ mủ,niệu quản ko bị chit hẹp,dị dạng Lấy sỏi qua da: - PP: dïng kim chäc qua thμnh bơng,qua nhu m« thËn vμo thËn d−íi h−íng dÉn XQ mn hình tăng sáng.Nong rộng đa máy soi tiÕp cËn sái ,dïng ngn sãng ®iƯn thủ lùc nguồn tán sỏi hơi,tán vỡ sỏi nhiều mảnh nhỏ v bơm rửa ngoi - C: si NQ 1/3 T Mỉ néi soi hc sau m¹c lÊy sái Câu Triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chấn thương thận? I Lâm sµng : Tồn thân: 1.1 Sốc : gặp 25-30% trường hợp chấn thương thận xảy có tổn thương nặng như: giập nát thận, đứt cuống thận, đa chấn thương - Biểu hiện: da xanh niêm mạc nhợt, than nhiệt hạ ,chân tay lạnh ,vã mồ hôi M nhanh, HA tụt, thở nhanh nông Thiểu niệu vơ niệu 1.2 Hội chứng nhiễm khuẩn: có bệnh nhân đến muộn mà khơng xử trí chống nhiễm khuẩn: Sốt cao,lien tục,có thể ngủ,chán nản ,li bì mê man hoảng hốt M nhanh,tăng nhp th Tại chỗ: 2.1 C nng: - au vùng thắt lưng: + Đau âm ỉ xuất đau quặn thận có máu cục gây bít tắc dẫn đến giãn đài bể thận cấp + Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận, đau lan lên góc sườn hồnh, lan xuống hố chậu Đau tăng lên khối máu tụ to nước tiểu thấm vùng quanh thận thắt lưng - Đái máu: + Đại thể toàn bãiđại thể, mức độ thường tỷ lệ thuận với tổn thương thận + Một số đái máu vi thể xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh phát chấn thương thận + Tuy nhiên tổn thương cuống thận hay trường hợp máu cục bít tắc niệu quản khơng đái máu - Bụng chướng, buồn nơn, bí trung đại tiện: khối máu tụ kích thích phúc mạc (chứng tỏ giập thận gây tụ máu nước tiểu sau phúc mạc) 2.2 Thực thể: - Khám phát khối máu tụ vùng thắt lưng: + Nhìn: vùng thắt lưng đầy bình thường, nề, bầm tím, có tụ máu da + Sờ nắn: căng nề ấn đau, vùng thắt lưng co cứng - Ngoài khám thấy bụng chướng, co cứng 1/2 bụng bên tổn thương - Khám phát tổn thương phối hợp II Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: HC-HST giảm trừ chấn thương thận nhẹ SLBC tăng ,CTBC chuyển trái Xét nghiệm nước tiểu: BC-HC nhiều bình thường Protein niệu :(+) Siêu âm: - Cho thấy hình ảnh tổn thương: hình dáng thận khơng bình thường giập nhu mơ thận, tụ máu quanh thận, đường viền liên tục bao thận, đường vỡ thận, phần 10 cực thận bil tách rời, tụ máu-nước tiểu sau phúc mạc Tuy nhiên tổn thương mạch máu khó xác định 4.XQ thận thường: -Mờ bóng đáy chậu có khối máu tụ - Bóng khối máu tụ lớn - Gãy xg sườn 11,12 ,gãy mỏm ngang cột sống,vỡ khung chậu - TT kết hợp UIV: cho biết thận chấn thương thận đối diện - Ít làm,trong giai đoạn cấp tính chụp - Cho hình ảnh rách nhu mô thận,khối máu tụ -Thận đối diện chụp UIV cho biết: hình dạng- chức năng-bệnh lý có CT Scan: - Cho hình ảnh xác tổn thương thận đặc biệt tổn thương nhu mô thận, cho biết mức độ tổn thương để định phương pháp điều trị - Ngồi cịn phát tổn thương phối hợp thăm dị tương đối rộng từ ngực tới tạng ổ bụng Chụp động mạch thận: xét nghiệm cho biết xác tổn thương mạch máu thận Chỉ định trường hợp thận không ngấm thuốc phim UIV CT nghi ngờ tổn thương mạch thận MRI: phương pháp không áp dụng cho chấn thương thận thời gian kéo dài khó theo dõi bệnh nhân đắt tiền 11 Câu Các phương pháp điều trị chấn thương thận kín? Dựa vào yếu tố : - Toàn thân - Diễn biến lâm sàng - Kết chụp UIV-SA-CT Scanner Ỉ Người ta chia chấn thương thận kín thành mức độ: nhẹ ,vừa ,nặng.Tùy mức độ mà có cách xử trí thích hợp I Nguyên tắc điều trị: - Bất động cấp I giường 30 ngày - Phịng chống sốc tích cực biện pháp - Phòng chống NK loại KS - Phát xử trí kịp thời tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên - Cầm máu - Theo dõi sát diễn biến tồn thân,tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời II Điều trị bảo tồn: C Đ: - Chủ yếu trường hợp đụng giập thận, giập thận nhẹ, đường đứt rách không phức tạp, ổ máu tụ nhỏ tự cầm - BN ko có sốc sốc nhanh chóng hồi phục sau điều trị - Tình trạng đái máu khối căng gồ vùng thắt lưng ổn định dần theo thời gian - Chụp UIV: thận chức PP: - Bệnh nhân nằm bất động giường từ đến tuần, săn sóc điều trị giường, truyền dịch máu cần thiết - Chườm lạnh vùng thắt lưng, thuốc giảm đau: Paracetamol,diclofenac, Efferalgan Codein… - Chống NK: KS : cefotaxim 1g x lọ/ngày Ofloxacin 400mg - Lợi tiểu nhẹ: lasix 1-2 ống/ngày,lợi tiểu đông y III Điều trị phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: - Trong trường hợp chấn thương thận nặng: đứt cuống thận, vỡ thận - Có tổn thương phối hợp tạng khác ổ bụng Chỉ định can thiệp sớm: + Các trường hợp điều trị bảo tồn không ổn định, biến chứng nặng lên đái máu tăng, khối máu tụ to lên, tồn thân thay đổi có dấu hiệu sốc máu, có biến chứng abces quanh thận + BN có sốt kéo dài ko hồi phục điều trị tích cực + Các trường hợp đái máu tái phát nặng truyền dịch truyền máu đầy đủ Kỹ thuật mổ: 3.1 Đường mổ: - Đường chéo thành bụng bên phúc mạc chắn có tổn thương thận đơn - Nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp quan ổ bụng : nên đường trắng rốn 12 3.2 Các phương pháp xử trí PT chấn thương thận: - Căn vào mức độ tổn thương mà có thái độ xử trí thích hợp: + Khâu vết rách nhu mô thận, lấy bỏ máu cục hố thận, lau hố thận, dẫn lưu bể thận,DL hố thận + Cắt thận bán phần tổn thương khu trú phần thận + Cắt thận toàn vỡ nát thận hay đứt cuống thận, định cắt thận phải đánh giá thận đối diện trước mổ + Xử trí tạng tổn thương có 13 Câu Nguyên nhân, chế, tổn thương giải phẫu bệnh lý chấn thương niệu đạo trước? I.Định nghĩa: - Chấn thương niệu đạo cấp cứu ngoại khoa hay gặp, tổn thương nặng nề gây nhiều biến chứng choáng, máu, nhiễm trùng nhiễm độc, gây di chứng hẹp, dò niệu đạo làm ảnh hưởng đến khả sinh dục Chấn thương niệu đạo hay gặp nam giới, cịn nữ giới gặp - Niệu đạo nam ống dẫn nước tiểu từ bàng quang miệng sáo, dài từ 14-16 cm chia làm đoạn (niệu đạo trước, niệu dạo sau), có nguyên nhân, chế tổn thương giải phẫu bệnh lý khác - Niệu đạo trước: dài 10-12 cm, gồm niệu đạo dương vật, niệu đạo bìu hành, niệu đạo tầng sinh mơn Trong niệu đạo dương vật di động, đoạn niệu dạo cố định Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, chấn thương vật xốp bị tổn thương gây chảy máu nhiều hay để lại di chứng hẹp niệu đạo II Nguyên nhân gây chấn thương niệu đạo trước: - TNGT: đâm xe ô tô, ngã xe máy, ngã ngồi vật cứng - TNLĐ: ngã mạn thuyền, mạn tàu, cầu khỉ, ngã xoạc xẻ gỗ, vận động viên xe đạp - Tai nạn thủ thuật điều trị: nong niệu đạo, soi bàng quang, sinh thiết bàng quang, cắt u tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo III Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: Lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo gây tổn thương niệu đạo - Niệu đạo dương vật di động nên bị tổn thương Tổn thương niệu đạo dương vật găp bị kẹp hai vật cứng bị bẻ gập đột ngột cương - Niệu đạo bìu niệu đạo tầng sinh mơn cố định nên bị chấn thương vùng tầng sinh môn đập vào vật cứng (ngã ngồi vật cứng) niệu đạo bị kẹp hai vật cứng xương mu vật gây chấn thương Tùy vào lực chấn thương mạnh hay yếu mà CTNĐ nặng hay nhẹ có tổn thương tàng sinh môn kết hợp IV Tổn thương giải phẫu bệnh lý: có loại tổn thương: - Dập niệu đạo: lưu thông niệu đạo còn, tổn thương phần thành niệu đạo, ống niệu đạo cịn ngun vẹn, tổn thương lớp niêm mạc lớp gây bầm dập - Thủng vỡ niệu đạo: toàn bị lớp thành niệu đạo bị tổn thương có thơng từ lịng niệu đạo ngồi, lưu thơng niệu đạo khơng hồn tồn - Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt hoàn toàn gây lưu thông niệu đạo Trong chấn thương niệu đạo trước chủ yếu gặp loại tổn thương dập niệu đạo đứt niệu đạo 14 Câu Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương niệu đạo (CTNĐ) sau? CTNĐ cấp cứu ngoại khoa hay gặp thời chiến thời bình, CTNĐ chủ yếu gặp nam giới phụ nữ gặp CTNĐ tổn thương nặng gây nhiều biến chứng choáng, máu, nhiễm trùng nhiễm độc, gây di chứng hẹp, dò niệu đạo làm ảnh hưởng đến khả sinh dục I Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng toàn thân: - Shock chấn thương máu - Hội chứng nhiễm khuẩn (bệnh nhân đến muộn): nước tiểu chảy tổ chức hố chậu, sau vài tiếng 2.Triệu chứng tổn thương niệu đạo: 2.1 Chảy máu miệng sáo bãi đái 2.2.Tụ máu: - Thời gian xuất muộn nhiều ngày sau chấn thương( Do tổn thương khung chậu) - Vị trí: quanh hậu mơn, bẹn, mặt đùi - Màu xanh nhạt 2.3 Bí đái cầu bàng quang: - Bí đái sớm: xuất sau chấn thương Do đứt hồn tồn niệu đạo - Bí đái muộn: xuất sau chấn thương mà tiểu vài lần Do thủng dập niệu đạo Triệu chứng tổn thương quan kết hợp: Các triệu chứng tổn thương tạng kết hợp vỡ xương chậu, vỡ tạng, chấn thương sinh dục - Vỡ xương chậu: + Bệnh nhân không đứng dậy, lại sau chấn thương + Ép bửa khung chậu đau - Triệu chứng tổn thương quan khác: tùy quan + Vỡ bàng quang: gây hội chứng viêm phúc mạc Sốt cao,rét run,da xanh,niêm mạc nhợt,mặt hốc hác,môi khô,lưỡi bẩn,hơi thở hôi Nhịp thở nhanh nông,M nhanh,HA tụt Đau bụng dội,buồn nơn,nơn,bí trung đại tiện Co cứng thành bụng,cảm ứng phúc mạc (+),gõ đục vùng thấp Chọc dò : nước tiểu II Triệu chứng cận lâm sàng: XN máu: - HC giảm, Hb giảm, BC tăng, CTBC chuyển trái XN nước tiểu: HC ,BC tăng X quang: - Chụp khung chậu: có hình ảnh gẫy xương - Chụp niệu quản cản quang ngược dịng cho biết vị trí mức độ tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương niệu đạo: + Thuốc Lipiodol 15 + Tư thế: Bn nằm ngửa,1 chân : đùi gấp vào bụng 1200,đùi – cẳng chân 60o ,dương vật song song đùi co Ỉ tư khung chậu chếch 3/4 ) + KQ: Giập niệu đạo: niệu đạo liên tục ,thành niệu đạo chỗ bầm dập ko phẳng,thuốc cản quang ko bị trào tổ chức quanh niệu đạo Thủng niệu đạo: niệu đạo lien tục,phần lớn thuốc vào BQ,phần lại qua lỗ thủng tràn tổ chức xung quanh Đứt niệu đạo hoàn toàn:niệu đạo liên tục,thuốc ko vào BQ mà tràn hết Gập khúc niệu đạo: thuốc ko vào BQ,ko ngấm xung quanh mà trào ngược lại III Chẩn đoán: dựa vào yếu tố: - Cơ chế chấn thương - Lâm sàng: + Đau vùng chậu + Chảy máu miệng sáo ngồi bãi đái + Tụ máu tầng sinh mơn, quanh hậu mơn + Bí đái (sớm muộn) - Cận lâm sàng: Chụp niệu đạo cản quang ngược dịng có hình ảnh tắc niệu đạo, thuốc vào phần không vào bàng quang, thuốc ngấm vùng chậu 16 Câu Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLT TTL)? TTL tuyến sinh dục phụ nam, bình thường có trọng lượng 18 – 20g Tuyến nằm tổ chức hạ niêm sát cổ bàng quang Khi tuyến phì đại gây chèn ép vào đường dẫn nước tiểu từ bàng quang đến miệng sáo gây rối loạn cho hệ tiết niệu toàn thân I Triệu chứng lâm sàng: - Người đàn ông > 50 tuổi Cơ năng: Có RL tiểu tiện = HC: 1.1 HC kích thích : Đái tăng lần (đái rắt): - Nguyên nhân số lượng nước tiểu tồn dư bàng quang sau bãi đái - Đặc điểm: đầu tăng lần đêm, sau tăng lần đêm lẫn ngày - Cơ chế: ban đêm cường phó giao cảm, tăng thể tích tạng vùng tiểu khung, có TTL kích thích cổ bàng quang gây cảm giác tiểu liên tục Đồng thời có tăng số lượng nước tiểu tồn dư bàng quang sau bãi đái 1.2.HC tắc nghẽn : - Đái khó: + Phải rặn lâu giọt nước tiểu đầu tiên,mỗi bãi đái kéo dài từ – 10 phút + Lúc sức co bóp bàng quang khơng thắng chèn ép u, nên người bệnh huy động thành bụng, hoành làm tăng áp lực ổ bụng hỗ trợ sức co bóp bàng quang đủ áp lực đẩy nước tiểu ngồi - Tia nước tiểu yếu: đái nhỏ giọt mũi bàn chân,ướt mũi giày - Biến chứng: đái buốt, đái đục nhiễm khuẩn niệu, người mệt mỏi có suy thận Thực thể: - Thăm trực tràng: triệu chứng quan trọng nhất, đánh giá kích thước khối u, tình trạng nhu mơ để lựa chọn phương pháp tiên lượng điều trị + Bệnh nhân nằm tư sản khoa tư chổng mông, bác sĩ găng, bơi dầu trơn vào đầu ngón tay trỏ, phối hợp với bệnh nhân để đưa ngón tay trỏ qua thắt hậu môn vào trực tràng + Kết quả: Qua niêm mạc trực tràng sờ thấy tuyến tiền liệt to( khối đẩy lồi vào long trực tràng,kích thước), mật độ chắc,mặt nhẵn, ranh giới rõ , rãnh liên thùy( cịn rõ,mất ,mờ),ấn tức, khơng có máu theo tay - Biến chứng: Sốt: nhiễm khuẩn niệu Phù, da sạm, tăng huyết áp: bệnh nhân suy thận II Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm: - Có đường siêu âm: qua thành bụng qua trực tràng - Cho kích thước ,khối lượng,hình dạng(chóp nón cụt) ,mật độ nhu mô( tương đối nhất) Valencien (1990) đưa cơng thức tính thể tích tuyến tiền liệt: LxExH V (cm ) = −−−−−−−−−− Trong đó: V: thể tích tuyến tiền liệt 17 L: đường kính ngang (cm) E: đường lính trước sau (cm) H: đường kính dọc (cm) Chụp bàng quang bơm bơm thuốc thuốc cản quang: - Thuốc cản quang: hình khuyết đáy BQ - Bơm khí : khối lồi vào BQ Chụp thận thuốc TM ( UIV): - Chụp phim: + Phim1: chụp thuốc từ niệu quản đổ xuống BQ(khoảng phút thứ 9) + Phim 2: BQ căng đầy( phút thứ 60) + Phim 3: sau Bn tiểu,chụp niệu đạo( chụp niệu đạo xi dịng): thấy lượng nước tiểu tồn dư BQ - KQ: + Chụp thuốc từ NQ xuống BQ: hình móc câu(do TLT to đẩy lỗ NQ lên cao) + Chụp BN tiểu: hình lúa + hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên NQ + Chụp Bn tiểu xong: nước tiểu tồn dư BQ Soi bàng quang: thấy hình ảnh u TLT lồi vào lịng BQ hình ảnh khác lòng BQ Chụp CT – Scan,MRI: thấy hình dáng, kích thước, mật độ khối u xác 6.Sinh thiết: làm TB học mô bệnh học PSA( XN kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến): sử dụng ELISA,miễn dịch phóng xạ PSA : < 4ng/dL : TLT bình thường < 10 ng/dL : phì đại lành tính TLT > 10 ng/dL: hướng tới K TLT Thăm dò niệu động học: đo lưu tốc dòng nước tiểu, đo áp lực bàng quang Chụp X quang: hệ tiết niệu để đánh giá sỏi bàng quang 10 Xét nghiệm đánh giá biến chứng nhiễm khuẩn niệu với tiêu chuẩn: Số vi khuẩn/1ml nước tiểu ≥ 105 Có bạch cầu thối hóa 11.Xét nghiệm đánh giá chức thận: Ure, Creatinin, hệ số thải Creatinin nội sinh 18 Câu 10: Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt UPĐLTTT? I Chẩn đoán xác định UPĐLTTTL: Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng: - Đàn ơng cao tuổi > 50 tuổi - Có rối loạn tiểu tiện: Đái tăng lần đêm ,bí đái cấp mạn,đái khó ,tia nước tiểu yếu - Lưu thong dòng nước tiểu Qmax < 15 ml /giây - Thăm trực tràng: Khám thấy khối u to chắc, căng, rãnh liên thùy cịn mất,ko có nhân cứng ( trước thăm khám trục tràng phải cho bn tiểu, bn bí đái phải thong tiểu ) Cận lâm sàng: 2.1 Siêu âm: giúp cho biết thông tin khối lượng, hình dạng phát triển mật độ tiền liệt tuyến ( người ta quy ước 1cm3 = 1g tuyến ) Valencien (1990) đưa công thức tính thể tích tuyến tiền liệt: LxExH V (cm ) = −−−−−−−−−− Trong đó: V: thể tích tuyến tiền liệt L: đường kính ngang (cm) E: đường lính trước sau (cm) H: ường kính dọc (cm) Khi thể tích u nhỏ 60cm3 áp dụng cơng thức Monseur malherbe: D1 x D2 x D3 V (cm ) = −−−−−−−−−−−− Trong đó: D1, D2, D3 chiều tuyến tiền liệt 2.2 Soi bàng quang: cho phép xác định bàng quang có sỏi, có túi thừa hay khơng Cho thấy hình ảnh trực tiếp khối u Tuy thực hành lâm sàng phương pháp sử dụng có nguy làm nhiễm khuẩn ngược dòng 2.3 XQuang - Xq bụng khơng chuẩn bị ( ASP ): cịn gọi film hệ tiết niệu không chuẩn bị: cho phép phát trường hợp sỏi cản quang hệ tiết niệu - Chụp thận thuốc TM ( UIV ): Chụp niệu đạo cản quang ngược dịng: làm + Chụp thuốc từ NQ xuống BQ: hình móc câu(do TLT to đẩy lỗ NQ lên cao) + Chụp BN tiểu: hình lúa + hình ảnh nước tiểu trào ngược từ BQ lên NQ + Chụp Bn tiểu xong: nước tiểu tồn dư BQ 2.4 Chụp bàng quang bơm bơm thuốc thuốc cản quang: - Thuốc cản quang: hình khuyết đáy BQ - Bơm khí : khối lồi vào BQ 2.5.Sinh thiết: làm TB học mô bệnh học 2.6 PSA( XN kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến): sử dụng ELISA,miễn dịch phóng xạ PSA : < 4ng/dL : TLT bình thường < 10 ng/dL : phì đại lành tính TLT > 10 ng/dL: hướng tới K TLT 19 2.7 Chụp CT – Scan,MRI,thăm dò niệu động học Thang điểm triệu chứng (IPSS): International Prostatic Symptomatic Scores Điểm tối đa thang điểm 35 Trong đó: - IPSS < 7: Rối loạn mức độ nhẹ - IPSS = 8-19: Rối loạn mức độ trung bình - IPSS ≥ 20: Rối loạn mức độ nặng ( Tuy vậy, triệu chứng chủ quan cố gắng người bệnh, có bn có IPSS thấp có bí đái cấp, song có bn có IPSS cao khơng có tắc nghẽn bí đái ) Đánh giá chất lượng sống ( Q0L: Quality of Life ): để đánh giá mức độ ảnh hưởng UPĐLTTTL đến chất lượng sống Nếu: - Q0L: 1-2 nhẹ - Q0L: 3-4 trung bình - Q0L: 5-6 nặng II Chẩn đoán phân biệt : Bệnh TLT: 1.1.Viêm tuyến tiền liệt: bn có triệu chứng viêm, đau, sốt giai đoạn cấp tính 1.2 Áp xe tuyến tiền liệt: - Thăm trực tràng thấy hậu mơn nhão, trương lực - Ngón tay trỏ thăm thấy khối mủ bùng nhùng 1.3.K tiền liệt tuyến: - Thường gặp người trẻ - Thường phát triển từ ngồi vào Ỉdi vào xg sớm - HC RL tiểu tiện xuất sớm,biến chứng ĐRM - Thăm trực tràng: u to,ranh giới ko rõ,mật độ cứng,bề mặt lổn nhổn nhân,tính chất xâm lấn xung quanh - SÂ: nhu mô ko - Xét nghiệm PSA : > 10 ng/dl - Sinh thiết sinh thiết siêu âm qua trực tràng - Có thể chẩn đốn tương đối chắn CT MRI 1.4 Các u vùng chậu gây chèn ép: U trực tràng, hạch, u thần kinh… 2.Các bệnh khác: 2.1 Hẹp niệu đạo chấn thương: - Bệnh nhân có tiền sử chấn thương niệu đạo - Thăm khám dụng cụ, nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngược dịng cho phép đánh giá xác 2.2 Bàng quang thần kinh: - Bệnh xuất sau : chấn thương cột sống tủy,sau viêm tủy can thiệp ngoại khoa vùng cột sống, tủy sống - Lâm sàng: khám thấy cảm giác vùng tầng sinh mơn, có rối loạn vòng 2.3 Xơ cứng cổ bàng quang: Soi bang quang, X-quang, thăm khám dụng cụ cho chẩn đốn xác 2.4.Sỏi BQ: - Đái ngắt ngừng( tiểu đột ngột tia nước tiểu tắc lại đau dội vùng dương vật,thay đổi tư lại đái được) - Đái rắt,buốt cuối bãi,đái đỏ cuối bãi 20 ... tổn thương g? ?y ch? ?y máu nhiều hay để lại di chứng hẹp niệu đạo II Nguyên nhân g? ?y chấn thương niệu đạo trước: - TNGT: đâm xe ô tô, ngã xe m? ?y, ngã ngồi vật cứng - TNLĐ: ngã mạn thuyền, mạn tàu,... nhiều đường niệu g? ?y ch? ?y máu + Nhiễm khuẩn + Tán nhiều lần tạo viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí khác g? ?y bít tắc đường niệu Tán sỏi qua ống soi niệu quản: - PP: Đưa m? ?y soi niệu quản vào... nhiều nước, lợi tiểu(rễ cỏ chanh, dâu ngô, mã đề) +Vận động (ch? ?y bộ, nh? ?y d? ?y) Điều trị triệu chứng: - CĐ: + Đối với trường hợp sỏi to + Sỏi g? ?y ảnh hưởng chức thận điều kiện trang thiết bị-phẫu