BỘ CÂU HỎI TỰ SOẠN ÔN THI LÂM SÀNG NHI Nguyễn Đình Thắng – YA 2014 -2020 PHẦN NHI LÂY Tại sốt xuất huyết làm tăng HA tâm trương ? - Do huyết tương thoát khỏi lịng mạch làm thể tích máu lịng mạch giảm, thể phản ứng cách: + co mạch ngoại biên + ưu tiên máu cho quan, quan trọng : tim, não Kết : làm tăng hậu gánh dẫn đến tăng HA tâm trương Tại sốt xuất huyết Dengue thường giảm bạch cầu ? Nguồn : thầy Châu Đức - Do virus xâm nhập vào thể, virus tới tủy xương , ức chế tủy xương sản xuất chủ yếu ức chế sản xuất bạch cầu ( ức chế hồng cầu, tiểu cầu không đáng kể ) Do bạch cầu thường giảm giảm ngày đầu ? - tiểu cầu sau bị đánh dấu, chuyển động hệ liên võng nội mô, bị đại thực bào bắt giữ tiểu cầu chết - Tiểu cầu chết đa số lách Ngồi cịn có gan Sốt Dengue ? sốt xuất huyết Dengue ? - Sốt Dengue hội chứng lành tính, thường nhiễm lần đầu, nhiễm type, gây xuất huyết ( có xuất huyết gây shock) , có đặc điểm : sốt hai pha, đau cơ, đau khớp, phát ban, giảm bạch cầu, hạch - Sốt xuất huyết Dengue : thường xảy sau nhiễm type lần thứ 2, thường gây shock nhiều hơn, nhiễm trùng cấp tính nặng nề, gây tử vong Sốt xuất huyết có type? Việt nam có type ? theo nghiên cứu type thường gây bệnh nặng ? trung gian truyền bệnh ? đặc điểm virus Dengue ? - SXH có type huyết : DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN - Việt nam có tất loại Tại SXH Dengue thường giảm tiểu cầu ? - Type 2, theo nghiên cứu vụ dịch thường gây bệnh nặng Nguồn : thầy Châu Đức - Trung gian truyền bệnh : muỗi Aedes aegypti - Giảm tiểu cầu SXH nguyên nhân tủy xương - Tiểu cầu giảm thực chất phức hợp KN – KT - Virus sau xâm nhập vào máu, thể sản sinh kháng thể, KT sinh kết hợp với KN tạo phức hợp KN – KT, phức hợp gắn vào thụ thể Sc màng tiểu cầu, làm cho tiểu cầu bị bắt dính đánh dấu - Đặc điểm virus : chủng virus họ RNA, đào thải khỏi thể, nhiên tỷ lệ ĐB virus cao Cứ qua người virus ĐB lên 10^6 lần , có khả tạo đơng lực - Ở VN tỷ lệ mắc SXH miền nam quanh năm, hay gặp trẻ nhở Còn MB thường tháng – tháng 11 ( nhiều 8, 9, 10 – hay gặp người lớn) Chính nên miền nam tỷ lệ ĐB nhiều, ca shock hay gặp miền nam Update: tháng 10/2013 cơng bố có thêm type virus DEN Do virus DEN có type: Tại SXH gặp miền nam miền trung quanh năm, miền bắc gặp vào tháng đến tháng 11 nhiều tháng 8, 9, 10 ? - Nguyên nhân trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti - Chu kì sinh sản muỗi phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ Tại SXH lại gây suy đa tạng ? Nguồn : Thầy Châu Đức - Nguyên nhân virus xâm nhập, thể phản ứng lại cách tạo kháng thể, huy động TCD4, TCD8, tạo cytokin - Chính cytokin tạo : Interleukin – 1, Interleukin – , Interleukin – 10 - Khi tạo kết hợp lại với nhau, tạo phức hợp, ảnh hưởng trực tiếp đến nhiều tạng gây suy đa tạng Vậy biết kết thúc giai đoạn nguy hiểm để sau ngưng truyền dịch ? - Muỗi sống nằm dải nhiệt độ 10 độ C - Trong SXH thường có tăng HA tâm trương, mạch nhanh, yếu HCT tăng cô đặc máu - miền nam, miền trung khoảng cách mùa gần không rõ rệt, nhiệt độ dao động vừa phải, muỗi phát triển - Nếu bệnh nhân mà có dấu hiệu cảnh báo thường người ta xét nghiệm HCT ngày/ lần - Trong miền bắc, mùa gần rõ rệt : xuân – hạ - thu – đông Đặc biệt khoảng thời gian từ tháng 12 – tháng 3, nhiệt độ miền bắc lạnh, có nơi xuống tới độ C Sâp, ức chế phát triển muỗi, làm cho khơng có SXH xảy - Tuy nhiên có dấu hiệu nguy hiểm thường xét nghiệm HCT / lần - Do HA trở bình thường, mạch bình thường, HCT bắt đầu giảm ( tái hấp thu huyết tương gây tăng thể tích tuần hồn) , tiểu nhiều ngưng truyền dịch Tại sau 48h kết thúc giai đoạn nguy hiểm SXH, người ta chống định bù dịch ? 10 Nêu chế sốt ? - Trong giai đoạn nguy hiểm SXH thường có huyết tương - Do VSV từ bên ngồi vào, phá vỡ hàng rào tự nhiên thể, lúc ĐTB mang lên gan, sau cơng tạo yếu tố gây sốt nội sinh : IL – 1, IL – 6… - sau 24- 48h kết thúc giai đoạn nguy hiểm này, thể có phản ứng gọi tái hấp thu lại dịch huyết tương - Trong giai đoạn này, tiếp tục bù dịch cho bệnh nhân, dẫn đến tượng tải, gây phù phổi cấp, suy tim, dẫn đến sốc bệnh nhân tử vong ( File ghi âm thầy Châu Đức ) - Những Interleukin tác động lên trung tâm hạ đồi ( trung tâm điều nhiệt ) làm thay đổi điểm điều nhiệt thể - Điểm điều nhiệt bình thường thể 37 độ C - Do mà sang thương nhiều chứng tỏ , virus theo đường máu, bạch huyết… - Nhưng yếu tố gây sốt nội sinh này, bắt buộc thể phải điều chỉnh lên 39 độ C nhờ receptor hệ thống điều hòa thân nhiệt - Cịn sang thương ít, chứng tỏ theo trục axon thần kinh, đặc biệt EV71 có tính với thân não - Do gây sốt 11 Sốt đột ngột ? sốt cao liên tục ? - Sốt đột ngột tự nhiên sốt, ví dụ sáng bình thường chiều sốt mà khơng có dấu hiệu báo trước - Sốt cao liên tục nhiệt độ lúc 39 độ, không giảm, chêch lệch nhiệt độ ngày đêm không độ C 12 Nghiệm pháp Lacet dương tính ? Nguồn : File ghi âm thầy Đức - Đầu tiên đo HA tâm thu, HA tâm trương sau lấy HA trung bình hai HA - Sau giữ HA trung bình phút xả ra, sau phút đọc kết - Nếu đoạn dây thắt ( băng đo HA), > 20 chấm / 2,5 cm2 ( nước > 20 chấm / inch2) coi dương tính (SXH ) Cịn bình thường cần > chấm / inch2 coi dương tính Một số lưu ý : - Muỗi SXH thường đốt vào ban ngày - Muỗi sốt rét thường đốt vào ban đêm 13 Tại tay chân miệng sang thương bệnh nặng ? - Nguồn : File ghi âm thầy Đức - Thân não bao gồm cầu não hành não Nơi xuất phát trung tâm hô hấp tuần hoàn tổn thương nặng biểu chủ yếu thuộc hô hấp tuần hoàn 14 Phân biệt loét miệng TCM loét miệng viêm loét miệng ( áp – tơ ? Nguồn :File ghi âm thầy Đức - Thường loét miệng áp – tơ loét đến ổ, loét sâu gây đau nhiều - loét TCM thường loét nông, loét nhiều nơi, nơi có niêm mạc gây loét : vịm hầu họng, niêm mạc má miệng bên, mơi Đặc biệt dễ bỏ sót bên, đầu lưỡi… 15 Tại tăng đường huyết TCM, tăng > 8,9 mmol / l thường gây biến chứng nặng ? - Câu tham khảo thơi, tìm nhiều nguồn mà không ? - Theo thầy Đức, virus xâm nhập, đặc biệt tải lượng cao gây ảnh hưởng đến quan tạo đường huyết ? Do virus xâm nhập nhiều, stress gây tăng tiết catecholamin , kích thích giao cảm tăng tiết glucagon, giảm tiết insulin gây tăng đường máu - Trên mạng người ta nói, virus xâm nhập đặc biệt nhiều stress gây kích thích giao cảm, gây tăng glucagon, giảm tiết insulin nên gây tăng đường máu 16 Trong biến chứng thần kinh bệnh TCM có nói đến liệt dây TK sọ não? Vậy dây TK dễ liệt ? biểu ? - Theo file ghi âm thầy Đức, thầy bảo : đa số TCM liệt dây III, V, VI {cịn lớp thầy bảo liệt dây III ( rung giật nhãn cầu ), liệt dây V IX} - Về EV 71 tính với thân não nên biểu lâm sàng chủ yếu hô hấp, tim mạch - Viêm não herpes, herpes thường tổn thương thùy trán, thùy thái dương + Liệt dây III : gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đơi + Thùy trán : nơi chứa vùng vận động ( vùng vận động nằm hồi trước trung tâm chi phối cảm giác vận động có ý thức), vùng ngơn ngữ Broca ( vùng 44, 45 ) nằm thùy trán + liệt dây V : ……………………………………………… ………………………………………… + thùy thái dương : chứa vùng thính giác ( vùng 22, 41, 42 ), chứa vùng ngôn ngữ Wernike + Liệt dây VII: - Viêm não nhật thường tổn thương lan tỏa , tổn thương chất trắng lẫn chất xám * liệt VII trung ương : Khi nghỉ ngơi : nhân trung lệch bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ Khi làm động tác : uống nước, nước chảy phía mép bên liệt, nhăn mặt mép bên liệt ko nhấc lên được, làm méo miệng sang bênh lành, thè lưỡi lệch bên liệt Bệnh nhân nhắm mắt, bên lơng mi dài bên liệt Liệt VII TW thường kèm liệt nửa người bên * liệt VII ngoại biên : liệt toàn nửa mặt nên dấu hiệu tồn triệu chứng liệt VII TW + hai dấu chứng nửa mặt : nếp nhăn da trán bên liệt mờ mắt nhắm khơng kín 17 Nếu virus thường gặp viêm não virus.? Cơ quan cảm thụ ? lâm sàng ? - Nguồn : file ghi âm thầy Đức - Viêm não thường 80 % virus - hay gặp loại : EV 71, herpes, Viêm não NB 18 Dấu rung giật biến chứng TK TCM ? Nguồn : file ghi âm thầy Đức + sách nhi Y Huế - Dấu giật ( dấu rung giật ): ngắn 1- 2s, biểu viêm não ( giật trước ngủ say ), dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa - Cịn ngủ say mà giật khơng phải - Ôm trẻ , trẻ giật - Khác với giật vô ý trẻ não chưa hồn thiện, trẻ thường rung giật kéo dài, khoảng 5- 10s +Chỉ cần chạm, ơm trẻ trẻ khơng cịn rung giật - Giật nhiều, bệnh nặng - Dấu hiệu viêm não 19 Trong lỵ có co giật khơng? tính chất nào? Cơ chế co giật ? - Trong lỵ có co giật - Dựa vào phân : - co giật thường xảy trước cầu máu tiêu chảy nên thường gọi lỵ trực trùng thể co giật sớM + soi phân : hồng cầu bạch cầu phân - Cơ chế : (sgk y TP HCM ) + cấy phân ( chẩn đoán xác định ) Có chế : 23 Một bệnh nhân vào viện có sốt, nơn co giật , em nghĩ đến đầu tiên? + độc tố vi khuẩn - em nghĩ đến : + sốt + nhiễm trùng hệ TKTW: Viêm màng não mủ, viêm màng não lao, viêm não… + hạ đường huyết + lỵ có biến chứng co giật + rối loạn điện giải : Na +, Ca 2+ …… 24 Shigella chết nhiệt độ bao nhiêu? Trong phút ? ( câu hỏi thi ls thầy Đức ) 20 điểm đau kinh điển quai bị ? - điểm đau Rillet – Barthez : - Shigella chết nhiệt độ 100 độ C phút + Mỏm chũm - Shigella chết nhiệt độ 60 độc C 1030 phút + Khớp thái dương hàm + Góc xương hàm 21 Có nhóm lỵ (shigela) kể tên ra? - Lỵ có nhóm + S Flexneri (nhóm B) 25 sốt xuất huyết vào khoảng ngày thứ có thời điểm gọi “ khoảng trống MD” test NS1, IgM, IgG (-) - Vì NS1 xuất từ ngày đầu bị bệnh sau tăng dần đến ngày thứ giảm dần đến ngày thứ hết + S dysenteriae (nhóm A) + S boydii (nhóm C) - Còn IgM, IgG bắt đầu xuất từ ngày thứ 2-4, đến ngày thứ trở đạt ngưỡng phát + S sonei (nhóm D) - đó, S flexneri nhóm bệnh phổ biến nước phát triển - Còn S dysenteriae typ thường gây bệnh nặng gây vụ dịch Do có thời điểm xét nghiệm âm tính cả, NS1 giảm mức phát hiện, IgM, IgG tăng nhung chưa đạt ngưỡng phát 22 Trong lỵ làm để chẩn đốn xác định? 26 Phân biệt viêm tuyến nước bọt quai bị ? - Dựa vào lâm sàng : + hội chứng nhiễm trùng, hội chứng lỵ Quai bị Giống Viêm tuyến nước bọt - bệnh có biểu tuyến nước bọt, Nguyê n nhân Nguồn lây Lâm sàng thường tuyến nước bọt mang tai - Virus thuộc họ - Do vi khuẩn : tụ Paramyxo virus cầu vàng… - Do sỏi - Qua đường HH: bụi, nước, thở… - Truyền trực tiếp từ người sang người - Sốt: 38-39 độ - sốt - đau đầu, chán ăn, - nói nuốt đau, viêm khó nuốt, khó nói hạch phản ứng góc - tuyến mang tai sưng hàm sau tai bên to, màu sắc bình - tuyến mang tai thường,có tính đàn hồi sưng nóng, đỏ đau Khơng nóng đỏ, và thường sưng thường sưng bên bên - Khám miệng thấy - khám miệng, ấn ống stennon phù nề, tuyến mang tai thấy đỏ khơng có mủ chảy xuống ống chảy mủ stennon - Tổn thương khác : - Khơng lây thành viêm tinh hồn, viêm dịch màng não… 27 Vị trí ống tuyến stennon? - Ống stennon : chạy mặt cắn, đổ vào miệng mặt má, tương ứng với vị trí số 5, số hàm 28 Cơ chế kháng thuốc E.coli? - Kháng qua trung gian Plasmid 29 Thi Ls: Kể tên bệnh có sốt + xuất huyết ? - sốt xuất huyết dengue - bệnh máu : bạch cầu, suy tủy… thường kèm theo sốt - xuất huyết não màng não : khơng sốt, xuất huyết thường có sốt kèm theo - xuất huyết giảm tỷ prothrombin: thường k sốt, sốt cảnh giác xuất huyết não màng não - chảy máu tiêu hóa : lỵ, viêm ruột hoại tử, … - xuất huyết kết mạc : gặp ho gà - sang chấn sau đẻ Nguồn: sách nhi khoa tập 2, sốt trẻ em 30 Phân biệt lỵ amip lỵ trực trùng? Lỵ amip - tiêu chảy có máu đỏ tươi - Lỵ chơi - tổn thương khu trú, không lan tỏa, phân thành khuôn, máu bao quanh phân Lỵ trực trùng - tiêu chảy có máu đỏ thẫm - Lỵ nằm - phân lỏng, phân máu lẫn lộn 31 Câu hỏi thi lâm sàng thầy Đức : ăn dặm ? cho ăn ? - Ăn dặm: ăn thức ăn người lớn kèm với sữa mẹ - Cách cho ăn : - nhiễm trùng huyết não mô cầu + phù hợp với sinh lý, giúp trẻ có đủ lượng, protein chất khác để phát triển đầy đủ Bên cạnh cần tiếp tục cho bú sữa mẹ - nhiễm trùng huyết, tắc mạch nhiễm trùng +thời kỳ cho ăn dặm hợp lý trẻ tròn tháng - sởi xuất huyết - viêm mao mạch dị ứng ; sốt + bắt đầu cho ăn từ đến nhiều tuần đầu cho ăn hỗn hợp sau cho ăn hỗn hợp phong phú - Do vacxin bại liệt vacxin giảm độc lực, nên sau thời gian có tượng thải loại virus + hàng ngày phải đủ nhóm thức ăn : glucid, lipid, protid, vitamin muối khống - Đường tiêm, khơng có tượng thải loại virus lại không khuynh hướng đường tự nhiên ( bại liệt lây qua đường tiêu hóa) + cho ăn , ăn thức ăn đơn, ăn liên tục từ 3-5 ngày để quen mùi để biết trẻ có bị dị ứng với thức ăn không + lúc đầu cho ăn ngày bữa, sau đến khoảng tháng cho ăn từ 2-4 tháng, nên chia nhỏ bữa ăn ( dày bé nhỏ) +lúc đầu cho ăn thức ăn lỏng sau đặc, có nên cho thức ăn cứng + đến tuổi cho ăn người lớn + lúc tuổi, cho ăn ½ phần người lớn + nên tự tập cho trẻ ăn theo dõi + không nên ép trẻ ăn, phải kiên nhẫn trẻ từ chối + cho ăn dụng cụ bát , thìa… hợp vệ sinh, dễ rửa, rẻ tiền, dễ kiếm + cho ăn dặm sau bú mẹ, để trẻ bú mạnh 32 trẻ có răng, nên cho ăn thức ăn cứng ? - Để cho hàm trẻ hình thành phát triển đúng, cần cho trẻ nhai thức ăn cứng mọc đủ - Nếu không, xương hàm chậm phát triển làm cho hàm cắn vào không khớp 33 Tại vacxin bại liệt có khuynh hướng chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống ? Do việt nam, khuynh hướng, chưa áp dụng rộng rãi 34 Tại việt nam toán uốn ván mà phải uống vacxin uốn ván ( vacxin )? - việt nam toán, chế kinh tế thị trường mở cửa, hàng năm khách du lịch từ vùng khác đến ( nơi họ đến uốn ván chưa toán ) nên phải tiêm 35 Thầy Đức: Cách tiêm vaccin Dengue ? - Nguồn: WHO cập nhật tháng 04/2018 - Dengvaxia : (CYD-TDV) vaccin SXH cấp phép, cấp phép Mexico tháng 12/2015 dùng cho người có độ tuổi từ 9-45 tuổi, sống vùng lưu hành bệnh, dùng 20 quốc gia - vaccin tái tổ hợp sống - Dùng mũi theo thứ tự 0-6-12 tháng Cịn lại tuổi, nhóm tuổi đối tượng tham gia thử nghiệm, người từ tuổi trở lên hiệu bảo vệ 65,6%, người tuổi 44% Do chọn độ tuổi 9, liên quan đến hiệu bảo vệ đối tượng chọn nghiên cứu Lưu ý: Vắc-xin sốt xuất huyết sống CYDTDV chứng minh thử nghiệm lâm sàng có hiệu an tồn người bị nhiễm virut sốt xuất huyết trước (những người mắc bệnh huyết dương tính), có nguy mắc sốt xuất huyết nặng người bị sốt xuất huyết tự nhiên Đối với quốc gia coi tiêm chủng phần chương trình kiểm soát sốt xuất huyết, sàng lọc trước tiêm chủng chiến lược khuyến cáo Với chiến lược này, người có chứng nhiễm trùng sốt xuất huyết khứ tiêm vắc-xin (dựa xét nghiệm kháng thể phịng thí nghiệm ghi nhận khứ) + Gan to >2cm + Đau bụng nhiều liên tục tăng cảm giác đau, đặc biệt vùng gan + Nôn nhiều: ≥ lần h ≥ lần h + xuất huyết niêm mạc: ( chảy máu mũi, chảy máu họng, đái máu, nôn máu, xuất huyết âm đạo ) + có chứng tràn dịch màng phổi tràn dịch màng bụng phim x quang siêu âm 36 Vài nét sơ sơ sốt xuất huyết? + tiểu - Nguồn: WHO, cập nhật tháng 04/2019 Công thức máu: - Bệnh nhận bị nhiễm virus sốt xuất huyết truyền bệnh khoảng (4-5 ngày, tối đa 12 ngày) qua trung gian muỗi Aedes sau triệu chứng xuất + HCT tăng cao - Muỗi Aedes aegypti sống môi trường đông đúc đẻ trứng chủ yếu thùng chứa nhân tạo - Không giống muỗi khác, thời gian cắn cao điểm vào sáng sớm buổi tối trước hồng - Muỗi cắn: muỗi - Sốt xuất huyết nên nghi ngờ sốt cao (40 ° C / 104 ° F) kèm theo triệu chứng sau: nhức đầu dội, đau sau mắt, đau khớp, buồn nôn, nôn, sưng mẩn Các triệu chứng thường kéo dài 2-7 ngày, sau thời gian ủ bệnh 4-10 ngày sau bị nhiễm virus muỗi đốt 38 Cô Na: Các dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết ? - Các dấu hiệu cảnh báo: + vật vã, lừ đừ, li bì + tiểu cầu giảm nhanh + AST, ALT ≥ 400 UI/L 39 Cô Na: Định nghĩa sốt cao, đột ngột, liên tục: - Sốt cao sốt 39 độ - đột ngột dấu hiệu báo trước, ví dụ sáng bình thưỡng chiều sốt, trước ngủ bình thường, dậy sốt - liên tục; nhiệt độ lúc 39 độ, dao động sáng chiều không độ C 40 Cô Na: Trong type SXH, type nguy hiểm nhất? 41 cô Na: test dengue gồm test gì? IgM khác với igG? - test dengue: + Kháng nguyên NS1 + kháng thể IgM, IgG M cấp, G mạn - Nguồn: hahoangkiem.com Nguồn: hahoangkiem.com - Xét nghiệm đặc hiệu: Kháng nguyên NS1 (NS1-Ag) xuất máu từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh Đáp ứng miễn dịch với kháng nhuyên NS1 tạo kháng thể IgM IgG kháng virus Dengue + Xét nghiệm phân lập virus ni cấy - IgM tìm thấy từ ngày thứ đến ngày thứ bệnh từ có triệu chứng tồn khoảng 30 đến 60 ngày - IgG xuất vào ngày thứ bệnh, tăng nồng độ lên sau vài tuần, nhiều tuần thứ đến tuần thứ tồn suốt đời Nhiễm virus thứ phát làm tăng IgG vịng ngày sau có triệu chứng 42 Na: NS1 viết tắt từ gì? NS1 kháng nguyên virus dengue Nguồn: hahoangkiem.com Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus (họ Arbovirus nhóm B hay Flaviviridae), có cấu trúc hình khối đa diện đường kính 35-50 nm - Nhân chuỗi ARN, gene có khối lượng phân tử 11 kb, mã hóa cho 10 loại protein virus gồm: + loại protein cấu trúc protein lõi C (Core), protein màng M (membrane), protein vỏ E (envolope) + loại protein phi cấu trúc (non structure – NS) NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 - Do NS1 viết tắt Non structure antigen 43 Các phương pháp phát virus Dengue? + Xét nghiệm PCR Tìm RNA virus Dengue máu Những xét nghiệm thực phòng xét nghiệm đại tốn - Xét nghiệm phát nhanh sớm: + Kháng nguyên Dengue NS1 (NS1-Ag) + Kháng thể Dengue IgM, IgG Các xét nghiệm giúp sàng lọc hỗ trợ chẩn đoán sớm nhiễm virus Dengue 44 thầy Đức: Con đường lây truyền SXH? - qua vật chủ trung gian; Muỗi Aedes 45 thầy Đức: cần chẩn đốn phân biệt sốt xuất huyết Den với gì? Làm để phân biệt? - Nguồn: sách giảng lâm sàng 2019 - Vector trung gian gây bệnh SXH muỗi Aedes aegypti Aedes albopictus loại gây bệnh sốt vàng, zika , chikungunya Nên cần chẩn đoán phân biệt với bệnh * Chẩn đoán phân biệt + dựa vào yếu tố dịch tễ + Nếu bệnh nhân có SXH DENGUE có dấu hiệu huyết tương, cịn loại cịn lại khơng có 46 Thầy Phú: Hỏi thi Y6: Điều trị lỵ trực trùng? Nguồn: Sách Nhi Y Huế - Điều trị điểm chính: Kháng sinh, bù dịch, nuôi dưỡng theo dõi - Kháng sinh: Ciprofloxacin 15 mg/kg/ lần * lần / ngày dùng ngày ( Một số chế phẩm hay dùng: thuốc viên 250mg, 500mg, dịch truyền 500ml) Có thể dùng Ceftriaxone 50-100 mg/kg * lần /ngày * 2-5 ngày ( tiêm tĩnh mạch tiêm bắp) chế phẩm lâm sàng 1g Nguồn: slide YHCM - Bạch hầu: sinh độc tố, khơng xâm lấn, tổn thương niêm mạc, da tồn thân hay khu trú, số có ho, khám họng thấy giả mạc, bỏ giả mạc không tan nước - Liên cầu: xâm lấn, không ho, Nuốt đau, amydale xung huyết , xuất tiết có mủ, hạch cổ, hạch góc hàm, sốt cao khơng ho, mủ tan nước - Theo uptodate Dữ kiện Bạch hầu - Bù dịch: Đánh giá nước điều trị theo bậc nước Khởi phát Đau họng Sốt Sưng nề lưỡi gà Từ từ + + +/- - Nuôi dưỡng; phải tiếp tục cho ăn đề phòng suy dinh dưỡng Đánh giá tổn thương lưỡi gà - Theo dõi: thường trẻ cải tiến sau ngày, không đỡ phải đổi kháng sinh Hạch cổ Triệu chứng họng Chẩn đốn xác định Xám, bám dính, chảy máu cạo + Tim mạch, TK + Những trẻ nguy cao ( không bú mẹ, suy dinh dưỡng hay nước) cần theo dõi phòng khám bệnh phòng + Nếu suy dinh dưỡng nặng cần nhập viện 47 Thầy Đức hỏi thi Y6: Vì giả mạc bạch hầu khơng tan nước, cịn bạch cầu (giả mạc mủ) có? - Nguồn: uptodate - Thành phần giả mạc bạch hầu bao gồm: Fibrin hoại tử, bạch cầu, hồng cầu, tế bào biểu mô xác vi khuẩn - có Fibrin nên khơng tan nước Còn giả mạc mủ thành phần bạch cầu nên tan nước 48 Thầy Đức hỏi thi Y6: Chẩn đoán phân biệt viêm họng liên cầu bạch hầu? Cấy, PCR Liên cầu tan huyết nhóm A Nhanh +++ +++ + ( phù nề lưỡi gà) Lấm chấm, màu xám tới vàng ++ Đau đầu, dày – ruột Cấy, test nhanh 49 Thầy Đức hỏi thi Y6: Biến chứng bệnh bạch hầu? Biến chứng tử vong nhanh ? - Nguồn: uptodate + slide Y HCM - Biến chứng tim mạch: rối loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh xoang, block nhĩ thất cấp 3, suy tim, suy tuần hoàn, viêm màng tim, viêm tim… - biến chứng thần kinh: tổn thương dây Tk sọ viêm dây thần kinh ngoại biên - biến chứng thận: gây suy thận hoại tử trực tiếp hạ HA trường hợp nghiêm trọng Theo mình, biến chứng tử vong nhanh viêm tim 50 Em có cần uống thuốc dự phịng bạch hầu hay không ? tên thuốc ? Liều lượng? - Nguồn; Cục y tế dự phòng, y tế việt nam - Quản lý người lành mang vi khuẩn, người tiếp xúc: +Những người tiếp xúc mật thiết với bệnh nhân phải xét nghiệm vi khuẩn theo dõi vòng ngày + Tiêm liều đơn Penicillin uống Erythromycin từ 7-10 ngày cho người bị phơi nhiễm với bạch hầu, tình trạng miễn dịch họ + Nếu xét nghiệm vi khuẩn (+) họ phải điều trị kháng sinh tạm nghỉ việc trường học sở chế biến thực phẩm có kết xét nghiệm vi khuẩn (-) + Những người tiếp xúc gây miễn dịch trước nên tiêm nhắc lại liều giải độc tố bạch hầu + Xử lý môi trường: Phải sát trùng tẩy uế đồng thời sát trùng tẩy uế lần cuối tất đồ vật có liên quan tới bệnh nhân Tẩy uế diệt khuẩn phòng bệnh nhân hàng ngày cresyl, chloramin B; bát đĩa, đũa, chăn màn, quần áo… phải luộc sôi; sách, vở, đồ chơi v.v… phải phơi nắng 51 Thầy Đức hỏi thi Y6: Kể tên dấu hiệu nguy hiểm toàn thân? - Theo IMCI + slide thầy Đức Trẻ không uống bú được: trẻ mút nuốt cho uống bú mẹ Trẻ nôn tất thứ: trẻ giữ lại thứ ăn uống Trẻ co giật: tay chân trẻ co cứng, trẻ ý thức khơng đáp ứng với tiếng động Trẻ li bì khó đánh thức: trẻ không thức không tỉnh táo, ngủ gà gật khơng quan tâm đến xảy chung quanh 52 Thầy Đức hỏi thi Y6: Thế gọi đáp ứng với thuốc hạ sốt ? - Chép giảng thầy Đức: - Uống hạ sốt thường sau 30 phút hạ, sau tiếng mà nhiệt độ khơng giảm gọi đáp ứng với thuốc hạ sốt 53: Thầy Đức hỏi thi Y6: Sốt gây co mạch hay giãn mạch ? Nguồn: Slide thầy Đức Sốt tăng : sinh nhiệt mạnh thải nhiệt Thường có tượng cường giao cảm, co mạch ngoại vi, da nhợt nhạt, lạnh, da gà, thớt thịt co lại, ngưng chảy mồ hơi, rét run • Sốt đứng : sinh nhiệt thải nhiệt Khi sốt cao, mao mạch da dãn, mặt đỏ bừng, da khơ nóng, nước tiểu giảm • Sốt lui : sinh nhiệt giảm, q trình thải nhiệt tăng mạnh Có tượng cường phó giao cảm (giãn mạch) , mạch chậm lại , mồ hôi nhiều, tiểu nhiều 54 Thầy Đức hỏi thi Y6: bệnh nhân SXH có đau đầu nhiều em khơng chẩn đốn SXH thể não ? Nguồn; bệnh viện Vinmec, ko biết hay sai - Bệnh nhân SXH chẩn đoán SXH thể não có rối loạn tri giác, co giật có dấu thần kinh khu trú - Khả bệnh nhân khơng có Nguồn BỘ Y TẾ: - Chẩn đoán SXH thể não: bệnh nhân rối loạn tri giác, co giật có dấu thần kinh khu trú, loại trừ nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não nguyên nhân khác 55 Thầy Đức hỏi thi Y6: Dự phòng sốt xuất huyết? Nguồn: sách y Huế tập 1+ WHO 2018 - Tiêm vaccin: Dengvaxia - Diệt muỗi: ngủ màn, hương trừ muỗi, bình xịt muỗi, xe phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng, kem bôi da, đập muỗi tay…… - Diệt lăng quăng: dọn dẹp nơi nước đọng quanh nhà, vật có chứa nước ( chén bể, vỏ chai, vỏ bia,…), nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá chậu cảnh có chứa nước người ta thử nghiệm loài giáp xác mesocyslop để ăn bọ gậy Aedes Phương pháp Lacet có độ nhạy 41,6% nhiễm sốt xuất huyết, với độ đặc hiệu 94,4% Nên loại trừ SXH 57 Thầy Phú hỏi thi Y6: Vì chẩn đốn bệnh nhân giai đoạn nguy hiểm? Nếu hết sốt bệnh nhân qua giai đoạn nguy hiểm chưa? - Chẩn đoán giai đoạn nguy hiểm: bệnh nhân nằm khoảng từ ngày thứ 3-7 bệnh - Giai đoạn nguy hiểm: bệnh nhân sốt giảm sốt, hết sốt giai đoạn ko đặc trưng Và ko phải điểm cho gđ nguy hiểm, nên hết sốt chưa qua gđ nguy hiểm 58 Thầy Phú hỏi thi Y6: theo dõi GĐ nguy hiểm SXH? - Nguồn; sách giảng nhi khoa 2019 - theo dõi: mạch, nhiệt, HA => theo dõi sốc - theo dõi 10 dấu hiệu cảnh báo - Theo dõi thời gian liều sử dụng thuốc hạ sốt, tránh liều, tái hấp thu dịch GĐ sau 59 Đánh giá shock SXH Dengue nặng? - Khi có dịch, chẩn đốn điều trị kịp thời - Có trường hợp; 56 Thầy Phú hỏi thi Y6: Lacet (-) có cịn nghĩ đến SXH khơng ? sao? + Mạch =0, HA=0 - Lacet (-) không loại trừ SXH + HA tụt nặng 1 tuổi - Theo tác giả, Cao XT, Ngo TN, Wills B, Kneen R, Nguyen TT, Ta TT, Tran TT, Đoan TK, Solomon T, Simpson JA, White NJ, Farrar JJ, Nhóm nghiên cứu bệnh viện nhi đồng Nai , thực 1136 bệnh nhi nghi mắc SXH bệnh viện tỉnh miền nam + Hiệu áp 50.000/mm3 62 Tại SXH Dengue gây shock? - Theo thầy Đức chế: + Bão cytokin + Suy đa tạng * Bão cytokin: gặp trường hợp - TH1: Ngay lần bị bệnh, bệnh nhân đáp ứng sản xuất nhiều cytokin -TH2: tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể: gặp bệnh nhân trước mắc SXH * Suy đa tạng: tổn thương gan ( cần làm AST,ALT để theo dõi) -> tổn thương gan gây kích thích bổ thể C3, C5 => bệnh nhân thoát huyết tương 63 Một vài điểm SXH DEN thể não? - SXH thụ thể receptor mạch máu - SXH thể não: cytokin phù mạch làm tổn thương não gây TALNS gây viêm não làm thay đổi tri giác 64 Shock GĐ sốt? - Thường shock thường xảy từ ngày thứ trở đi, trẻ đỡ sốt - Ctyotkin bệnh nhân SXH: Il-1, Il-6, TNF-alpha - Yếu tố tiên lượng nặng: + Do tải lượng virus nhiều + Cytokin kích hoạt nhiều q, hoạt hóa bạch cầu => làm khả shock diễn cao 65 Thế gọi cải thiện lâm sàng, sốc truyền dịch BN sốc SXH? - Cải thiện lâm sàng: mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp > 20 mmHg - Ra sốc: mạch bình thường, HA bình thường, Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ 66 Hai trường hợp xem xét shock SXH gì? - Mạch nhanh, HA kẹt 25 mmHg - SXHD có dấu hiệu cảnh báo kèm chi lạnh ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ giấy, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt, huyết áp bình thường hiệu áp = 25mmHg => Cả trường hợp điều trị Shock SXH 67 Thi ls: dấu hiệu cảnh báo lại có nơn, gan lớn đau 68 Thầy Đức: thi ls: Xử trí chảy máu mũi bệnh nhân SXH? - Theo bệnh viện truyền máu huyết học + SXH có chảy máu mũi, dùng gạc nhét vào vách mũi để cầm máu - theo uptodate, chảy máu nặng cần phải truyền máu: 5ml/kg hồng cầu khối 10ml/kg máu toàn phần trẻ em Theo dõi đáp ứng lâm sàng HCT sau truyền máu Xem xét cần truyền thêm tiểu cầu 69 Thầy Đức: Thi LS: Lồng ruột hay gặp vị trí ? sao? Theo sách ngoại bệnh lý YHN, lồng ruột cấp tính trẻ cịn bú Lồng ruột hay gặp vị trí hồi mạnh tràng Do theo giải phẫu, trẻ 4-12 tháng, manh tràng phát triển to nhanh nhiều so với hồi tràng => khác nhu động hồi tràng manh tràng => lồng ruột cấp hay gặp vùng hồi manh-tràng Shigella: không nôn 3) Thời gian bệnh Ecoili: dài từ 1-8 ngày Shigella ngắn hơn: 0-2 ngày 4) Vị trí tổn thương - Ecoli: thường tổn ruột non( trừ EIEC có đại tràng) 70.Thầy Đức: Thi LS: Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán nước (6 theo WHO ko phải theo IMCI)? - Shigella: tổn thương đại tràng - Nguồn sách giảng Nhi Khoa ĐH YHN 5) Thời gian kéo dài tiêu chảy + Toàn trạng: tốt, tỉnh táo/ vật vã kích thích/ lì bì, mê, mệt lả - Ecoli: khoảng 3-6 ngày + Mắt: bình thường/ trũng/ trũng khơ + Nước mắt: có / khơng có nước/ không 72 Thầy Đức: hỏi thi ls:Triệu chứng điển hình lồng ruột? + Miệng lưỡi: Ướt/ Khô/ Rất khô Nguồn: Ngoại bệnh lý YHN + Khát: uống nước bình thường/ uống nước háo hức/ uống kém, không uống - Giai đoạn sớm: triệu chứng năng: khóc thét cơn, khóc trẻ ưỡn người, bỏ bú kèm nôn, nôn sữa , thức ăn vừa ăn ỉa máu đỏ tươi + Nếp véo da: nhanh/ chậm2s Ngoài đánh giá thêm thóp 71 Thầy Đức: Thi LS: Kể tên dấu hiệu lâm sàng để phân biệt lỵ trực trùng với E.coli? Theo sách giảng Nhi Khoa YHN, bảng 1) Sốt E.coli (EHEC,ETEC,EAEC,EIEC): sốt: thường thấp +/Lỵ Trực trùng Shigella: Sốt cao 2) Nôn Ecoli: Có nơn ETEC - Shigella: khoảng 2-5 ngày - Giai đoạn muộn: Cơn khóc kéo dài dội Kèm nôn dịch mật nước phân ỉa máu nâu đen nhiều lần 73 Thầy Đức: Thi LS Ngoài dấu hiệu nước IMCI, kể thêm dấu hiệu nước khác? - dấu hiệu IMCI: toàn trạng, mắt trũng, uống nước, véo da Kể thêm dấu hiệu: Theo sách giáo khoa Nhi Khoa hội Nhi Khoa VN + Nước mắt: khóc có nước mắt ? + Miệng lưỡi: khơ ? + Thóp trước: xem có bị lõm khơng? + Chân tay: bình thường bàn tay chân ấm khơ, móng tay có màu hồng Khi nước nặng bị shock bàn tay chân lạnh ẩm, móng tay màu tím, da có vân tím trẻ bị shock + Mạch: nước nặng mạch quay nhanh yếu, shock khơng bắt mạch + Thở: có thở nhanh, trẻ bị nước nặng tăng chuyển hóa, cần phân biệt với viêm phổi + E.coli sinh độc tố ruột (ETEC) Entero Toxigenic escherichia coli + E.coli bám dính (EAEC) Entero Adherent escherichia coli + E.coli gây bệnh (EPEC) Entero Pathogenic escherichia coli + E.coli xâm nhập (EIEC) Entero Invasive escherichia coli + E.coli gây chảy máu ruột (EHEC) Entero Hemorrhagia escherichia coli 74.Thầy Đức: Hỏi thi ls: Cách khám búi lồng ruột? - Hiện bệnh viện trung ương huế, định danh typ EPEC - Theo sách Ngoại Bệnh lý YHN: 78 Thầy Đức hỏi thi ls: ,,,,,,,,,, Xuất huyết giảm tỷ em khám lâm sàng? Biến chứng nguy hiểm xuất huyết giảm tỷ? Em khám để loại trừ biến chứng đó? + sờ thấy khối lồng hình quai ruột dọc theo khung đại tràng, ấn đau, thường thấy nhiều vùng hạ sườn phải - Theo tụi thi review là: khám gầm gan 75 Thầy Đức thi ls : Cipro, Ceftriaxone thuộc nhóm kháng sinh nào? - Ciprofloxacin: Nhóm Quinolon hệ mới:Flouroquinolon - Ceftriaxone: Nhóm Cephalosporin hệ 76 Thầy Đức hỏi thi ls: Bình thường có lỵ trực trùng thể người hay không? Theo slide Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Thắng, giảng viên trường ĐH YHN * Biểu lâm sàng: Bệnh xảy cấp tính với biểu sau: - Trẻ quấy khóc, khóc thét cơn, khóc rên - Nơn trớ, bỏ bú - Da xanh nhanh - Trẻ co giật hôn mê - Khơng chắc, chưa nghe Nếu lỵ amip có - Có thể có sốt NKHH - Bởi cần 10 VK Shigella thể ng đủ gây triệu chứng cho bệnh nhân - Biểu thần kinh: 77 Thầy Đức hỏi thi ls: Kể tên type vi khuẩn E.coli? + Thóp phồng giãn khớp sọ E.coli có typ gây bệnh: + Có triệu chứng thần kinh khu trú thường tụ máu * Khám lúc vào viện: + Trẻ li bì mê + co giật toàn thân cục - Biểu thiếu máu cấp; Trẻ thường thiếu máu nặng cấp tính - Rối loạn chức sinh tồn trường hợp nặng: + Rối loạn hơ hấp: ngừng thở, tím tái + Rối loạn tuần hồn: da lạnh, vân tím, loạn nhịp tim + Rối loạn nhiệt độ: tăng hạ nhiệt độ => Biến chứng nguy hiểm xuất huyết não màng não Trên lâm sàng biểu chủ yếu thần kinh, sinh tồn khám y chang mô tả trên, ngồi đề nghị thêm số xét nghiệm tỷ prothrombin, công thức máu, siêu âm thóp, CT não… 79 Thầy Đức hỏi thi lâm sàng: E.coli dùng kháng sinh để điều trị? Ecoli Shigella thuộc gram gì? -Ecoli vi khuẩn gram âm, nên chọn lựa kháng sinh ưu tiên đánh vào nhóm gram âm: ví dụ cephalosporin hệ 3,4, quinolon tiêu hóa ciprofloxacin, ofloxacin… - Ecoli shigella vi khuẩn gram âm 80 Yếu tố nguy lỵ? - Mùa nóng mùa mưa - Vệ sinh ăn uống không sẽ, đường lây truyền phân miệng - Qua trung gian tay vật dụng bị nhiễm, qua thức ăn nước uống - Người thân người tiếp xúc trực tiếp bị lỵ 81 Cô Na hỏi thi: Trong type SXH, type thường gây bệnh nặng nhất? - Thầy Đức giảng bài: Type 2,3 type nguy hiểm nhất, thường phát vụ dịch nặng  ... động lên trung tâm hạ đồi ( trung tâm điều nhi? ??t ) làm thay đổi điểm điều nhi? ??t thể - Điểm điều nhi? ??t bình thường thể 37 độ C - Do mà sang thương nhi? ??u chứng tỏ , virus theo đường máu, bạch... hôi, rét run • Sốt đứng : sinh nhi? ??t thải nhi? ??t Khi sốt cao, mao mạch da dãn, mặt đỏ bừng, da khơ nóng, nước tiểu giảm • Sốt lui : sinh nhi? ??t giảm, trình thải nhi? ??t tăng mạnh Có tượng cường phó... ăn : - nhi? ??m trùng huyết não mô cầu + phù hợp với sinh lý, giúp trẻ có đủ lượng, protein chất khác để phát triển đầy đủ Bên cạnh cần tiếp tục cho bú sữa mẹ - nhi? ??m trùng huyết, tắc mạch nhi? ??m