BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vị: ……………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax: ………………………………………… . STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 3b-TBH, 03 bản) 2. Phiếu nộp tiền (01 bản, nếu cần ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 402/…………………… /THE Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn) - Lưu ý: Trường hợp gia hạn thẻ có điều chỉnh nơi KCB ban đầu thì kèm theo hồ sơ thay đổi nơi KCB ban đầu - Ngày trả kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ NỘP HỒ SƠ Loại hồ sơ: Gia hạn thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:…………………………………………… …………………Mã. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 3b-TBH, 03 bản) 2. Phiếu nộp tiền (01 bản,