Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008   204 NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2   BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 108   Triệu Triều Dương*  TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ  dày tiến triển, cho đến nay vẫn còn nhiề u tranh luận về khả năng thực hiện của kỹ thuật. Chúng tôi thực hiện  đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội  soi trong điều trị triệt căn ung thư  dạ dày giai đoạn tiến triển.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, dựa trên thiết kế nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên.  Với  mẫu n=75.   Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi  đã thực hiện phẫu thụât cho 75 bệnh nhân (31  ca mổ nội soi, 44 ca mổ mở), cắt rộng dạ dày, vét hạch DII, trong  đó:  nam/nữ:  38/37,  tuổi  trung  bình:  57,3.  Thời  gian  mổ  trung  bình  của  mổ  nội  soi  và  mổ  mở  lầ n  lượt  là  264phút, 184 phút; số lượng hạch vét được là 37,2 trong mổ nội soi và 42,4 trong mổ mở; số lượng máu mất  là:188ml trong mổ nội soi và 392ml trong mổ mở; thời  gian nằm viện là:7,7 ngày trong mổ nội soi và 9,4 ngày  trong nhóm mổ mở. Thời gian trung tiện lần đầu tiên sau mổ: 3,3 ngày (nhóm mổ nội soi) và 4,4 ngày (nhóm  mổ mở); không  có trường hợp nào tử vong trong mổ.   Kết luận:  PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2 là phương pháp an toàn và đảm bảo được tính nguyên tắc trong  điều trị triệt căn ung thư như kỹ thuật mổ mở. Mặc dù thời  gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở nhưng mổ nội  soi giúp cho bệnh nhân phục hồi sau mổ nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, giá trị tính thẩm mỹ  cao.  Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, cần tiếp tục nghiên  cứu thêm, để khẳng định phạm vi  ứng dụng của phương pháp.  ABSTRACT   LAPAROSCOPY‐ASSISTED DISTAL GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR  ADVANCED GASTRIC CANCER   Trieu Trieu Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 204 – 208   Background  Laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy  (LADG)  with  lymph  node  dissection  for  advanced  gastric cancer is still  controversial. To evaluate the technical and oncologic feasibility and advantage of LADG  with D2 lymph node dissection, the authors compared the surgical outcomes of LADG with D2 dissection and  those of conventional open distal gastrectomy (ODG) for patients with early gastric cancer (EGC).   Methods Between September 2006 and November 2007,  the study enrolled 75 patients with a preoperative  diagnosis  of  EGC.  Of  these  75  patients,  31  underwent  LADG,  and  remaining  44  underwent  ODG.  All  the  patients received D2 lymph node dissection. Their clinicopathologic characteristics, postoperative outcomes, and  retrieved lymph nodes were compared at each station.   Results Although the operative time was  significantly longer for the LADG group than for the ODG group,  the perioperative recovery was shorter and, consequently, the postoperative hospital stay was significantly shorter  for the LADG group (7.7 vs 9.4 days, respectively; p = 0.003). No significant differences were found in the total  number of retrieved lymph nodes  (37.2 vs 42.4; p > 0.05) or node stations (p > 0.05) between the two groups.   Conclusions LADG with D2 lymph node dissection is a safe and feasible procedure, and it is oncologically  *  BV 108 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 205 compatible  with  open  gastrectomy.  A  large‐scaled  prospective  randomized  trial  with  advanced  gastric  cancer  patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.   ĐẶT VẤN ĐỀ  PTNS cắt dạ dày được thực  hiện đầu tiên tại  Nhật Bản, do Kitano và cộng sự năm 1994 (7) . Gần  đây  phương  pháp  này  đă  được  ứng  dụng  trong  điều  trị ung  thư dạ dày giai đoạn  sớm.  Tại Hàn  quốc  năm  2004  có  1089 b/n đã  được phẫu  thụât  nội soi  cắt bán phần dạ dày và cắt dạ dày toàn bộ.  Mỗi năm, số lượng b/n cắt dạ dày bằng nội soi có  xu hướng tăng dần (năm 2001: 55 ca, năm 2002:  150 ca, năm 2003: 364 ca, 2004: 738) (9) .  Mặc  dù  PTNS  đã  được  công  nhận  như  một  phương pháp lựa chọn thích hợp để điều trị ung  thư dạ dày giai đoạn sớm, nhưng đối với ung thư  giai đoạ n tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả nghi  ngại  do  sự  hạn  chế  của  phương  pháp  khi  thực  hiện nạo vét hạch. Gần đây, một số tác giả, điển  hình   là  các  tác giả Nhật  bản  đã  đề  cập đến việc  ứng ụng PTNS trong điều trị triệt căn ung thư dạ  dày giai đoạn tiến triển nhưng chưa được thuyết  ph ục vì số lượng còn ít, thời gian theo dõi ngắn.  Chúng  tôi  đặt  mục  tiêu  nghiên  cứu  của  đề  tài  nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng  của  kỹ  thụât  mổ  nội  soi  trong  điều  trị  triệt  căn  ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007,  chúng  tôi  đã  phẫu  thuật  cho  75  b/n  được  chẩn  đoán  trước mổ  là  ung  thư  dạ  dày  bằng  nội  soi,  chụp CT Scan và sinh thiết  tế bào. Có 31 trường  hợp được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi  và  44  b/n  mổ  mở.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  phẫu thuật vét hạch mức D2, tuân thủ  theo quy  trình vét hạch nghiêm ngặt của tổ chức nhật bản  đề xướng năm 1995.  Mức độ vét hạch D2: Hạch được lấy bỏ cùng  với  phần  da  dầy  thành  1  khối   theo  kiểu  cuốn  chiếu tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương trên dạ dầy  (bảng 1). Kỹ thuật mổ tuân thủ theo phân loại của  Nhật Bản, tái bản lần hai bằ ng tiếng Anh (6) .  Bảng 1  Vị trí u Nhóm hạch vét Phần ba giữa 1, 3, 4d, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a Phần ba dưới 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v Kỹ thuật  Duy  trì  áp  lực  ổ  bụng  bằng  bơm  co2  12mmHg, mạc nối lớn được cắt phía trung tâm,  cách vành vị 4‐5cm hướng về phía cực dưới của  lách  có sử  dụng  Harmonic Scalpel. Đố i với ung  thư 1/3 giữa, gốc của bó mạch vị trái được bộc lộ  và cắt bằng 2 clip. Đối với ung thư 1/3 dưới, tĩnh  mạch  mạc  treo  tràng  trên  được  bộ c  lộ  bằng  Harmonic Scalpel. Các tổ chức mỡ cùng với các  hạch nhóm 14v cũng được lấy bỏ. Tĩnh mạch vị  mạc nối phải được khống chế và cắt tại gố c cùng  với hạch  nhóm 4sb. Hạch  nạo vét dựa trên mốc  giải phẫu và lấy bỏ thành 1 khối cùng với phần  dạ dầy tổn thương  theo sơ đồ hạch đã  quy  định  tuỳ thuộc vào vị trí của khối ung thư tương ứng  trên  dạ  dầy  (  khác  quan  điểm  nhặt  hạch  trước  đây)  Ảnh 1. Trường mổ sau khi vét hạch quanh TM mạc  treo tràng trên.   Sau  khi  bộc  lộ  và  cắt động mạch  vị  phải  tại  gốc và kẹp bằng 2 clíp, tá tràng được cắt ngang,   dưới cơ môn vị 2cm bằng Endocutter 45. Tổ chức  mỡ cùng với hạch dọc phía sau động mạch gan  chung (nhóm 8p) được lấy bỏ và dây chằng gan  tá tràng (nhóm hạch 12), hạch  phía trước trên của  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008   206 động mạch gan chung (8a), nhóm hạch dọc động  mạch thân tạng (nhóm 9), đầu gần của động mạch  lánh  (nhóm  11p),  động,  tĩnh  mạch  vị  trái  cũng  được bộc lộ và cắt t ận gốc vét nhóm hạch 7, nhóm  hạch dọc bờ cong nhỏ phía trên, đến tận vị trí nối  với thực quản cũng được vét.   Hình 2. Trường mổ sau vét hạch nhóm 12, mũi tên  chỉ tĩnh mạch cữa.  Hình 3. Trường mổ sau vét hạch nhóm 11, quanh  động mạch lách, mũi tên chỉ động mạch lách.   Đối  với  phương  pháp  nối  dạ  dày‐  tá  tràng  kiểu  Bilroth  II,  đường  rạch  da  trên  rốn,  kéo  dài  4cm, từ  mũi ức, và  tiến  hành khâu  tay. Phương  pháp Billroth I cũng có thể được thực hiện bằng  thiết bị khâu nối CDH 25‐ 29. Đối với phẫu thụât  mở, vi ệc  cắt dạ dày  và vét  hạch  cũng được thực  hiện theo các mốc như mổ nội soi.  Điều trị sau mổ  Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm  đau, theo dõi diễn biến sau mổ 6giờ 1 lần về tình  trạng  mạch,  nhiệt  độ,  huyết  áp,  lượng  dịch  vị,  thời  gian   xuất  hiện  trung tiện  lần đầu.  Các biến  chưng  khác  (xì  dò,  nhiễm  trùng,  chẩy  máu,  tắc  ruột .)  Xử lý số liệu  Giá  trị  được  biểu  diễn  bằng  độ  lệch  chuẩn  trung  bình,  Student  t‐test  để  so  sánh  số  lượng  hạch  giữa  2  nhóm,  và  Khi  bình  phương  để  so  sánh sự khác biệt giữa hai nhóm.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân  Yếu tố Mổ nội so (n = 31) Mổ mở (n = 31) p Giới (nam:nữ) 20:24 18:13 0,351 Tuổi(từ - đến) 56,0 (31–78) 58,7 (31–78) 0,335 Kết  quả bảng  2 cho thấy:  không có  sự  khác  biệt về tuổi, giới của bệnh nhân trong hai nhóm  (p>0,05).  Bảng 3. Kết quả của phẫu thuật nội soi  Đặc điểm Mổ nội soi (n = 31) Mổ mở (n = 44) p Thời gian mổ: phút(ngắn nhất, dài nhất) 264,0 (160– 390) 184,2 (105– 260) 0,000 Lượng máu mất (ml, ±độ lệch) 158 ± 121 392 ± 297 0,000 Thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu sau mổ, ngày (ngắn nhất, dài nhất) 3,3 (2–5) 4,4 (3–8) 0,000 Thời gian phục hồi ăn đường miệng, ngày (ngắn nhất, dài nhất) 5,8 (4–9) 6,4 (5–10) 0,007 Thời gian nằm viện: ngày (ngắn nhất, dài nhất) 7,7 (6–13) 9,4 (7–24) 0,003 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau nhóm IV (ít nhất, nhiều nhất), 1,0 (0–5) 2,3 (0–8) 0,001 Biến chứng sau mổ: tỷ lệ (%) 3 (9,6) 8 (18,1) 0,509 Hạch vét được (ít nhất, nhiều nhất) 37,2 (16–69) 42,4 (16–79) 0,103 Kết quả trong bảng 3 cho thấy: thời gian mổ  trung bình của mổ nội soi là: 264 phút, dài hơn  đáng kể, có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở  (184,2  phút)  với   p<0,05.  Lượng  máu  mất  trung  bình  trong  mổ  nội  soi  là  158ml,  ít  hơn  mổ  mở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 207 (392ml),  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p<0,05.  Trong  khi đó, thời  gian  xuất  hiện  trung  tiện lần đầu tiên, sau mổ nội soi là 3,3 ngày, ngắn  hơn đáng kể so v ới nhóm mổ mở (4,4 ngày) với  p<0,05.  Kết  quả  kéo  theo  là:  bắt  đầu  được  ăn  đường miệng sau mổ đối với nhóm nội soi ngắn  hơn, thời gian nằm viện được rút  ngắn đáng kể.   Biến  chứng  liên  quan  đến  phẫu  thuật  trong  nhóm mổ nội soi bao gồm: nhiễm trùng vết mổ: 3  ca, trong khi đó, biến chứng trong mổ của nhóm  mổ m ở bao gồm: bán tắc ruột sau mổ 2 ca, chảy  máu sau mổ: 1 ca, nhiễm trùng vết mổ 5 ca. Sự  khác  biệt  này  không  có  y  nghĩa  thống  kê  (p  >  0,05), và tất c ả các  trường hợp đều được điều trị  bảo tồn thành công.  Số lượng hạch vét được của hai nhóm không  có  sự  khác biệt  (37,2 ± 13,3  trong nhóm mổ  nội  soi,  trong  khi  đó,  trong  nhóm  mổ  mở  là  42.4  ±  14.2; p = 0.103).   Với sự tiến bộ đáng kể của kỹ thuật và trang  thiết  bị  liên quan  mổ nội soi trong hơn thập kỷ  qua, chỉ định ph ẫu  thụât soi cắt dạ  dày đã được  nhiều người quan tâm (17) . Nhưng dù sao, nội soi  cắt dạ dày điều trị ung thư giai đoạn tiến triển vẫn  còn nhiều tranh cãi vì liên quan đến khả năng vét  hạch chặng 2 gặp khó  khăn, phụ thuộc rất nhiều  vào trình độ của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, qua  kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một  số tác giả khác (13,14,17)  đều cho thấy, khả năng vét  hạch mức DII bằng nội soi không khác so với mở  mở. Nhưng kết quả sau mổ nội soi có nhiều ưu  điểm  hơn  mổ  mở   như  phục  hồi  sau  mổ  nhanh,  rút ngắn thời gian nằm viện.  Nghiên  cứu  về  tính  an  toàn  của  phẫu  thụât  nội soi tác giả Kitano và đồng sự (8)  đã thực hiện kỹ  thuật mổ nhằm so sánh đánh giá giữa hai nhóm  mổ mở và nội soi. Nhưng dù sao, nghiên cứu của  tác giả này vẫn còn hạn chế và thiếu  thuyết phục  vì  nhóm  hạch  được  vét  chỉ  là  cạnh  dạ  dày  và  nhóm 7. Gần đây, tác giả Fujiwara và cộng sự (4) ,  đã công bố triển vọng của phẫu thuật nội soi cắt  dạ dày và vét hạch hệ thống cho 43 trường hợp,  nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn so với mổ  mở nên  tác giả cho rằng cần xem xét lại chỉ định của phẫu  thụât  nội  soi  điều  trị  ung  thư  dạ  dày  tiến  triển.  Trong  khi  đó,  các  nghiên  cứu  khác (12,16,18) …  cho  thấy phẫu thụât nội soi cắt dạ dày và vét hạch DII  là hoàn toàn khả thi, an toàn và có một số lợi ích  hơn hẳn phẫu thuật cổ điển tuy nhiên  kết quả này  phụ thuộc chủ yếu vào trình độ và ky nghiệm của  phẫu thuật viên nội soi. Kết quả nghiên cứu của  chúng tôi thu nhận được trên 31 b/n cắt dạ dày,   vét hạch DII, không có trường hợp nào tử vong  và  các  biến  chứng  không  có  sự  khác  biệt  với  nhóm mổ mở.   KẾT LUẬN  Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2  là  an  toàn  hiệu  quả,  có  thể  thực  hiện  được  ở  những cơ sở điều trị lớn có kỹ thuật và đượ c trang  bị đầy đủ dụng cụ phương tiện.  Không có sự khác biệt nào về khả năng nạo  vét  hạch  giữa hai  phương  pháp  mổ nội soi  và  mổ mở.   Nên mở rộng  chỉ định phẫu thụât nội soi điều  trị  ung  thư  dạ  dày  tiến  triển.  Cần  có  nhưng  nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và  đánh  giá  kết  quả   xa  để  khẳng  định  vai  trò  của  phương pháp.   TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonenkamp  JJ,  Songun  J,(1995)  Randomized  comparison  of  morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996  Dutch patients. Lancet 345:745–748  2. Cuschieri  A,  Fayers  P,  Fielding  J,(1996)  Postoperative  morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric  cancer:  preliminary  results  of  the  MRC  randomized  controlled  surgical  trial.   The  Surgical  Cooperative  Group.  Lancet 347:995–999  3. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2002) Laparoscopic gastrectomy  for gastric cancer. Dig Dis 23:113–118  4. Fujiwara  M,  Kodera  Y,(2003)  Laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy  with  systemic  lymph  node  dissection  for  early  gastric carcinoma: a review of 43 cases. J Am Coll Surg 196:75– 81   5. Han HS,  Kim  YW,  (2003)  Laparoscopy‐assisted  D2  subtotal  gastrectomy  in  early  gastric  cancer.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan Tech 13:361–365  6. Japanese  Gastric  Cancer  Association  (1998)  Japanese  classification  of  gastric  carcinoma.  2nd  English  ed.  Gastric  Cancer 1:10–24  7. Kitano  S,  Iso  Y,  Moriyama  M,  Sugimachi  K  (1994)  Laparoscopy‐assisted  Billroth  I  gastrectomy.  Surg  Laparosc  Endosc 4:146–148  8. Kitano S, Shiraishi N, Fujii K, Yasuda K, Inomata M, Adachi Y  (2002)  A  randomized  controlled  trial  comparing  open  vs  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008   208 laparoscopy‐assisted distal  gastrectomy  for  the  treatment  of  early gastric cancer: an interim report. Surgery 131:306–311  9. Korean  Laparoscopic  Gastrointestinal  Surgery  Study  Group  (2005) Nationwide Survey of Laparoscopic Gastric Surgery in  Korea, 2004. J Korean Gastric Cancer Assoc 5:295–303   10. Miura S, Kodera Y, Fujiwara M, (2004) Laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy   with  systemic  lymph  node  dissection:  a  critical  reappraisal  from  the  viewpoint  of  lymph  node  retrieval. J Am Coll Surg 198:933–938  11. Nakajima  T  (2002)  Gastric  cancer  treatment  guideline  in  Japan. Gastric Cancer 5:1–5  12. Noshiro  H,  Nagai  E,  Shimizu  S,  Uchiyama  A,  Tanaka  M  (2005)  Laparoscopically  assisted  gastrectomy  with  standard  radical lymph node dissection for gastric cancer Surg Endosc  19:1692–1596  13. Roukos  DH, Loren M, Encke A (1998)  Evidence of survival  benefit  of  extended  (D2)  lymphadenectomy  in  Western  patients  with  gastric  cancer  based  on  a  new  concept:  a  prospective long‐term follow‐up study. Surgery 1253:573–578  14. Sasako  M  (1997)  Risk   factors  for  surgical  treatment  in  the  Dutch gastric cancer trial. Br J Surg 84:1567–1571  15. Sasako  M,  McCulloch  P,  Kinoshita  T,  Maruyama  K  (1995)  New method to evaluate the therapeutic value of lymph node  dissection for gastric cancer. Br J Surg 82:346–351  16. Tanimura  S,  Higashino  M,  Fukunaga  Y,  Osugi  H  (2003)  Laparoscopic  distal  gastrectomy  with  regional  lymph  node  dissection for gastric cancer. Surg Endosc 17:758–762  17. Uyama I, Sugioka A, Matsui H, Fujita J, Komori Y, Hasumi A  (2000) Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced  gastric cancer located in the middle or lower third portion of  the stomach. Gastric  Cancer 3:50–55  18. Uyama  I,  Sugiola A,  Fujita  J,  Komori Y,  Matsui  H,  Soga  R,  Wakayama  A,  Okamoto  K,  Ohyama  A,  Hasumi  A  (1999)  Completely  laparoscopic  extraperigastric  lymph  node  dissection  for  gastric  malignancies  located  in the  middle  or  lower third of the stomach. Gastric Cancer 2:186–190.  . NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2   BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 108   Triệu Triều Dương*  TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu:  Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ . dạ dày giai đoạn tiến triển.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu,  dựa trên thiết kế nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên.  Với  mẫu n=75.   Kết quả nghiên cứu:  Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi