Đang tải... (xem toàn văn)
các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ KÈM SỎI TÚI MẬT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chiến lược điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật còn nhiều bàn cãi. Với những tiến bộ của kỹ thuật nội soi và việc áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại, hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị để chọn lựa như ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC, PTNS mở OMC hoặc qua ống túi mật lấy sỏi cùng lúc cắt túi mật, hoặc ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ nội soi cắt túi mật, lấy sỏi OMC xuyên gan qua da . Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị (tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong, tai biến, biến chứng, ngày nằm viện, số lần điều trị…) để xác lập các chỉ định chọn lựa phương pháp điều trị trong các tình huống lâm sàng. Phương pháp: tiền cứu, mô tả phân tích. Mẫu nghiên cứu gồm 140 BN sỏi OMC phát hiện trước, trong hay sau mổ cắt túi mật nội soi được lấy (1) trước mổ qua ERCP, qua da xuyên gan (QDXG), (2) trong mổ qua ERCP, qua ống túi mật, qua mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, mổ mở kinh điển (3) hoặc sau mổ qua ERCP, QDXG, qua đường hầm ống Kehr (ĐHOK) tại BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 05/01/ 2007 đến tháng 12/05/ 2008 Kết quả: Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới: nam 25,7% nữ 74,3%. Sỏi OMC kèm sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%). Không có tử vong, tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC). Các phương pháp điều trị ít xâm hại tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Thời gian nằm viện ngắn hơn. Kết luận: Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật. Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thể qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở. Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất. ABSTRACT INDICATION AND EVALUATION OF ENDOSCOPIC, LAPAROSCOPIC AND SURGICAL PROCEDURES FOR TREATMENT OF COMMON BILE DUCT STONES ASSOCIATED GALLSTONES Do Trong Hai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Thuy Oanh, Tran Thien Trung, Pham Van Tan, Le Tien Đat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 51 – 58 Background: Nowadays, there are a great deal of endoscopic, laparoscopic and surgical procedures for treatment of common bile duct stones associated with gallstones. With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new methods for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without electrohydraulic lithotripsy (EHL)…However, each method has other benefits and indications. The application of these techniques depends on equipments supply, experience of surgeons and experts. The objective of research aims to determine indications and to evaluate methods for the treatment of CBD stones associated gallstone on results of stone removal, complications, mortality and hospital stay. Methods: The management for CBD duct stones associated with gallstones was prospective studied on 140 patients from Jan. 2007 to May. 2008 at the University Medical Center of Ho Chi Minh City. Results: The average age of patients was 59.5. About sex: male 25.7% and female 74.3%. CBD stone associated with gallstone 106 cases (75.7%), associated IHS 34 cases (24,3%). Diagnosis with preoperative abdomen US (126 cases- 90%), intraoperative US (8 cases – 5.7 %) and intraoperative cholangiography (6 cases – 4.3%). Methods of management included: ERCP-ES stone removal then Lap. Cholecystectomy (29 cases – 20.7%), intraoperative ERCP-ES and Lap.cholecystectomy at the same time (1case – 0.7%), ERCP-ES after Lap. Cholecystectomy (8 cases – 5.7%), Lap.Cholecystectomy and choledochotomy (99 cases – 70.7%), Open surgery (3 cases – 2.1%). No mortality and intraoperative accident, complications included 3 cases (bleeding, pancreatitis and CBD leakage. Minimally invasive endoscopic and surgical management helped to avoid wound infection and helped patients to recover faster. The mean hospital stay was also shorter and for all stones removals. Conclusions: With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new options to choice for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without electrohydraulic lithotripsy (EHL)… The best choice of treatment depends not only on stone and CBD duct characteristics but also on equipments supply, experience of surgeons and experts and over all it must be safe for patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi OMC là bệnh phổ biến ngày càng gặp nhiều ở Việt Nam. Sỏi OMC thường kèm sỏi túi mật và có thể phát hiện trước, trong hay sau mổ sỏi túi mật nên có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng. Hiện nay, tại nhiều cơ sở trong nước đã và đang áp dụng thành công những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật, đặc biệt là các phương pháp điều trị ít xâm hại như mổ nội soi, lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng và lấy sỏi qua da, tán sỏi thủy điện lực. Những tiến bộ này đã làm thay đổi quan điểm điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật và giúp PTV có nhiều chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa phương pháp điều trị bao gồm: Sỏi OMC được phát hiện trước, trong hay sau mổ sỏi túi mật. Đặc điểm của sỏi và OMC: đặc biệt là kích thước của sỏi, đường kính OMC, kênh chung mật tụy… Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, thể trạng bệnh nhân, tiền sử mổ … Trang bị kỹ thuật của cơ sở điều trị về nội soi, máy mổ nội soi. Khả năng, kinh nghiệm của chuyên gia nội soi và phẫu thuật viên. Quan điểm hiện nay trong việc điều trị sỏi OMC kèm sỏi túi mật là theo khuynh hướng điều trị ít xâm hại, bao gồm nhiều pp có thể chọn lựa: ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước, sau đó cắt túi mật nội soi. Cắt túi mật nội soi, sau đó ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi. ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC cùng lúc cắt túi mật nội soi (1 thì) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi OMC qua ống túi mật hoặc chỗ mở OMC. Mổ mở cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi theo kinh điển. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật để giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trong những tình huống khác nhau. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả phân tích. Địa điểm nghiên cứu: BV ĐHYD TPHCM. Thời gian nghiên cứu: Từ 05/01/07 đến 12/05/2008. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh BN sỏi OMC phát hiện trước, trong và sau mổ cắt túi mật nội soi, có thể kèm hay không kèm sỏi gan. Sỏi OMC được lấy: Trước mổ: qua ERCP, qua da xuyên gan (LSQDXG) Trong mổ: qua ERCP, qua ống túi mật, qua NS mở OMC lấy sỏi và mổ mở kinh điển. Sau mổ: qua ERCP, qua ĐHOK, LSQDXG Loại trừ BN mổ cấp cứu Các dữ liệu được tập hợp theo mẫu bệnh án chung và phân tích xử lý bằng các phép toán thống kê trong phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 05/01/07 đến 12/05/2008 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM, chúng tôi có 140 trường hợp sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật trong gan được điều tṛ̣̣i bằng nội soi, mổ nội soi hay lấy sỏi qua da . Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới: nam 36 (25,7%) nữ 104 (74,3%). Sỏi OMC kèm sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%). Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý và các phương pháp điều trị Đặc điểm bệnh lý Phương pháp điều trị N ERCP –ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở trước mổ 126 29 1 7 86 3 SOMC phát hiện trong mổ 14 0 0 1 13 0 SOMC 106 26 1 6 59 1 Vi trí sỏi Sỏi gan kèm 34 3 0 2 27 2 <20mm 110 25 0 7 76 2 ĐK sỏi OMC >=20mm 30 4 1 1 23 1 1 viên 83 16 1 6 59 1 2 – 5 viên 28 8 0 0 20 0 SL sỏi OMC > 5 viên 29 5 0 2 20 2 <10mm 19 5 0 1 13 0 ĐK OMC >= 10mm 121 24 1 7 86 3 Tiền sử không 131 28 1 6 93 3 Đặc điểm bệnh lý Phương pháp điều trị N ERCP –ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở mổ có 9 1 0 2 6 0 Bảng 2: Kết quả điều trị Phương pháp điều trị Kết quả điều trị ERCP – ES trước CTMNS ERCP-ES cùng lúc CTMNS ERCP-ES sau cắt TMNS CTMNS và mở OMC lấy sỏi Mổ mở hoặc chuyển mổ mở Số lần điều trị TB 1,3 lần 1,3 1 1,5 1,2 1,7 Số ngày điều trị TB 11,4 ngày 9,5 3 8,3 12,2 12,6 Tai biến trong mổ 0 0 0 0 0 0 Biến chứng 3 1 (chảy máu) 0 0 2 (xì OMC, VTC) 0 Tử vong 0 0 0 0 0 0 [...]... (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC Các phương pháp điều trị ít xâm hại mau hồi phục, thời gian nằm viện ngắn và số lần điều trị ít hơn và đạt được những ưu điểm của phương pháp điều trị ít xâm hại BÀN LUẬN Việc đánh giá và điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật thường được thực hiện tùy theo 3 tình huống lâm sàng như sau: Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ Chẩn đoán sỏi OMC không thể chỉ đơn thuần dựa... giúp rút ngắn thời gian nằm viện Mổ nội soi lấy sỏi OMC Đây là chọn lựa thường được chúng tôi áp dụng để lấy sỏi OMC và cắt túi mật ngay trong một thì để thuận tiện và giảm chi phí cho BN Chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật khi đường kính sỏi trên < 6mm, đường kính ống túi mật đủ đặt ống nội soi đường mật, số lượng sỏi ≤ 4 viên, không có sỏi gan Nếu lấy sỏi qua lỗ mở OMC thì chỉ nên mở OMC đoạn trên tá... chính Bệnh nhân được chụp đường mật trong mổ trước khi thám sát OMC Soi đường mật trong mổ luôn được thực hiện để phát hiện sỏi sót Kết quả: 9 trường hợp (5,3%) được lấy sỏi qua ống túi mật, trong đó 5 trường hợp bơm rửa qua ống túi mật và 4 trường hợp soi ống mật chủ qua ống túi mật để lấy sỏi 164 trường hợp được mở OMC để lấy sỏi, 4 trường hợp chuyển mổ mở (2,31%) Thời gian mổ trung bình là 115 phút... bình là 15 phút Có 2 trường hợp có sỏi ống mật chủ và 5 trường hợp ống mật chủ dãn >10mm không có sỏi, 1 trường hợp bất thường của đường mật Không có tai biến và biến chứng IOC trong mổ cắt túi mật nội soi là một kỹ thuật đơn giản, an toàn, giúp phát hiện sỏi đường mật không triệu chứng và những bất thường về giải phẫu của đường mật Siêu âm trong mổ (IOUS) Là một phương pháp không xâm hại được giới thiệu... khi sạch sỏi KẾT LUẬN Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC Việc điều trị có thể qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại... kích thước của sỏi lớn nhất Sau khi đặt ống soi vào OMC, dùng thuốc giãn cơ vòng và bơm rửa đường mật với dung dịch NaCl 0,9% có thể đẩy các sỏi nhỏ < 3mm và bùn mật xuống tá tràng Đối với sỏi lớn hơn phải dùng bóng Fogarty (4F) hoặc rọ Dormia hay kềm để lấy sỏi Nếu sỏi to hoặc bám chặt quá có thể dùng máy tán sỏi điện thủy lực hay tán sỏi Laser Cần tránh làm tổn thương ống mật Sau khi lấy sỏi, có thể... trong mổ cắt túi mật có hoặc không kèm theo mở ống mật chủ lấy sỏi Tỉ lệ thực hiện thành công ở 100% bệnh nhân Thời gian siêu âm trung bình là 7,9 ± 3 phút Độ nhạy của IOUS là 92,86%, độ đặc hiệu là 100% Siêu âm qua soi ổ bụng an toàn, không cần mở ống mật chủ, nhanh, chính xác Khi chẩn đoán xác định trong mổ OMC có sỏi, có nhiều chọn lựa điều trị khác nhau Tùy thuộc kích thước, vị trí sỏi, tình trạng... tính chất tầm soát, cần lưu ý dấu hiệu gián tiếp khi không thấy sỏi OMC mà đường mật trong và ngoài gan giãn Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ trong lô nghiên cứu chủ yếu dựa vào siêu âm (90%) ERCP Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị Năm 1982, Frey với 72 trường hợp sỏi đường mật có đối chiếu kết quả phẫu thuật, cho thấy ERCP là phương pháp có đô nhạy 90%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 96%(Error!... thể chọn lựa các phương pháp điều trị sau đây: ERCP trong mổ cắt túi mật nội soi (IO- ERCP) Quan điểm khuyến khích thực hiện ERCP ngay trong mổ (IO-ERCP) thay vì sau mổ là vì ERCP sau mổ có thể bị thất bại và lúc đó bệnh nhân sẽ phải mổ lần nữa Một điểm nữa cần lưu ý là nên cắt túi mật nội soi trước khi làm IO-ERCP vì sau khi làm ERCP ruột non sẽ trướng làm hạn chế tầm nhìn khi cắt túi mật Chúng tôi... hiện những sỏi nhỏ đoạn cuối OMC Tuy nhiên kỹ thuật đòi hỏi phương tiện đặt tiền và chuyên gia có kinh nghiệm PTSE (percutaneous transhepatic stone extraction) Là kỹ thuật có thể dùng để lấy sỏi OMC Tuy nhiên chúng tôi chủ yếu áp dụng kỹ thuật này đối với sỏi gan Sỏi OMC được phát hiện trong mổ Trong trường hợp sỏi OMC không chẩn đoán xác định được trước mổ chụp mật trong mổ (IOC) là phương pháp thường . CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ KÈM SỎI TÚI MẬT TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chiến lược điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật còn nhiều. của các phương pháp điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật để giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp trong những tình huống khác nhau. PHƯƠNG PHÁP