Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  346 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH   DO VÒI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG   TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2005  Bùi Đình Long *,  Nguyễn Đức Hinh **  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và phương pháp: Tiến hành nghiên cứu 140 trường hợp vô sinh do tắc hai vòi tử cung (VTC)  được chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Ph ụ sản Trung ương từ tháng 02/2005 đến  4/2005.   Kết quả: Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì nên chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng để đánh  giá tình trạng VTC và đưa ra phương pháp đ iều trị sớm, phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán độ  thông VTC chính xác hơn phương pháp chụp X quang tử cung – vòi tử cung: sự phù hợp chẩn đoán tắc hai  VTC của  hai phương pháp là 65,2%. Có sự liên quan giữa mức độ dính và tổn thương của VTC. Kết quả ngay  sau PTNS có thông hai bên VTC là 68,1%, thông một hay hai bên VTC là 84,0%, tắc hai bên là  15,9%.   Kết luận: Các mức độ tổn thương và dính VTC có liên quan mật thiết đến kết quả PTNS.  SUMMARY  STUDY ON DIAGNOSE AND TREATMENT OF INFERTILITY CAUSED   BY MALFORMATION OF FALLOPIAN TUBE BY ENDOSCOPE OPERATION METHOD   AT THE NATIONAL OBSTETRIC ‐ GYNECOLOGY HOSPITAL  IN 2005  Bui Dinh Long, Nguyen Duc Hinh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 346 ‐ 349  The study has taken 140 infertilized objects having two fallopian tubes stucked and indicated to check  by  abdominal endoscope and treated at National Hospital of  Obstetric ‐ Gynecology from February to April 2005.   The result: When  finding  the  stuck  in  two  fallopian  tubes  by  X‐ray,  the patients should  be  indicated  to  perform the abdominal endoscope operation, in order to give appropriate and timely treatment. This method is  more reliable and accurate than X‐ ray diagnose.  The diagnosis conformity of two methods on the stuck of two  fallopian tubes is 65,2%. There is a relation between agglutinate level and fallopian injury level. After performing  the abdominal endoscope operation, clearance of both 2 fallopian tubes is accounted for 68,1%, clearance of one or  two tubes is 84,0% and  stuck of both 2 tubes is 15,9%. The levels of injury and agglutination are very relative to  the results of endoscope operation.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vô  sinh  là  tình  trạng  một  cặp  vợ  chồng  chung sống với nhau một năm, không dùng một  biện  pháp  tránh  thai  nào  mà  không  có  thai.  Chúng  ta đã biết  có  rất nhiều  nguyên  nhân  vô  sinh,   song  vô  sinh  do  tắc  vòi  tử  cung  (VTC)  chiếm một tỷ lệ không nhỏ (1) .  Việc điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh là  vấn đề được  quan  tâm đặc biệt, tuy  nhiên  còn  nhiều khó khăn và kết quả chưa cao, với vô sinh  do vòi tử cung, trước đây ch ủ yếu được điều trị  bằng  bơm  hơi  hay  bơm thuốc  tử  cung ‐ vòi  tử  cung,  những năm gần đây,  từ  khi lĩnh vực nội  soi phát triển đã góp phần chẩn đoán chính xác  nhiều hình thái bệnh lý mà trước đây không rõ.  Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại  những  triển  vọng  tốt đẹp  cho  người  bệnh  vô  * Sở Y tế Nghệ An ** Bệnh viện Phụ sản Trung ương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Sản Phụ Khoa  347 sinh do tắc vòi tử cung.   Tại  bệnh  viện  Phụ  sản  Trung ương,  PTNS  trong điều trị vô sinh ngày một tăng, năm 1998  là  40,07%,  năm  2000  là  41,4%,  năm  2002  là  42,1% (3) . Tuy  nhiên, đến  nay  chưa  có  một  công  trình  nào  nghiên  cứu đầy đủ về  chẩn đoán  và  điều trị  vô sinh do VTC bằng PTNS. Xuất phát  từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu  đề tài:  ʺNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vô sinh  do vòi  tử cung bằng  phẫu  thuật  nội soi ổ bụng  tại  Bệnh  viện  Phụ  sản  Trung ương  năm  2005ʺ  nhằm mục tiêu sau:  1. Đánh  giá kết quả  chẩn đoán tắc hai VTC  bằng PTNS.  2. Bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp làm  thông vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi trong  điều trị vô sinh do tắc hai  vòi tử cung.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường  hợp vô  sinh  do tắc hai  vòi tử cung (chẩn đoán  dựa  vào  phim  chụp  tử  cung  –  VTC), được  chỉ  định  nội  soi ổ bụng  chẩn đoán  và điều  trị  tại  Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01 ‐ 02 ‐ 2005  đến 31 ‐ 5 ‐ 2005.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp  tiến cứu ‐ mô tả cắt ngang.   Xử lý số liệu  Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS  12.0.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên  cứu  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường  hợp vô sinh do tắc hai VTC bằng phẫu thuật nội  soi, trong đó:  ‐  94  trường  hợp phải can thiệp các phương  pháp phẫu thuật trong  lúc nội soi ổ bụng. Đó là  các trường hợp phải tiến hành PTNS điều trị.  ‐ 46 trường hợp không phải can thiệp gì, chỉ  nội  soi  chẩn đoán.  Trong đó  có  16  trường  hợp  hai  VTC  thông  và  30  trường  hợp  hai  VTC  tắc  hoàn toàn.  ‐  Không  có  trường  hợp  nào  phải  chuyển  phẫu thuật mổ bụng.  ‐  Chúng  tôi đã  cố  gắng đi  sâu  vào  tiền  sử  bệnh nhân để tìm ra  nguyên nhân gây tắc VTC,  95,8% các trường hợp VS I không có tiền sử gì  đặc biệt. Các trường hợp VS II: 47,1% các trường  hợp có liên quan đến tiền sử nạo hút thai, 40,7%  các  tr ường  hợp  có  liên  quan đến  tiền  sử  sinh  đẻ .   ‐ Vô sinh do tắc 2 VTC có thể gặp ở bất kỳ  nhóm tuổi nào cả VS I và VS II.  Nội soi chẩn đoán hình ảnh vòi tử cung   Chẩn đoán  trong  mổ với chứng nghiệm  xanh  methylen  Bảng 1. Chẩn đoán trong mổ với chứng nghiệm  xanh methylen  Tình trạng vòi tử cung VTC phải VTC trái Tổng số n % n % N % VTC không tắc 34 24,3 32 22,9 66 23,6 Dính ở loa 31 22,1 30 21,4 61 21,8 ứ nước 34 24,3 37 26,4 71 25,3 Tắc gần 41 29,3 41 29,3 82 29,3 Tổng số 140 100 140 100 280 100 Theo  bảng  1.  Trong  280  VTC  bị  tắc được  nghiên cứu thì: VTC thông là 23,6%; dính ở loa  là 21,8%; bị ứ nước là 25,3%; tắc gần 29,3%  Bảng 2. So sánh kết quả chẩn đoán độ thông 2 VTC  của phương  pháp chụp TC ‐ VTC và phương pháp  nội soi ổ bụng  Kết quả Phương pháp Tắc 2 VTC Thông 2 VTC Tổng số n % n % X quang TC - VTC 46 100,0 0 0 46 Nội soi chẩn đoán 30 65,2 16 34,8 46 ‐ Trong 46 trường hợp chụp X quang buồng  TC ‐ VTC  chẩn đoán  là  tắc  hai  VTC  thì  theo  phương  pháp  nội  soi ổ bụng  chỉ  có  30  trường  hợp được  chẩn đoán  2  VTC  tắc,  chiếm  tỷ  lệ  65,2%; 16 trường hợp 2 VTC thông, chiếm tỷ lệ  34,8%.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  348 Như vậy phương pháp nội soi chẩn đoán có  giá  trị  chẩn đoán độ thông  của  VTC  tốt  hơn  phương pháp chụp tử cung ‐ VTC.  ‐ Khi nghiên cứu sự phù hợp chẩn đoán các  vị  trí  tổn  thương  VTC  của  hai  phương  pháp,  chúng tôi nhận thấy: sự phù hợp chẩn đoán tắc  hai  VTC  của  hai  phương  pháp  từ  69,5% đến  88,4%;  khi  X quang chụp  TC ‐ VTC  chẩn đoán  tắc  VTC  kèm  theo  ứ nước,  thì  sự  phù  hợp  với  chẩn đoán  nội  soi  là  cao  nhất,  88,4%.  Khi  X  quang chẩn đoán tắc VTC đoạn xa, sự phù hợp  chẩn đoán tắc hai VTC thấp nhất, 69,5%.  Kết  quả  này  cũng  phù  hợp với nghiên  cứu  của Vasiljevic‐M 1996 (5)  tuỳ theo tổn thương của  VTC mà sự phù hợp của 2 phương pháp là khác  nhau, đạt tỷ lệ 61,5% ‐ 76,5%.  Đánh giá mức độ dính và tổn thương VTC qua  PTNS  Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng:  ‐ Số VTC được PTNS tổn thương ở mức độ I,  II, III là chủ yếu: 87,9%, tổn thương mức độ III ở  VTC phải là 35,0%; VTC trái là 37,1%  ‐ Dính vừa và dính n ặng chiếm chủ yếu ở số  bệnh  nhân được  PTNS: ở VTC  phải  là  62,1%,  VTC trái là 51,4%. Có 22,9% VTC phải và 32,9%  VTC trái không dính.  ‐ Có sự liên quan mật thiết giữa mức độ tổn  thương và m ức độ dính: tổn thương mức độ I có  67,2%  không  dính,  không  gặp  trường  hợp  nào  dính  nặng;  Tổn  thương  mức độ IV:  có  79,4%  dính nặng, không gặp trường hợp nào không bị  dính.   Hiệu quả làm thông VTC của các phương  pháp phẫu thuật nội soi  Kết quả ngay sau PTNS   Bảng 3. Kết quả ngay sau PTNS (n = 94)  Kết quả Số lượng Tỷ lệ % Thông 2 VTC 64 68,2 Thông VTC phải 8 8,5 Thông VTC trái 7 7,4 Tắc 2 VTC 15 15,9 Tổng số 94 100 Theo  bảng  cho  thấy:  trong  94  trường  hợp  phẫu thuật nội soi điều trị có 79 trường hợp có  kết quả là thông một hoặc hai bên VTC, chiếm tỷ  lệ 84,0%, trong đó có 64 tr ường hợp đạt kết quả  tốt, thông hai VTC, chiếm tỷ lệ 68,1%, 15 trường  hợp đạt kết quả trung bình, thông một bên VTC,  chiếm tỷ lệ15,9%, 15 trường hợp (15,9%) thất bại,  tắc  hai VTC.   Kết quả của chúng tôi cao hơn của Nguyễn  Thanh Kỳ 1998 (4) .   Sở dĩ có 15,9%  thất  bại là  do chúng tôi  vẫn  tiến hành gỡ dính hoặc mở thông VTC trong khi  chứng nghiệm xanh methylen âm tính mục đích  là bước chuẩn bị cho phương pháp điều tr ị mới,  ví dụ  gỡ  dính  VTC,  buồng trứng tạo điều kiện  dễ  dàng  cho  phương  pháp  chọc  hút  noãn  làm  IVF về sau.   Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả  phẫu thuật  ‐  Nghiên  cứu  sự  liên  quan  giữa  phương  pháp phẫu thuật và kết quả ngay sau PTNS cho  thấy, các phương pháp phẫu thuật khác nhau sẽ  cho kết quả khác nhau: Gỡ dính đơn thuần đạt  kết  quả từ 62,5% ‐ 70,6%; Tạo hình loa VTC đạt  kết  quả  100%;  Mở  thông  VTC đạt  kết  quả  từ  85,3% ‐ 88,9%  ‐  Liên  quan  giữa  mức độ dính  của VTC  và  kết quả ngay sau PTNS:  Sự khác biệt về kết quả ngay  sau PTNS theo  các  mức độ dính  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  <  0,05. Không  dính, kết quả đạt từ 95,0% ‐ 100%;  Dính nhẹ và vừa đạt kết quả  từ  70,6% ‐ 94,4%;  Dính nặng kết quả chỉ đạt từ 52,0% ‐ 53,8%   ‐ Liên quan giữa mức độ tổn thương VTC và  kết quả ngay sau PTNS: Tổn thương VTC ở mức  độ I, II, III kết quả làm thông VTC đạt từ 75,6% ‐  93,8%; Tổn thương mức độ IV kết quả chỉ đạ t từ  40% ‐ 46,2%.  Như vậy, có sự liên quan giữa phương pháp  phẫu  thuật,  mức độ dính,  mức độ tổn  thương  của VTC đến kết quả phẫu thuật: ở mức độ dính  và tổn thương nhẹ thì k ết quả sau PTNS cao, ở  mức độ dính  và  tổn  thương  nặng  thì  kết  quả  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Sản Phụ Khoa  349 PTNS  giảm.  Với VTC  tổn thương mức độ I,  II,  mức độ dính  nhẹ,  dính  vừa  PTNS  là  phương  pháp điều  trị  thích  hợp,  với  VTC  tổn  thương  mức độ III, chỉ định PTNS khi ứ nước VTC nh ỏ  và niêm mạc VTC còn tốt, với tổn thương VTC  mức độ IV  hoặc  mức độ dầy  dính  nặng  thì  không  có  chỉ  định  phẫu  thuật  nội  soi.  Kết  quả  này cũng phù hợp với  nghiên cứu của Filippini –  F 1996 và cộng sự, PTNS nên được lựa chọn là  phương pháp đầu tiên của tắc VTC đoạn xa giai  đoạn  I,  II,  giai đoạn  III  nên  lựa  chọn  giữ a  phương  pháp điều  trị  PTNS  hoặc  IVF, ở giai  đoạn IV nên đề nghị IVF ngay (2) .  Một số kết quả khác  ‐ Đa số được chỉ định  dùng  kháng sinh dự  phòng;  ‐ Thời gian phẫu thuật trung bình: 29,7 phút,  thời  gian  phẫu  thuật  từ  15  –  30  phút,  chiếm  72,9%;   ‐ Không gặp trường hợp nào có tai biến.  KẾT LUẬN  Chẩn đoán  vô  sinh  do  tắc  hai  VTC  bằng  phẫu thuật nội soi  ‐ Khi X quang chẩn đoán là tắc hai VTC thì  nên  chỉ  định  PTNS ổ bụng để đánh  giá  tình  trạng VTC và đưa ra phương pháp điều trị sớm.  ‐ Phương pháp nội soi ổ bụng có giá trị chẩn  đoán độ  thông VTC chính xác hơn phương pháp  chụp  X  quang  TC ‐ VTC:  trong  46  trường  hợp  nội  soi  chẩn đoán,  chụp  TC ‐ VTC  chẩn đoán  VTC thông là 0%, nội soi ổ bụng chẩn đoán VTC  thông là 34,8%.  ‐  Mức độ dính  của  VTC  có  liên  quan  mật  thiết  với  tổn  thương  VTC:  mức độ dính  càng  nặng thì tổn thương càng nặng và ngược lại mức  độ  tổn thương  VTC  càng tiến triể n thì độ dính  càng tăng.  Hiệu quả  làm thông VTC của PTNS điều  trị vô sinh do tắc hai VTC  ‐  Kết quả  ngay  sau  PTNS  có  thông  hai bên  VTC  là  68,1%,  thông  một  hay  hai  bên  VTC  là  84,0%, tắc hai bên là 15,9%.  ‐ Tổn thương VTC mức độ I, II với mức độ  dính nhẹ, vừa, PTNS là thích h ợp.   ‐  Tổn  thương  VTC  mức độ III,  chỉ  định  PTNS khi ứ nước VTC nhỏ và niêm mạc còn tốt.  ‐ Tổn thương VTC mức độ IV, hoặc mức độ  dính nặng thì không có chỉ định PTNS. Nên cắt  VTC,  chuyển sang thụ tinh ống nghiệm.  KIẾN NGHỊ  Qua  những  kết  luận được  rút  ra  sau  quá  trình nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị  như sau:  ‐ Tiếp tục nghiên cứu về PTNS trong điều trị  vô sinh do tắc hai VTC ở những bướ c cao hơn  nhằm:   + Đánh giá tỷ lệ có thai sau PTNS làm thông  VTC do tắc hai VTC:   + Xây  dựng  quy  trình  theo  dõi điều trị  của  bệnh  nhân  vô  sinh  do  tắc  hai  VTC  sau  phẫu  thuật  nội soi.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ môn Sản, Trường Đại học Y Hà nội. Đại cương vô sinh, Bài  giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1999, tr 307 ‐  312.  2. Filipini ‐ F, Parai ‐ E, Benifla‐JL, Renollcau ‐ C, Febban  ‐ E, .  Distal  tubal  surgery:  a  critical  review  of  104  laparoscopic  distal  tuboplasties,  J‐Gynecol‐Obstet‐Biol‐Reprod‐Paris,  1996,  25(2):  pp 471 ‐ 478.  3. Nguyễn Đức Hinh, Đỗ Ngọc Lan, Vũ Bá Quyết. Nhận xét kết  quả áp dụng PTNS tại Viện BVBMTSS  1996 ‐ 1999, Nội san sản  phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 2000, tr 55 ‐ 58.  4. Nguyễn  Thanh  Kỳ.  PTNS  trong điều  trị  vô  sinh  do  tắc  vòi  trứng  tại Viện  bà  mẹ  và  tr ẻ  sơ  sinh  từ  01/96 ‐ 8/9,  Tổng  kết  PTNS tại Viện BMTSS, Hội thảo khoa học kỹ thuật, 1998, tr 17 ‐  24.  5. Vasiljevic  M,  Ganovic  R,  Jovanovich.R, Diagnostic  value  of  hysterosalpingography  and  laparoscopy  in  infertiliti  women,  Srp.  Arh. Celok ‐ Lek; 1996, 124(5 ‐6): pp 135 ‐ 143.    . nghiên cứu đầy đủ về  chẩn đoán và  điều trị vô sinh do VTC bằng PTNS. Xuất phát  từ thực tiễn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:   Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vô sinh . ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 140 trường  hợp vô sinh do tắc hai  vòi tử cung (chẩn đoán dựa  vào