Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày xác định tỉ lệ tử vong, tử vong và tàn phế ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Nhân Dân 115 tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG - SỐ - 2021 điểm dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc, viết HSDH lên hộp/ vỉ Về lý khách hàng lựa chọn nhà thuốc Đa số khách hàng lựa chọn nơi mua thuốc mà tin tưởng, chất lượng tốt, thuận tiện giao thông Điều thể hiện, cụ thể: 62,3% lựa chọn mua thuốc nhà thuốc tư vấn tốt, 54,4% lựa chọn mua thuốc gần nhà Bên cạnh đó, có 33,3% lựa chọn mua thuốc nhà thuốc nằm đường làm, học về; 27,6% mua nhà thuốc gần bệnh viện, 43% mua thuốc nhà thuốc tiếng khu vực Nhận xét khách hàng dịch vụ họ cung cấp Nhìn chung, khách hàng hài lòng thái độ phục vụ chất lượng mà họ cung cấp, có 91,7% cho người bán thuốc có thái độ vui vẻ, niềm nở tiếp xúc, 86,8% người bán thuốc nhiệt tình, có kỹ giao tiếp tốt, 100% cho lựa chọn thuốc phù hợp với nhu cầu điều trị, 85,1% cho người bán thuốc có chun mơn, tư vấn tốt V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy, đa số khách hàng nhận câu hỏi từ người bán thuốc Nngười bán thuốc chưa khai thác thông tin quan trọng liên quan đến triệu chứng để chẩn đoán bệnh làm để bán thuốc phù hợp, an toàn, hiệu Hoạt động tư vấn khách hàng thực đầy đủ, tỷ lệ chưa cao Hoạt động hướng dẫn sử dụng thuốc đa số người bán thuốc thực với tỉ lệ tuần xuất cao Đối với trường hợp khách hàng khơng có đơn thuốc, hoạt động hỏi – tư vấn – hướng dẫn có tỉ lệ cao với trường hợp khách hàng có đơn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Kim Anh (2016), Phân tích hoạt động nhà thuốc địa bàn thành phố Hải Dương, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Bộ Y Tế (2010), Cẩm nang thực hành tốt nhà thuốc, Nhà xuất Y Học, Hà Nội Bộ Y Tế (2018), Thông tư số 02/2018/TT-BYT ngày 22/01/2018 Quy định thực hành tốt sở bán lẻ thuốc Dương Thanh Huyền (2019), Phân tích việc thực tiêu chuẩn thực hành tốt sở bán lẻ thuốc nhà thuốc địa bàn Quận Hoàn Kiếm thành phố Hà Nội năm 2018, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Diệu Linh (2017), Đánh giá hoạt động hành nghề quầy thuốc đạt Tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc thành phố Cần Thơ năm 2017, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Sở Y tế Tỉnh Vĩnh Phúc (2019), Báo cáo tổng kết công tác Dược năm 2018-2019, Đặng Thị Thanh Y (2019), Đánh giá thực trạng hoạt động nhà thuốc đạt tiêu chuẩn GPP Tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu năm 2018, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH Tạ Vương Khoa1, Vũ Anh Nhị2, Nguyễn Quang Trí3 Phan Đình Văn1, Phí Ngọc Dương1 TĨM TẮT 28 Đặt vấn đề: Các hướng dẫn quốc tế quy trình nước can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não có cập nhật điều chỉnh vài năm gần Đánh giá hiệu quy trình lưu hành nước cần thiết Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tử vong, tử vong tàn phế bệnh nhân 1Bệnh viện Quân y 175 học Y Dược TPHCM 3Bệnh viện Nhân Dân 115 2Đại Chịu trách nhiệm chính: Tạ Vương Khoa Email: drvuongkhoa@yahoo.com Ngày nhận bài: 3.3.2021 Ngày phản biện khoa học: 26.4.2021 Ngày duyệt bài: 11.5.2021 xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Nhân Dân 115 thời điểm xuất viện thời điểm năm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu theo dõi tiến cứu dọc 108 bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch nút túi phình vịng xoắn kim loại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2020 Kết quả: Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 52,8 ± 12,7 Tỉ lệ nam/nữ 1/1 Tỉ lệ tử vong, tử vong tàn phế thời điểm xuất viện 3,7% 18,5%, thời điểm năm 3,7% 13,9% Kết luận: Can thiệp nội mạch theo quy trình lưu hành lựa chọn hiệu điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não Bệnh viện Nhân dân 115 Từ khóa: xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não, can thiệp nội mạch, kết cục 111 vietnam medical journal n02 - MAY - 2021 SUMMARY EVALUATING OUTCOME IN PATIENTS WITH ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE TREATED BY ENDOVASCULAR INTERVENTION Background: The newest international guidelines as well as domestic protocols of endovascular intervention in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage were revised several years ago It’s necessary to evaluate the effect of these domestic protocols Objective: To identify the mortality, mortality and morbidity rates in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by endovascular intervention at People’s Hospital 115 at discharge and year after discharge Method: Longitudinal prospective study 108 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for embolization of cerebral aneurysms by endovascular coiling alone at People’s Hospital 115 from October, 2018 to April, 2020 Results: The average age is 52,8 ± 12,7 The male/female ratio is 1/1 The rates of mortality, mortality and morbidity were in turn 3,7%, 18,5% at discharge, and were in turn 3,7%, 18,5% at year after discharge Conclusion: The prevalence protocol of endovascular intervention is effective choice to treat aneurysmal subarachnoid hemorrhage at People’s Hospital 115 Keywords: aneurysmal subarachnoid hemorrhage; endovascular intervention, outcome I ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp nội mạch với kỹ thuật kinh điển nút túi phình coil (vịng xoắn kim loại) hai phương pháp, bên cạnh phẫu thuật với kỹ thuật kinh điển kẹp cổ túi phình clip, điều trị xử lý nguyên xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não So với phẫu thuật, can thiệp nội mạch có lịch sử non trẻ nhiều giá trị phương pháp nhanh chóng thiết lập, chí khuyến cáo ưu tiên lựa chọn can thiệp nội mạch thay “tiêu chuẩn vàng” phẫu thuật trường hợp hai phương pháp tiến hành thuận lợi Các hướng dẫn (guideline) từ hiệp hội y khoa uy tín quy trình sở điều trị nước có điều chỉnh, đáng ý thời điểm can thiệp thực sớm hơn, định can thiệp mở rộng đối tượng bệnh nặng(2) Trả lời câu hỏi hiệu quy trình lưu hành trung tâm điều trị nước nào, so với giới hiệu yêu cầu đặt Bên cạnh đó, thực tế tồn nước, can thiệp nội mạch ngày ứng dụng rộng rãi điều trị bệnh lý xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não, nhiên thiếu nghiên cứu 112 can thiệp nội mạch chuyên biệt cho dạng bệnh lý này, nghiên cứu bật tiến hành Phạm Minh Thơng, Lê Văn Trường, Phạm Đình Đài, Trần Chí Cường, Vũ Đăng Lưu… nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch não nói chung Xuất phát từ lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết cục bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ tử vong tàn phế bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch thời điểm xuất viện Xác định tỉ lệ tử vong tàn phế bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch thời điểm năm II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ≥18 tuổi chẩn đoán xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não hình túi (túi phình) điều trị phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn Tiêu chuẩn loại trừ: Xuất huyết nhện khơng vỡ phình động mạch não hình túi, xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não hình túi khơng điều trị phương pháp can thiệp nội mạch, thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, mẫu trình theo dõi Cỡ mẫu nghiên cứu: 108 bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 10/208 đến tháng 4/2020, hoàn tất thu thập liệu theo dõi năm vào tháng 4/2021 Định nghĩa biến số: - Phân độ lâm sàng WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies): Dấu thần kinh Độ Điểm Glasgow khu trú(*) 15 Không 14 -13 Không 14 - 13 Có 12 - Có khơng 6-3 Có khơng (*) Yếu liệt nửa người và/hoặc ngôn ngữ - WFNS độ 1-3: Nhẹ - WFNS độ 4-5: Nặng - Phân độ cận lâm sàng Fisher: Độ Mô tả Không thấy máu khoang nhện Máu lan tỏa lớp mỏng (1mm theo đường kính trước sau) và/hoặc có máu cục khoang nhện Có máu tụ nhu mơ não não thất (thấy hay không thấy máu khoang nhện) - Fisher độ 1-2: Nhẹ - Fisher độ 3-4: Nặng - Thang điểm đánh giá tàn phế chức mRS (modified Rankin Scale): Điểm Mô tả Không triệu chứng Tàn phế tối thiểu, có khả hoạt động tự lập Tàn phế nhẹ, làm số việc tự chăm sóc thân Tàn phế vừa, cần trợ giúp tự lại Tàn phế nặng, khơng thể tự lại phải phụ thuộc vào người khác Tàn phế trầm trọng, nằm chỗ, rối loạn vịng cần chăm sóc đặc biệt Tử vong Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, theo dõi dọc Phương pháp xử lý số liệu: - Dữ liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê y học Stata 13.0 - Sử dụng phương pháp thống kê mô tả: Dùng tần số, tỉ lệ phần trăm biến số định tính Dùng trung bình, độ lệch chuẩn biến số định lượng Quy trình nghiên cứu: - Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán xuất huyết nhện nguyên phát chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa DSA (digital subtraction angiography) chẩn đốn ngun nhân - Bệnh nhân chẩn đốn có túi phình động mạch não DSA nguyên nhân xuất huyết nhện hội chẩn bác sĩ can thiệp thần kinh phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị Bệnh nhân điều trị theo phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn thu nhận vào nghiên cứu - Quy trình áp dụng nghiên cứu can thiệp sớm tốt cho tất trường hợp, trì hỗn can thiệp lý khách quan - Tất vấn đề khác thuộc chẩn đoán, điều trị triệu chứng biến chứng xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não tuân thủ quy trình thiết kế cho nghiên cứu phù hợp quy trình lưu hành Bệnh viện Nhân dân 115 - Bệnh nhân tham gia nghiên cứu thu thập liệu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị theo biểu mẫu thống Đánh giá kết cục dựa điểm mRS thời điểm xuất viện (bằng khám lâm sàng trực tiếp) thời điểm năm (bằng khám lâm sàng trực tiếp vấn bệnh nhân/thân nhân qua điện thoại/video) Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu thông qua Hội đồng y đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, khơng vi phạm y đức III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Nghiên cứu thu nhận tổng cộng 108 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, phân độ lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu (n=108) Đặc điểm n % Tuổi trung bình (năm) 52,8 ± 12,7 Giới: Nam 54 50,0 Nữ 54 50,0 Phân độ WFNS lúc nhập viện 1-3 75 69,5 4-5 33 30,5 Phân độ Fisher lúc nhập viện 1-2 44 40,7 3-4 64 59,3 Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 52,8 ± 12,7 Tỉ lệ nam nữ dân số nghiên cứu tương đương nhau, giới 50% Tỉ lệ bệnh nhẹ (phân độ WFNS lúc nhập viện 1-3) 69,5% (75/108 bệnh nhân), bệnh nặng (phân độ WFNS lúc nhập viện 4-5) 30,5% (33/108 bệnh nhân) Tỉ lệ cận lâm sàng nhẹ (phân độ Fisher lúc nhập viện 1-2) 40,7% (44/108 bệnh nhân), cận lâm sàng nặng (phân độ Fisher lúc nhập viện 3-4) 59,3% (64/108 bệnh nhân) Bảng 2: Đặc điểm túi phình động mạch não vỡ dân số nghiên cứu (n=108) Đặc điểm n % Vị trí túi phình vỡ Tuần hồn trước 96 88,9 Tuần hồn sau 12 11,1 Kích thước túi phình vỡ (mm) ≤5 82 75,9 >5-10 23 21,3 >10 2,8 Trung bình 4,75 ± 1,91 Tổng cộng ghi nhận 116 túi phình tổng 113 vietnam medical journal n02 - MAY - 2021 số 108 bệnh nhân, bao gồm 110 túi phình vỡ (có bệnh nhân bệnh nhân có túi phình khơng thể khẳng định túi phình vỡ, túi phình chưa vỡ nên xem vỡ can thiệp, nhiên phân tích liệu quy ước phân tích túi phình có kích thước lớn hơn) túi phình chưa vỡ Như vậy, nghiên cứu phân tích tổng cộng 108 túi phình vỡ Tỉ lệ túi phình tuần hồn trước 88,9% (96/108 bệnh nhân), tuần hồn sau 11,1% (12/108 bệnh nhân) Kích thước trung bình túi phình vỡ nghiên cứu 4,75 ± 1,91 mm, nhỏ 2mm, lớn 11mm Hầu hết túi phình nghiên cứu có kích thước nhỏ ≤5 mm (82/108 bệnh nhân, tỉ lệ 75,9%) trung bình >5-10 mm (23/108 bệnh nhân, tỉ lệ 21,3%), tỉ lệ nhỏ túi phình kích thước lớn >10 mm (3/108 bệnh nhân, tỉ lệ 2,8%) Tất 108 túi phình nghiên cứu túi phình cổ hẹp (đường kính cổ túi ≤4 mm, tỉ lệ kích thước túi phình/đường kính cổ túi phình ≥ 2) Kết cục lâm sàng Bảng 3: Kết cục lâm sàng thời điểm xuất viện (n=108) Xuất viện n % 56 51,9 23 21,3 8,3 6,5 6,5 1,8 3,7 0-2 88 81,8 3-6 20 18,5 Tại thời điểm xuất viện, tỉ lệ tử vong (mRS 6) 3,7% (4/108 trường hợp), tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) 18,5% (20/108 trường hợp) Điểm mRS Bảng 4: Kết cục lâm sàng thời điểm năm (n=108) năm n % 74 68,5 12 11,1 6,5 4,6 5,6 0,0 3,7 0-2 93 86,1 3-6 15 13,9 Tại thời điểm năm, tỉ lệ tử vong (mRS 6) 3,7% (4/108 trường hợp), tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) 18,5% (20/108 trường hợp) mRS 114 IV BÀN LUẬN Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi trung bình dân số nghiên cứu nghiên cứu tương đương nghiên cứu ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) 52 (44-60) tuổi(3) Phân bố giới tính dân số nghiên cứu nghiên cứu khác biệt với phần lớn nghiên cứu y văn với tỉ lệ bệnh nhân nữ cao nam, chẳng hạn nữ nhiều nam gấp 1.7 lần nghiên cứu ISAT(3) Tỉ lệ bệnh nặng nghiên cứu cao so với nghiên cứu ISAT với 6% WFNS độ 4-5(3) nghiên cứu BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial) với 19.3% Hunt-Hess độ IV-V(4) Phân bố tỉ lệ túi phình thuộc hệ tuần hoàn trước hệ tuần hoàn sau nghiên cứu cân đối so với nghiên cứu ISAT cân đối so với nghiên cứu BRAT Trong nghiên cứu ISAT, 97,3% túi phình tuần hồn trước, 2,7% túi phình tuần hồn sau (3), cịn nghiên cứu BRAT, 77,3% phình mạch tuần hồn trước, 22,7% phình mạch tuần hồn sau (4) Tỉ lệ túi phình kích thước lớn dân số nghiên cứu nghiên cứu thấp so với tỉ lệ 8% nghiên cứu ISAT(3) 7,8% nghiên cứu BRAT (nghiên cứu BRAT lấy tiêu chuẩn ≥12mm túi phình kích thước lớn)(4) Kết cục lâm sang So sánh với kết nghiên cứu kinh điển điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não can thiệp nội mạch (và phẫu thuật) ISAT BRAT: - Tử vong tàn phế (mRS 3-6) thời điểm xuất viện nghiên cứu 18,5%, thấp so với kết cục tương tự dân số điều trị can thiệp nội mạch thời điểm xuất viện nghiên cứu BRAT 58,6% (75/128 bệnh nhân) (4) - Tử vong tàn phế (mRS 3-6) sau theo dõi năm nghiên cứu 13,9%, thấp so với kết cục tương tự thời điểm tháng 25,4% (244/959 trường hợp) năm 23,7% (190/801 trường hợp) dân số điều trị can thiệp nội mạch nghiên cứu ISAT (3); thấp so với kết cục tương tự thời điểm tháng 18,9% (21/111 trường hợp) năm 20,4% (23/113 trường hợp) dân số điều trị can thiệp nội mạch nghiên cứu BRAT(4) Như vậy, so với ISAT BRAT, kết cục tử vong tàn phế (mRS 3-6) nghiên cứu thấp bất chấp tỉ lệ bệnh nặng (WFNS độ 4-5 lúc nhập viện) dân số nghiên cứu cao so với nghiên TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG - SỐ - 2021 cứu ISAT BRAT, nguyên nhân quan trọng có lẽ khác biệt thời điểm tiến hành nghiên cứu đồng nghĩa với khác biệt chất lượng dụng cụ can thiệp kinh nghiệm thủ thuật viên, chiến lược điều trị thời kỳ ISAT tiến hành lâu từ năm 1994, BRAT tiến hành từ năm 2003, tương đối lâu so với năm 2018 điểm thực nghiên cứu Chúng đồng thời tra cứu y văn, đối chiếu kết nghiên cứu với kết số nghiên cứu hơn, tiến hành vòng 10 năm trở lại đây: - Wadd cộng nghiên cứu 70 bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch nút coil thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2013, kết cục đánh giá thời điểm năm cho thấy có 1,4% (1/70 bệnh nhân) tử vong, 20% (14/70 bệnh nhân) tử vong tàn phế (mRS 3-6)(5) So với Wadd, tỉ lệ tử vong nghiên cứu thời điểm năm cao tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) thấp Một số lý giải thích cho khác biệt kết nghiên cứu, chẳng hạn dân số nghiên cứu Wadd bao gồm bệnh nhẹ (WFNS độ 1-3 lúc nhập viện), trẻ tuổi (