ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6) 13. CHOÁNG - HÔN MÊ * Sốc Tim: I.ĐẠI CƯƠNG: Sốc tim là tình trạng sốc có nguyên nhân từ tim. Tổn thương tim dẫn đến sốc có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hay loạn nhịp tim. 1. Cơ tim: - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh cơ tim dãn nở. - Suy sụp cơ ti do sốc nhiễm trùng. 2. Cơ học: - Hở van 2 lá cấp. - CIV mắc phải. - Thứ phát thấp. - Nghẽn đường ra thất trái: hẹp đọng mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại. 3. Loạn nhịp tim: ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp - 80% nguyên nhân sốc tim do tổn thương cơ tim. - 20% do yếu tố cơ học. II.CHUẨN ĐOÁN: 1. Các biểu hiện lâm sàng giống nhau (các loại sốc). - Huyết áp thấp: Huyết áp trung bình < 60 mmHg 40 mmHg so với huyết áp trước sốc≥Hay huyết áp giảm - Tim đập nhanh trên 100 l/phút. - Tiểu ít. - Tay chân lạnh, nổi bông. - Tri giác giảm. 2. Đặc điểm huyết động của sốc tim: - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút. - Chỉ số cung lượng tim < 1.8 l/phút/m2. - Aùp lực đổ đầy thất trái < áp lực bít mao mạch phổi > 20mmHg. 3. Lâm sàng: - Đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp hay tiền sử nhồi máu cơ tim cấp. - Tiền sử suy tim mãn. - Tiền sử ngất do nghẽn đường ra thất trái. - Nghe tim : Aâm thổi của hở van 2 lá T3 hay âm thổi do tim khác. 4. Cận lâm sàng : ECG ECHO tim Đo CVP X-Quang tim phổi tại giường Khí máu động mạch –Ion đồ Lactate máu Chức năng thận Siêu âm 2D Doppler màu rất cần thiết trong chuẩn đoán 5. Chuẩn đoán phân biệt: chuẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác: - Sốc do tắc nghẽn ngoài tim: Chèn ép tim. Thuyên tắc động mạch phổi nặng. Tăng áp động mạch phổi nặng. - Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. - Sốc do rối loạn phân phối: Sốc nhiễm trùng Ngộ độc Sốc phản vệ Sốc thần kinh Sốc do nội tiết III.ĐIỀU TRỊ: Sốc tim là cấp cứu nội khoa, bệnh nhân cần được điều trị trong phòng cấp cứu tập trung hay ICU. Phương thức điều trị bao gồm: Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc nguyên nhân khác nhau. Làm các xét nghiệm –khám nghiệm giúp lượng giá độ nặng và tìm nguyên nhân. 1. Phương pháp điều trị chung: Bao gồm 3 biện pháp chính : VIP Thông khí: V Truyền dịch: I Đảm bảo chức năng của tim: P Thông khí: Oxy 6 l/phút, nếu bệnh nhân vật vã PaO2 <60, PaCO2>60 ---> Đặt NKQ thở máy. Truyền dịch: Dựa vào chức năng thất trái. Trường hợp không có suy chức năng bơm của tim có thể theo dõi và điều chỉnh lượng dịch theo dữ kiện CVP. Khi có suy chức năng tim trái, cần đặt ống Swau-Gauz để theo dõi người bệnh. Dựa vào nguyên tắc F3 đó là truyền từ 100-200 ml/10 phút. PCWP: < 3 mmHg có thể truyền tiếp. PCWP: 3-7 mmHg ngưng truyền tiếp. PCWP: >7 mmHg ngưng truyền tiếp. ---> Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái. Bảo đảm chức năng bơm của tim: Cần ghi ECG để có dữ kiện chuẩn đoán và theo dõi ECG liên tục. Tuỳ trường hợp, có thể dùng tăng sức co bóp cơ tim, thuốc co mạch để cải thiện chức năng bơm của tim. Dopamin: 1-10 mcg/kg/p Nor-adrenalin: 2-8 mcg/p Dobutamin: 1-10 mcg/kg/p Isoproterenol: 1-4 mcg/p Adrenalin: 1-8 mcg/p 2. Thủ thuật – xét nghiệm: Film lồng ngực, ECG, huyết đồ, Hct, KMĐM, Ionđồ, ure, creatinin. Cần theo dõi monitor SaO2. 3. Điều trị chuyên biệt: Sốc tim do nhồi máu cơ tim. - Biện pháp điều trị ngoại khoa đã được đề cập. - Thuốc vận mạch. - Thuốc tan cục máu. - Nong động mạch vành. - Mổ bắt cầu. Nong động mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có thể sử dụng vào các thời điểm khác nhau của quá trình điều trị: a- Nong trực tiếp hay nong tiên khởi nhằm tái lưu thông máu ngày 1 (2 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim cấp). b- Nong ngay khi cho thuốc tan cục máu. c- Nong sau khi thuốc tan cục máu không hiệu qủa. d- Nong vào ngày thứ 2-7 trên tất cả bệnh nhân. e- Chỉ nong bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau khi tái lưu thông máu. * Hôn Mê Do Tăng áp Lực Thẩm Thấu Máu: I.ĐẠI CƯƠNG: Là tình trạng cấp cứu trong bệnh tiểu đường, được đặc trưng bởi: • Glycemie tăng cao thường trên 600 mg% • Áp lực thẩm thấu máu trên 320 mOsmol/l • PH máu > 7.2 • Nhiễm ceton không có hoặc không đáng kể II.CHUẨN ĐOÁN: A.Bệnh sử: Tiền căn tiểu đường type 2 Có thể chưa được chuẩn đoán Tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần –nhập viện B.Lâm sàng: • Dấu mất nước rất nặng : rất khát, rất mệt, mạch nhanh HA hạ, tĩnh mạch cổ xẹ, lượng nước tiểu giảm, da niêm khô, nhãn cầu lõm sâu. • Rối loạn tri giác từ từ đi vào hôn mê • Có thể có dấu thần kinh định vị như : giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên. • Có thể tắc mạch do tăng độ nhớt máu, viêm tụy cấp đi kèm • Có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan tỏa • Nhiệt độ cơ thể thường tăng dù không có nhiểm trùng • Thở nhanh sâu do nhiểm acid lactic C.Cận lâm sàng: • Đường huyết > 600 mg% có thể 2400 mg% • Đường niệu > 2000 mg% • Thể ceton (-) hoặc (+) nhẹ • Áp lực thẩm thấu tăng cao: ALTT=2[Na+ + K+ (mEq/l)} + Glycemie (mg%) /18 + BUN (mg%) /2.8 • Na máu bình thường hoặc tăng • K máu bình thường hoặc giảm hoặc tăng • Dự trử kiềm > 15 mEq/l • Hct, đạm máu tăng do cô máu III.ĐIỀU TRỊ: A.Mục tiêu điều trị: • Na+: 136-146 mEq/l • Áp lực thẩm thấu máu 275-295 mOsmol/l • Glycemie khoảng 250 mg% • PH > 7.3 B.Điều trị cụ thể: 1.Truyền dịch: lượng nước mất trung bình 10-18 lít • NaCl 0.9% 2-3 lít/1-2 giờ đầu (không có bệnh lý tim mạch) • NaCl 0.45% các giờ sau • Glucose 5% phối hợp khi glycemie 200-300 mg% • Lượng dịch bù 6lít/12 giờ đầu • Tốc độ truyền tuỳ tình trạng bệnh nhân, CVP 2.Insulin (tác dụng nhanh): • 20 UI (TM) • Truyền TM 5-10 UI/ giờ, duy trì glycemie khoảng 250 mg%/24 giờ đầu để tránh phù não. 3.Điều chỉnh rối loạn điện giải: • Kali 10-20 mEq/ giờ truyền TM (bù ngay khi có nước tiểu hoặc Ionđồ). • Bicarbonate: nếu có nhiểm acid lactic (khi pH < ?) nên truyền dung dịch NaHCO3 14% 4.Kháng sinh nếu có nhiễm trùng * Hôn Mê Do Nhiễm Ceton Acid: I.ĐỊNH NGHĨA: - Hôn mê do nhiễm ceton acid đựơc đặc trưng bởi: + Đường huyết tăng cao, thường trên 300mg% + PH máu < 7.2 + Dự trữ kiềm < 15 mEq/L - Do sự xuất hiện thể ceton trong máu vì thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng. - Có thể xãy ra trên mọi type nhưng thường gặp nhất là type 1 - Nếu bệnh nhân chưa được chuẩn đoán thì hôn mê xảy ra khi insulin trong cơ thể cạn kiệt. - Trên bệnh nhân đã được chuẩn đoán và điều trị, hôn mê thường xảy ra khi ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sanh nở, cường giáp … II.CHUẨN ĐOÁN: A.Triệu chứng: 2 giai đoạn 1.Giai đoạn tiền hôn mê: Lâm sàng: Aên nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút rõ. Mệt mõi, kém chán ăn, buồn ói, ói, đau bụng, có thể nôn ra dịch đen như bả cafê do loét dạ dày. Thở nhanh, có dấu mất nước Cận lâm sàng: Đường huyết tăng cao Thể ceton /máu (+) mạnh Dự trữ kiềm không giảm nhiều 2.Giai đoạn hôn mê do nhiễm ceton acid: Lâm sàng: Mất nước rõ rệt: Da niêm khô Mạch nhanh, HA hạ, hạ HA tư thế Tĩnh mạch cổ xẹp Lượng nước tiểu giảm Nhưng rất ít khi choáng, nếu có nên tìm thêm yếu tố thuận lợi: NMCT, viêm tuỵ cấp, choáng nhiễm trùng. Thở nhanh sâu kiểu kussmall và mùi ceton trong hơi thở, trường hợp toan máu quá nặng pH < 7.1 có thể không còn thở nhanh do hô hấp bị ức chế. Tri giác thay đổi, lú lẩn, hôn mê, không có dấu thần kinh định vị. Nhiệt độ thường thấp nếu không có nhiễm trùng. Cận lâm sàng: Đường niệu > 20 g/l. Ceton niệu (+++). Đường huyết 300-800 mg% [...]... họ những thông tin như tên, tuổi, ngày, giờ, nơi sinh sống để giúp bệnh nhân luôn được định hướng Người chăm sóc nên cho bịnh nhân xem những hình ảnh của họ, luôn hướng dẫn họ hoàn tất các công việc, dùng các kỹ năng truyền đạt khác khi bịnh nhân có những rối loạn về tiếng nói Những nơi lãnh nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân như gia đình, viện điều dưỡng, bệnh viện ban ngày, khoa vật lý trị liệu, khoa phục... tại đơn vị chuyên khoa đột quỵ trong 3 giờ đầu tiên sẽ giúp cứu sống bệnh nhân và giảm thi u các di chứng Chống phù não trong nhồi máu não: Mạch máu hay nói rộng hơn là ngoại bào ( nội mạch và gian bào) và tế bào (nội bào) luôn có sự trao đổi cân bằng thông qua gian bào, nên giảm thể tích lòng mạch sẽ kéo theo giảm thể tích tế bào đang trong tình trạng phù Đó là sự trao đổi dịch giữa nội bào và ngoại... máu não 3.Điều trị: a.Đảm bảo thông khí, nhịp thở, tuần hoàn b.Đánh giá chức năng thần kinh c.Chỉ định đặt NKQ khi: mất nhận thức và nguy cơ viêm phổi hít tăng, oxy và thông khí không tốt d.Dùng an thần đủ trước khi đặt NKQ để tránh tăng huyết áp hay tăng áp lực nội sọ e.Tư thế BN: Tránh tì đè vào tĩnh mạch cảnh, nằm đầu cao 15-30 độ f.Kiểm soát huyết áp: • Huyết áp tốt nhất BN chịu đựng được phụ thuộc... giống các triệu chứng của thi u máu não nhưng được phân biệt bởi các triệu chứng liên quan đến tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu dữ dội, buồn nôn và nôn, cổ cứng, chóng mặt, co giật, kích thích, lú lẫn và hôn mê Triệu chứng của đột quỵ có thể diễn tiến trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, thường thì diễn tiến ngày càng nặng hơn Ví dụ, yếu nhẹ lúc đầu có thể diễn biến đến liệt không thể cử động được... thuật - Xét nghiệm máu được làm để loại trừ các bệnh tự miễn hoặc các bất thường về đông máu khiến xảy ra việc hình thành cục máu đông trong lòng động mạch III Điều trị đột quỵ Đột quỵ là một cấp cứu y khoa Trước đây, các bác sĩ thường gọi là “tai biến mạch não” để cho thấy việc điều trị khẩn cấp có thể cứu sống và giảm thi u thương tật cho bệnh nhân Các phương thức điều trị thay đổi tuỳ theo nguyên nhân... truyền tĩnh mạch sẽ cần thi t khi bệnh nhân nuốt khó Rối loạn nuốt có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn - Đối với đột quỵ do xuất huyết, đôi khi cần đến phẫu thuật để dẫn lưu máu tụ và sửa chữa lại các mạch máu bị tổn thương - Thực hiện việc hỗ trợ sự sống và điều trị hôn mê nếu cần thi t 2 Điều trị dài hạn Mục tiêu của điều trị dài hạn là phục hồi lại được càng nhiều chức năng càng tốt và ngăn ngừa các cơn... hữu dụng 4 Phòng ngừa: a Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel b Kháng đông: Warfarin c Phẫu thuật mở vào động mạch cảnh d Chụp động mạch và đặt stent III.Xuất huyết não: 1.TCLS: - Nhức đầu - Giảm hay mất nhận thức - Nôn ói - Động kinh - Liệt nữa người - Đồng tử giản - Hôn mê Các dấu hiệu ls không giúp phân biệt giữa xuất huyết và nhồi máu não 2.CLS: - Chụp CT scan não phát hiện vùng... trường chung quanh an toàn, có thể đối phó với tính cách kích động và gây hấn của người bệnh và đáp ứng tốt những yêu cầu về y tế Liệu pháp thay đổi ứng xử có thể hữu ích trong việc kiểm soát các cung cách ứng xử nguy hiểm và không thể chấp nhận được ở một số bệnh nhân Bóc tách mảng xơ vữa ở lớp nội thành động mạch cảnh (Carotid endarterectomy): bóc tách các mảng xơ vữa ở động mạch cảnh sẽ giúp phòng... Tập luyện thường xuyên - Giảm cân nếu thừa cân - Không uống nhiều rượu (không quá 1 đến 2 ly nhỏ mỗi ngày) Khi có tiền sử thi u máu não thoáng qua (TIA) hay đột quỵ trong quá khứ, rối loạn nhịp tim (rung nhĩ), van tim nhân tạo, suy tim sung huyết hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ, bác sĩ có thể khuyên dùng aspirin hoặc các thuốc làm loãng máu (blood thinners) khác Bệnh nhân nên uống thuốc đều đặn và... trị tiếng nói (speech therapy), điều trị bằng việc làm (occupational therapy), và vật lý trị liệu (physical therapy) Thời gian phục hồi thay đổi tuỳ theo mỗi bệnh nhân Vận động liệu pháp để tránh nhiễm trùng và loét tư thế Bệnh nhân cần tích cực hoạt động dù cho có những giới hạn về thể chất Cần chăm sóc ống thông tiểu và đường ruột để tránh tình trạng mất kiểm soát chức năng bàng quang và ruột (incontinence) . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6) 13. CHOÁNG - HÔN MÊ * Sốc Tim: I.ĐẠI CƯƠNG: Sốc tim là tình trạng. Sốc thần kinh Sốc do nội tiết III.ĐIỀU TRỊ: Sốc tim là cấp cứu nội khoa, bệnh nhân cần được điều trị trong phòng cấp cứu tập trung hay ICU. Phương thức điều