Loét Tiêu Hoá: Nguyên Nhân Chẩn Đoán A- Tổng Quan: Loét tiêu hoá (LTH=Peptic ulcers) vấn đề có tầm quan trọng mặt y tế Ở Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân lt tiêu hố khoảng 500.000 trường hợp báo cáo năm LTH gặp nhiều lứa tuổi từ 55 đến 65 Ở đàn ông, loét tá tràng gặp nhiều loét dày; phụ nữ, điều ngược lại 35% bịnh nhân chẩn đoán loét dày có biến chứng nghiêm trọng Tỉ lệ tử vong loét dày tá tràng thấp, tỉ lệ mắc bệnh dân số lại cao cộng với đau đớn, thống khổ bệnh mang lại khiến cần chăm sóc y tế nhiều tốn Loét gặp thực quản, dày tá tràng, miệng nối dày- hỗng tràng, hỗng tràng, gặp hội chứng Zollinger-Ellison , kết hợp với túi thừa Meckel có chứa niêm mạc dày lạc chỗ LTH bệnh lý đường tiêu hoá gây nên chất acid dày Bệnh nhân LTH đến khám với loạt triệu chứng từ khó chịu nhẹ tiêu hoá đến triệu chứng rầm rộ tình trạng thủng xuất huyết Vậy bệnh loét tiêu hố gì? Lt dày tá tràng vết rách niêm mạc dày tá tràng Loét dày tá tràng liên quan đến tác dụng ăn mòn pepsin acid chlorhydric lên niêm mạc ống tiêu hoá Ổ lt thường có kích thước từ mm đến vài centimet đường kính B- Triệu Chứng Đa số bệnh nhân lt tiêu hố đến khám với triệu chứng khó chịu tiêu hố, đau buồn nơn Đau khu trú thượng vị thường không lan Tuy nhiên triệu chứng vừa khơng có độ nhạy cao, vừa khơng chuyên biệt Đau lan sau lưng biểu cho ổ loét dày xâm nhập phía sau, nguồn gốc từ tuyến tuỵ Đau lan sang hạ sườn phải bệnh lý túi mật đường mật Bệnh nhân thường mơ tả đau lt tiêu hố cảm giác nóng rát hay tựa dao đâm, cảm giác đói tăng dần khoảng từ đến đồng hồ, sau giảm dần Dùng thuốc kháng acid tạm thời giảm đau Theo kinh điển, đau loét dày tăng sau ăn, đau loét tá tràng thường giảm sau ăn Chính thế, bệnh nhân loét dày có khuynh hướng tránh ăn bị sụt cân, bịnh nhân loét tá tràng không sụt cân Cần lưu ý triệu chứng điển hình khơng phải triệu chứng để chẩn đốn bệnh chắn (pathognomonic) Tính chất triệu chứng giúp phân biệt loét lành tính ung thư dày C- Giải Phẫu Học Dạ dày nằm phần bụng hồnh (Hình 1) Dạ dày dãn nằm mạc treo tự do, kích thước, hình dáng vị trí thay đổi tuỳ theo tư chất chứa đựng dày Dạ dày trống có kích thước gần bàn tay căng dãn thức ăn, chiếm gần hết thể tích vùng thượng vị, sa thấp xuống vùng bụng khung chậu đứng Tá tràng khởi đầu từ môn vị xuống đến dây chằng Treitz đường quẹo gắt gần tạo thành hình trịn Tá tràng gọi có chiều dài gần chiều rộng 12 ngón tay giao nhau, khoảng 25 cm Tá tràng nằm chủ yếu sau phúc mạc thường có vị trí cố định Dạ dày tá tràng gần gũi mặt chức năng, sinh bệnh học biểu bệnh lý Hình 1- Hệ tiêu hoá: Dạ dày (stomach), thực quản (esophagus), gan (liver), túi mật (gallbladder), tuỵ (pancreas), ruột non, ruột già, trực tràng (rectum) Dạ dày chia thành đoạn quan trọng Tâm vị (cardia) đoạn từ 1- cm sau chỗ tiếp giáp thực quản dày Đáy vị (fundus) phần cao dày nằm phía mặt phẳng tưởng tượng cắt ngang chỗ nối thực quản- dày Hang vị (antrum) phần nhỏ xa chiếm khoảng 1/4 đến 1/3 thể tích dày Kênh hẹp dài 1-2cm nối dày với tá tràng môn vị (pylorus) Bờ cong nhỏ bờ ngắn dày, mặt đối diện bờ cong lớn Góc bờ cong nhỏ (angularis) nằm dọc theo bờ cong nhỏ dày nơi thân vị (corpus) hang vị gặp nhau, gập góc dày co bóp (Hình 2) Hình A, Giải phẫu học bình thường dày tá tràng; B-D, hình ảnh nội soi tương ứng Tá tràng trải dài từ môn vị đến dây chằng Treitz theo đường cong gần giống hình trịn chia làm phần Phần dài khoảng cm, môn vị, gan đến cổ túi mật Phần đoạn (2-3 cm) hành tá tràng Phần xuống đoạn tá tràng D2 quay gắt góc thẳng xuống dọc bờ phải đầu tuyến tuỵ Ống mật chủ ống tuỵ đổ vào cạnh tá tràng đoạn này, chung riêng rẽ nhú lớn Kế tiếp tá tràng quay vào trong, trở thành đoạn nằm ngang, ngang cột sống, nghiêng lên phía đoạn khoảng 5-8 cm Đoạn lên bắt đầu bên trái cột sống, lên phía trái động mạch chủ khoảng 2-3 cm, kết thúc dây chằng Treizt nơi ruột gập góc phía trước xuống để trở thành hỗng tràng D Nguyên nhân 1- Yếu tố bảo vệ chống lại yếu tố gây hại “Không acid dày, khơng có lt tiêu hố” quan niệm chưa hoàn toàn Tăng tiết acid dày yếu tố sinh bệnh học bệnh lý loét tiêu hoá Giảm sức đề kháng niêm mạc acid dày nguyên nhân khác Sự toàn vẹn đường tiêu hoá tuỳ thuộc vào cân bên yếu tố “gây hấn” acid dày, H pylori, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), pepsin, bên yếu tố “bảo vệ” prostaglandins, niêm dịch, bicarbonate, lượng máu đến niêm mạc v.v., tác động lên niêm mạc dày ruột (Hình 3) Hình A Các yếu tố bảo vệ; B Các yếu tố gây hấn Tổn thương niêm mạc dày tá tràng hình thành tác dụng gây hại acid dày vượt khả kháng cự lại niêm mạc Ức chế tổng hợp prostaglandin dẫn đến giảm tiết niêm dịch, giảm tiết bicarbonate, giảm lưu lượng máu niêm mạc, giảm tăng sinh biểu mô, giảm sức đề kháng niêm mạc tổn thương Giảm sức đề kháng niêm mạc tăng nguy tổn thương yếu tố nội sinh acid, pepsin, muối mật chất ngoại lai NSAID, ethanol tác nhân có hại khác (Hình 4) Hình Sinh bệnh học loét tiêu hoá 2- Vi Khuẩn Helicobacter pylori H pylori tác nhân sinh bệnh đa số bệnh nhân loét tiêu hoá làm tăng nguy diễn biến đến ung thư dày H pylori ký sinh dày người (Hình 5) Cách thức lây truyền H pylori chưa rõ ràng, nhiều khả truyền từ người sang người qua đường phân-miệng Độ lưu hành H pylori người lớn tỉ lệ nghịch với điều kiện kinh tế xã hội Nước nguồn lây lan H pylori Hình A, H pylori thường trú biểu mơ dày; B, Hình chụp qua kính hiển vi điện tử 3- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS) Một tỉ lệ bệnh nhân nhỏ quan trọng bị tác dụng phụ ống tiêu hoá sau dùng NSAID, dẫn đến bệnh tật tử vong đáng kể Các yếu tố nguy hình thành loét dày tá tràng NSAID bao gồm: lớn tuổi, tiền sử bịnh loét, dùng đồng thời với corticosteroid thuốc kháng đơng, dùng NSAID liều cao, có rối loạn hệ thống nặng kèm Quan niệm tổn thương niêm mạc dày tá tràng từ khái niệm tổn thương chỗ đến khái niệm cho tổn thương có liên quan đến nhiều yếu tố NSAID gây tổn thương niêm mạc chỗ tính acid chúng Bằng cách làm giảm tính chất kỵ nước niêm dịch dày, chúng tạo điều kiện cho acid dày nội sinh pepsin gây tổn thương biểu mô bề mặt Tác dụng tồn thân NSAID đóng vai trị quan trọng qua việc giảm tổng hợp prostaglandin niêm mạc Tiền chất prostaglandins, arachidonic acid, xúc tác hai isoenzym cyclo-oxygenase , cyclo-oxygenase-1 cyclo-oxygenase-2 Gen cho cyclooxygenase-1, enzyme “quản gia” , trì ổn định nội mô (homeostasis) quan Cyclo-oxygenase-2, enzyme viêm, tác động cảm ứng (inducible) Mặc dù NSAID ức chế hai đường dẫn, có gen cho cyclo-oxygenase-2 chứa yếu tố ức chế đáp ứng corticosteroid (Hình 6) Y văn cho thấy tính chất kháng viêm NSAID hình thành qua trung gian việc ức chế cyclo-oxgenase-2, tác dụng phụ, loét dày tá tràng, xảy hậu việc tác động lên biểu cyclo-oxygenase-1 Hình Tổng hợp prostaglandin chế tác dụng thuốc ức chế Cox-2 H pylori lưu hành khoảng 22- 63% bịnh nhân dùng NSAID (số liệu Mỹ) Đa số nghiên cứu không cho thấy khác biệt đáng kể độ lưu hành H pylori người dùng NSAID người không dùng Viêm dày bịnh nhân dùng NSAID liên quan đến tình trạng nhiễm H pylori dùng thuốc Tần xuất thấp H pylori bịnh nhân loét dày so với loét tá tràng việc dùng NSAID NSAID thường gây loét dày loét tá tràng NSAID gây loét chế độc lập với H pylori, dựa ức chế tổng hợp prostaglandin 4- U gastrin (Hội chứng Zollinger-Ellison) Tam chứng kinh điển hội chứng Zollinger-Ellison gồm: loét tiêu hố vị trí bất thường (ví dụ hỗng tràng), tăng tiết mạnh acid dày, u tế bào tiểu đảo tuyến tuỵ tiết gastrin (u gastrin=gastrinoma) U gastrin tuyến tuỵ gặp khoảng 50% bịnh nhân 20% bịnh nhân khác có u tá tràng số khác dày, hạch lymphô quanh tuỵ, gan, buồng trứng mạc treo ruột non Hội chứng Zollinger-Ellison gây 0.1% tất trường hợp loét dày 1/4 số bịnh nhân có hội chứng phần hội chứng đa u nội tiết Typ I (multiple endocrine neoplasia syndrome Type I =MEN I) Bệnh nhân bị u gastrin có lt tiêu hố khó trị khỏi Do gastrin gây tăng sản niêm mạc dày, nội soi X-quang cho thấy phì đại nếp xếp niêm mạc dày Bịnh nhân bị tiêu chảy (bao gồm tiêu mỡ acid gây bất hoạt lipase) trào ngược dày thực quản Các triệu chứng thường xảy giai đoạn 75% bệnh nhân 5- Tăng calci máu Tăng calci máu có mối liên quan trực tiếp đến tình trạng tăng tiết acid dày bịnh nhân có hội chứng Zollinger-Ellison MEN I Tiêm truyền calci tĩnh mạch người tình nguyện bình thường gây tăng tiết acid dày Ngoài ra, calci chứng minh in vivo in vitro kích thích tiết gastrin trực tiếp từ u gastrin Khi tình trạng tăng calci máu kết thúc (do cắt bỏ tuyến cận giáp), nồng độ acid gastrin máu lúc đói bịnh nhân có u gastrin MEN I giảm, cho thấy việc giảm thiểu tăng calci máu đóng vai trị quan trọng việc điều trị nhóm bệnh nhân 6- Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng sinh bệnh học loét tiêu hoá Tần xuất bị loét tiêu hố người có liên hệ huyết thống độ với bệnh nhân loét tiêu hoá cao khoảng gấp lần so với dân số chung Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân loét tá tràng cho biết có tiền sử gia đình dương tính với bệnh; bệnh nhân lt dày cịn cho biết có nhiều thành viên gia đình mang bệnh giống họ 7- Hút thuốc Y văn cho thấy có mối liên quan chặt chẽ hút thuốc xuất độ loét tiêu hoá, tử vong, biến chứng, tái phát chậm trễ lành bịnh Người hút thuốc có tỉ lệ lt tiêu hố gấp đơi người khơng hút Hút thuốc H pylori hai nguyên nhân góp phần hình thành lt tiêu hố Người hút thuốc có tỷ lệ nhiễm H pylori cao Hút thuốc làm tăng độ nhạy cảm, giảm sức đề kháng niêm mạc dày tạo môi trường thuận lợi cho nhiễm H pylori 8- Stress Nhiều nghiên cứu đưa kết mâu thuẫn vai trò stress sinh bệnh học loét tiêu hoá Stress cấp gây mạch nhanh, tăng huyết áp lo âu, bịnh nhân loét tá tràng quan sát thấy stress cấp gây tăng tiết acid đáng kể Khơng thấy có “nhân cách lt tiêu hố” rõ rệt Bịnh nhân lt tiêu hố có biểu tâm lý giống quần thể dân số chung, họ cảm nhận stress với mức độ nặng Ngồi khơng thấy có mối liên quan nhân tố nghề nghiệp với xuất độ loét tiêu hoá 9- Rượu chế độ ăn Rượu gây tổn thương niêm mạc dày Rượu kích thích tiết acid dày Một số thực phẩm nước giải khát gây khó tiêu Khơng có chứng cho thấy chế độ ăn đặc biệt gây loét dày Các nghiên cứu dịch tễ học không mối liên quan cafê, nước cola, bia sữa với nguy loét tiêu hoá Tuy vậy, bịnh nhân loét tiêu hoá cần tránh tất thực phẩm gây đau sau dùng E- Chẩn Đoán Tổng Quan Nghi ngờ loét tiêu hoá bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị; nhiên, triệu chứng thường không đặc hiệu Không đáp ứng với thuốc điều trị loét tiêu hố quy ước gợi ý cho thấy tình trạng khơng đơn lt tiêu hố lành tính đó, cần thực thêm thủ thuật nội soi chẩn đốn hình ảnh bụng 2- Chẩn Đốn X-Quang Chụp dày tá tràng có cản quang (barium) dễ thực chấp nhận rộng rãi để chẩn đốn lt dày (Hình 7) tá tràng Hình A, Hình ảnh X-Quang loét hang vị; B, Hình ảnh minh hoạ loét dày tương ứng Chụp X-Quang xâm lấn nội soi nhạy xác xác định tổn thương niêm mạc, phân biệt loét lành tính ác tính Ở bệnh nhân có bất thường giải phẫu từ lần phẫu thuật trước sẹo loét viêm mãn tính, hình ảnh X-quang khó diễn đạt Nhìn chung, hình ảnh X-quang dày có tỉ lệ 30% âm tính giả 10% dương tính giả Cho đến năm 1970, loét tiêu hoá thường chẩn đoán chủ yếu X-quang X-quang thường khó nhận biết ổ loét thật, thường chẩn đoán nhầm sẹo tá tràng biến dạng hành tá tràng với loét Từ năm 1970, số lượng loét tiêu hoá chẩn đoán nội soi ngày tăng 3- Xét nghiệm + Những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị thường không cần đến xét nghiệm chuyên biệt Tuy nhiên, bệnh nhân kháng trị (không lành sau tuần điều trị) tái phát nhiều lần, cần đo lượng gastrin calcium máu để tầm soát u gastrin (gastrinoma) bệnh đa u nội tiết (multiple endocrine neoplasia= MEN) Các bệnh nhân cần đo lượng acid dày để xác định xem loét tăng tiết acid dày (tiết acid vượt 10 mEq/giờ) hay giảm sức bảo vệ niêm mạc + Bệnh nhân loét tiêu hoá kháng trị bị nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) + Quan sát mô học mẫu sinh thiết lấy từ vùng hang vị qua nội soi tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn H pylori Thường H pylori cấy khó mọc + Có thể dùng xét nghiệm huyết chẩn đốn, nhiên kết dương tính chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn mà thôi, dùng chúng để xác định kết điều trị tiệt trừ + Các xét nghiệm thở urea đơn giản không xâm lấn dùng để chẩn đoán H pylori Do H pylori sản xuất lượng lớn enzyme urease, xét nghiệm hữu ích Các xét nghiệm thở urea C13 C14 cho kết chẩn đoán tuyệt vời Bệnh nhân cho uống dung dịch urea đánh dấu C13 C14 Bước phân tích lượng CO2 đồng vị phóng xạ thải từ hoạt động phân huỷ urea H pylori dày thở Xét nghiệm hồn tất vịng 20 phút có độ nhạy chun biệt cao (Hình Hình Xét nghiệm urea thở (Urea breath test) xác định diện H pylori + Huyết chẩn đoán phương pháp chấp thuận để chẩn đoán H pylori Lượng kháng thể IgG IgA xét nghiệm ELISA (hấp thu miễn dịch liên kết enzym=Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) cao đáng kể bệnh nhân H pylori-dương tính so với bệnh nhân H pylori-âm tính Độ nhạy xét nghiệm huyết chẩn đoán từ 80 đến 95% độ chuyên biệt từ 75 đến 95% + Gần đây, xét nghiệm tìm antigen H pylori phân xem phương tiện thay không xâm lấn để phát diện H pylori Các xét nghiệm tìm antigen phân hữu ích nghiên cứu gần cho thấy chúng có độ nhạy 94% độ đặc hiệu khoảng 86-92% Ngồi ra, chúng cịn dễ dàng sử dụng để đánh giá kết tiệt trừ nhiễm H pylori thực tuần sau điều trị 4- Chẩn Đoán Nội Soi Nội soi dày ruột giúp thầy thuốc quan sát sinh thiết đường tiêu hoá bao gồm thực quản, dày tá tràng Ống nội soi ruột (dài ống nội soi dày tá tràng thơng thường) giúp quan sát thấy 50% ruột non, bao gồm đa phần hổng tràng (jejunum) phần nhỏ hồi tràng (ileum) Khi thực thủ thuật này, bệnh nhân gây tê bề mặt để giảm phản xạ nơn ói Có thể dùng thuốc giảm đau an thần trước thực thủ thuật Bệnh nhân đặt nằm tư nghiêng trái (Hình 9) Hình Bài trí phịng nội soi tư bệnh nhân nội soi Ống nội soi (đường kính nhỏ, mềm, có đèn) đưa vào miệng, hầu thực quản bệnh nhân Camera đầu ống truyền lại hình ảnh thực quản, dày tá tràng lên hình monitor (Hình 10) Bác sĩ bơm vào dày, làm dãn nếp xếp niêm mạc, giúp quan sát dày rõ Hình 10 Đầu ống nội soi: Cổng dụng cụ, camera, cổng bơm khơng khí nguồn sáng Nội soi dày tá tràng (NSDDTT=EGD) phương pháp trực tiếp xác để chẩn đốn bệnh lý lt tiêu hố (Hình 11) Ngồi việc xác định ổ loét, vị trí kích thước nó, NSDDTT cịn giúp phát tổn thương nhỏ niêm mạc với việc thực sinh thiết để nghiên cứu mô bệnh học Sinh thiết định cho tất ổ loét dày vào thời điểm chẩn đoán Ngược lại, loét tá tràng (Hình 12) hầu hết lành tính khơng cần phải sinh thiết thường quy Hình 11 Hình ảnh nội soi lt dày lành tính Hình 12- Lt hành tá tràng Nội soi sinh thiết có lẽ phương pháp tốt xác để chẩn đốn H pylori Quan sát mơ học sau nhuộm hematoxylin eosin tiêu chuẩn, cung cấp phương tiện chẩn đốn tuyệt vời (Hình 13) Hình 13 Nhuộm mẫu sinh thiết niêm mạc dày hematoxylin eosin (H&E) cho thấy có diện H pylori Trong cố gắng tăng tốc việc chẩn đoán H pylori sau sinh thiết niêm mạc dày, hoạt động urease vi khuẩn (urease activity) sử dụng Mẫu sinh thiết đặt vào dung dịch gel chứa urea đỏ phenol (phenol red) Nếu urease từ H pylori diện mẫu sinh thiết, urea thuỷ giải để phóng thích ammonia, làm tăng pH dung dịch làm cho gel dung dịch chuyển thành màu đỏ Đây nguyên tắc xét nghiệm CLO Test (Campylobacter Like Organism Test) Sau giờ, xét nghiệm có độ nhạy 90% Dùng kỹ thuật này, có kết chẩn đốn sớm so với quan sát mơ bệnh học tiêu chuẩn Tham Khảo: Peptic Ulcers- The Johns Hopkins Hospital 2008 ... nhận biết ổ loét thật, thường chẩn đoán nhầm sẹo tá tràng biến dạng hành tá tràng với loét Từ năm 1970, số lượng loét tiêu hoá chẩn đoán nội soi ngày tăng 3- Xét nghiệm + Những bệnh nhân đáp ứng... sinh bệnh học loét tiêu hoá Tần xuất bị lt tiêu hố người có liên hệ huyết thống độ với bệnh nhân loét tiêu hoá cao khoảng gấp lần so với dân số chung Khoảng 20 đến 50% bệnh nhân loét tá tràng... học loét tiêu hoá Stress cấp gây mạch nhanh, tăng huyết áp lo âu, bịnh nhân loét tá tràng quan sát thấy stress cấp gây tăng tiết acid đáng kể Khơng thấy có ? ?nhân cách lt tiêu hố” rõ rệt Bịnh nhân