Bộ giáo dục và đào tạo Trờng đại học vinh -------------- Vũ Đình HUân ảnh hởng của Xơ hoá cơ delta lên một số chỉ tiêu hình tháI, sinh lý và khảnăng phục hồi sau khi phẫuthuậtở trên trẻ em nghi xuân- hà tĩnh Luận văn thạc sĩ sinh học Vinh - 2009 1 Lời Cảm ơn Trong quá trình học tập cũng nh trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp, lời đầu tiên cho phép tôi đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nghiêm Xuân Thăng đã tận tình hớng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trờng Đại Học Vinh. - Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa Sau Đại Học- Trờng Đại Học Vinh. - Các thầy cô giáo và cán bộ Khoa sinh học, các thầy cô giáo chuyên ngành Sinh Học- Thực Nghiệm. - Sở Y tế Hà Tĩnh, các cộng tác viên của bệnh viện Đa Khoa Nghi Xuân- Hà Tĩnh và Trạm y tế các xã thuộc huyện Nghi Xuân Hà Tĩnh. -Sở Y tế Nghệ An, Bệnh viện Nhi Nghệ An. - Các em bị xơ hoá cơ Delta tại địa điểm nghiên cứu( Nghi Xuân Hà Tĩnh). Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên cổ vũ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài. Vì thời gian có hạn nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong đợc sự đóng góp ý kiến của các thầy cô và các bạn học viên. Xin chân thành cảm ơn ! Vinh, tháng 12 năm 2008 Tác giả Vũ Đình Huân Mục LụC T rang 2 Mở ĐầU .1 I. Lý do chọn đề tài 2 II. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2 III. Nội dung nghiên cứu 2 Chơng 1. TổNG QUAN tài liệu 3 1.1. Cơ sở khoa học của vấn đề nghiên cứu .3 1.1.1. Vị trí cơ Delta 3 1.1.2. Cấu tạo cơ Delta .4 1.1.3. Chức năng cơ Delta .4 1.1.4. Bản chất và biểu hiện lâm sàng của xơ hoá cơ Delta 5 1.1.5. Nguyên nhân dẫn đến xơ hoá cơ Delta 5 1.1.6. Cơ chế bệnh sinh và cơ sở giải phẫu .7 1.2. Hậu quả của xơ hoá cơ Delta và điều trị .8 1.3. Chuẩn đoán xơ hoá cơ Delta 9 1.4. Tình hình nghiên cứu .13 1.4.1. Trên thế giới 13 1.4.2. ở Việt Nam .15 Chơng 2. Đối tợng, địa điểm và phơng pháp nghiên cứu .18 2.1. Sơ lợc một số đặc điểm của vùng nghiên cứu 18 2.2. Đối tợng nghiên cứu .19 2.3. Phơng pháp nghiên cứu 19 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận .23 3.1. Kết quả nghiên cứu 23 3.1.1. Tỷ lệ xơ hoá cơ Delta theo lứa tuổi .23 3.1.2. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu hình thái 24 3 3.1.3. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến chỉ số thể lực .32 3.1.4. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến tố chất mạnh 36 3.1.5. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu sinh lý .41 3.2. Bàn luận .42 3.2.1. Tỷ lệ xơ hoá cơ Delta theo lứa tuổi .44 3.2.2. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái,thể lực .45 3.2.3. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta đến tố chất mạnh 47 3.2.4. ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu sinh lý 48 Kết luận .49 Kiến Nghị 50 Tài liệu tham khảo .,.52 Phụ lục 56 Mở đầu I. Lý do chọn đề tài Trong chiến lợc ổn định và phát triển kinh tế xã hội đến năm 2001 2020 của Đảng, Nhà nớc ta con ngời vẫn đợc đặt vào vị trí trung tâm. Mọi chơng trình dự án của nhà nớc, mọi hoạt động nhằm thúc đẩy sự nghiệp công nghiệp hoá, phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội đều nhằm mục đích cuối cùng là cuộc sống ngày càng tốt hơn về vật chất lẫn tinh thần. Bởi vậy việc chăm lo sức khoẻ, y tế cho toàn dân đặc biệt là lứa tuổi thanh thiếu niên, nhi đồng đợc đặt lên hàng đầu. Đối với trẻ em ở độ tuổi 6 14 trong những năm gần đây qua nhiều nghiên cứu của các nhà khoa học, giáo dục và y tế thì thấy ngoài các bệnh học đờng nh 4 cận thị, cong vẹo cột sống, bàn chân bẹt có triệu chứng gia tăng thì còn xuất hiện bệnh xơ hoá cơ Delta (Sclerosed of deltoidens). Tháng 9-2001 nớc ta phát hiện ca mắc bệnh xơ hoá Delta đầu tiên (ở xã Xuân Hải, Nghi Xuân, Hà Tĩnh) cho đến tháng 10/2007 có đến 56/64 tỉnh thành có ngời mắc bệnh với 15658 trờng hợp [2]. Trong đó Thanh Hoá có số bệnh nhân đông nhất với trên 3000 ca [1] Nghệ An, Hà Tĩnh cũng là những tỉnh có số lợng mắc bệnh cao trong cả nớc. Theo số liệu điều tra thống kê của bệnh viện nhi Nghệ An (2005 2006) qua thăm khám cho 1258 trờng hợp, đã phát hiện có 835 trờng hợp mắc bệnh [23]. Còn ở Hà Tĩnh thì Nghi Xuân là một trong những huyện có tỷ lệ trẻ em mắc bệnh cao nhất 38 % tỷ lệ xơ hoá cơ Delta của cả Hà Tĩnh [24]. Tháng 3/2007 Bộ y tế chính thức nghiệm thu đề tài cấp bộ về bệnh xơ hoá cơ Delta do bệnh viện nhi Trung Ương thực hiện tại huyện Nghi Xuân Hà Tĩnh. Trong số ngời mắc bệnh của 3 xã thuộc huyện Nghi Xuân thì xã Xuân Thành có tỷ lệ 25,5% [24], lứa tuổi mắc bệnh cao nhất từ 11 15 chiếm 47 %. ở Hà Tĩnh tính đến tháng 10/2007 có đến 6354 ca bị xơ hoá cơ Delta, tập trung cao nhất ở Nghi Xuân trong đó có 4588 ca đã đợc phẫu thuật. Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu là điều tra số ngời mắc bệnh, các triệu chứng và phơng pháp hạn chế, khắc phục bằng phẫu thuật mà cha đi sâu nghiên cứu về ảnh hởng của bệnh tới các chỉ tiêu hình thái, sinh lý của trẻ, cũng nh mức độ hồi phục sau phẫu thuật. Trong bối cảnh đó để góp phần làm rõ hơn về thực trạng bệnh xơ hoá cơ Delta và đặc biệt về góc độ sinh học chúng tôi đã tiến hành đề tài: ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý và khả năng phục hồi sau khi phẫu thuật ở trên trẻ em Nghi Xuân Hà Tĩnh II. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài Đánh giá mức độ ảnh hởng của bệnh xơ hoá cơ Delta đối với sự phát triển một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý trên trẻ bị bệnh. 5 Khả năng phục hồi một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý sau khi phẫu thuật. Tập dợt các phơng pháp nghiên cứu thực nghệm. III. Nội dung nghiên cứu Điều tra tỉ lệ trẻ em mắc bệnh ở độ tuổi 6 14 trên địa bàn một số xã thuộc huyện Nghi Xuân Hà Tĩnh. Sự phát triển một số chỉ tiêu hình thái ở trẻ bị bệnh và không bị bệnh: chiều cao đứng, cân nặng, kích thớc ngực trớc sau, vòng ngực, . ả nh hởng xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ số thể lực: BMI, Pignet, tố chất mạnh, lực kéo cánh tay, bật xa có vung tay. ả nh hởng của xơ hoá cơ Delta đến một số chỉ tiêu sinh lý: huyết áp, tần số mạch đập, thời gian nín thở tối đa. Khả năng phục hồi lên các chỉ tiêu hình thái, sinh lý sau phẫu thuật Chơng 1 Tổng quan 1.1. Cơ sở khoa học của vấn đề nghiên cứu 1.1.1. Vị trí cơ Delta 6 Hình 1.1. Vùng cơ Delta nhìn từ phía trớc. Hình 1. 2. Cấu trúc của các xơng chung quanh vùng Delta. Đây là một cơ ôm phía ngoài khớp vai, hình tam giác giống dấu Delta nên đợc gọi là cơ Delta hay cơ tam giác vai. Thuộc lớp cơ mặc ngoài (xem hình 1, 2). Nguyên uỷ của cơ bám từ 1/3 ngoài xơng đòn, vòng qua mỏm cùng vai và bám 1/3 trên xơng cánh tay, chỗ bám tận cùng của cơ vào xơng cánh tay gọi là ấn Delta. Cơ Delta có đặc điểm là không có gân nh các cơ khác. ở ngời trởng thành, nhất là nam giới thờng xuyên tập thể thao, cơ này to khoẻ làm thành ụ vai, trông rất rõ[37]. 1.1.2. Cấu tạo cơ Delta Giải phẫu cơ Delta bình thờng, cơ Delta đợc cấu trúc với 3 bó cơ (có 3 nguyên uỷ khác nhau: + Bó trớc ( nguyên uỷ: phần 1/3 ngoài xơng đòn) + Bó giữa (nguyên uỷ: mỏm cùng vai) + Bó sau ( nguyên uỷ : gai xơng bả vai) 7 Hình 1.3. Ba nguyên uỷ cơ Delta: x- ơng đòn, mỏm cùng, gai vai Hình 1.4. Bám tận lồi củ Delta thân xơng cánh tay 1.1.3. Chức năng của cơ Delta Vận động của cơ Delta do thần kinh mũ xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay chi phối. Cho nên nhiệm vụ chính của cơ Delta là làm cho cánh tay dạng ra và khi cơ Delta trùng lại giúp cho cánh tay khép sát vào thân mình. Chính vì vậy mà khi một phần cơ Delta bị xơ hoá sẽ làm cản trở tác động khép cánh tay, làm cho khớp vai dạng ra. Đó là hình ảnh bệnh lý điển hình nhất khi ngời bị xơ hoá cơ Delta. 1.1.4. Bản chất và biểu hiện lâm sàng của xơ hoá cơ Delta 1.1.4.1. Bản chất Cơ Delta là một cơ hình dạng giống nh một tam giác bao bọc khớp vai cơ này có chức năng giúp nâng cánh tay. Bệnh teo cơ Delta hay là xơ hoá cơ Delta là một sự rối loạn cơ, với đặc điểm chính là những sợi đai trong cơ Delta bị xơ hoá và ảnh hởng đến cơ chế của các xơng trong khu vực vai. Hậu quả là 8 phần xơng bả vai nhô cao lên nh có cánh và vùng giữa hai vai thì bị trệ xuống, trờng hợp bị nặng thì xơng sống bị vẹo. 1.1.4.2. Biểu hiện lâm sàng Qua nghiên cứu lâm sàng ta thấy một khối xơ cứng nằm dọc theo trục của cơ từ trên xuống dới. Khối này ở chính giữa từ mỏm cùng vai, nhng hay gặp nhất khối xơ lệch về phía sau từ đầu ngoài của gai vai. Khi bệnh nhân cố gắng khép cánh tay sát vào thân mình thì thấy hai xơng bả vai nhô cao và vểnh lên, chỏm xơng cánh tay trợt ra phía trớc. Nguyên nhân xơng bả vai nhô cao là do dải xơ bám vào gai vai và kéo dần xơng bả vai, còn nguyên nhân của chỏm xơng cánh tay trợt ra phía trớc là do phần mềm phía trớc khớp vai thờng lỏng lẻo hơn. Chỏm xơng cánh tay vợt ra phía trớc nh một bán sai khớp giúp cho cánh tay xoay ngoài và khép vào dễ dàng hơn, đó là những biến dạng tiếp theo nhằm bù trừ cho hạn chế khép cánh tay vì tồn tại của dải xơ cơ hoá. 1.1.5. Nguyên nhân dẫn đến xơ hoá cơ Delta Trong y học thế giới cũng nh một số nghiên cứu ở nớc ta đều cho rằng nguyên nhân thờng gặp nhất là do tiêm bắp quá nhiều hoặc không cẩn thận vào cơ Delta. Nguyên nhân thứ hai là do bẩm sinh, một số trờng hợp thì không có nguyên nhân rõ rệt. Hai yếu tố của tiêm đợc coi là nguyên nhân chính gây viêm cơ cục bộ (Focal myositis) là đặc tính của thuốc đối với cơ ( myotoxicity) và kim đâm trực tiếp làm đứt các sợi cơ. Tình trạng sử dụng nhiều loại thức ăn hoặc thuốc chứa nhiều thành phần nh: dramamine, sắt, pentazocine, talwin, penicilin, hay các loại thuốc giảm sốt, các loại thuốc chống đau (chủ yếu là các loại kháng sinh) đều đợc xem là thủ phạm làm cho cơ bị xơ hoá. Bệnh cũng có thể xảy ra ở một số ngời nghiện tiêm chích ma tuý, còn có trờng hợp (2004) bị xơ hoá cơ Delta sau khi tiêm phòng viêm gan B vào cơ Delta [23]. Tiêm nhiều lần vào một chỗ đã đợc coi là tác nhân cơ bản để gây đứt các sợi cơ và viêm cơ cục bộ (kết quả nghiên cứu của Chen.W.J và C.S. 1995, Ko J.Y và C.S. 1998, Ogawa và C.S. 1999, v.v .). Còn ở trẻ em các báo cáo chỉ nêu là sau tiêm: 17 trẻ em của Chatterjee và Jupta 1983, đã bị bệnh 3 7 năm sau tiêm 9 lần đầu. Các bệnh nhân của Bhattacharyya 1966, của Goodfellow và C.S. 1969 không có tiền sử tiêm đợc coi là do nguyên nhân bẩm sinh, chỉ có nhóm trẻ em của Minami 1984 là phần lớn đã nhận tới 10 mũi tiêm. Nhng trên thực tế thì vẫn có trờng hợp trẻ em và ngời lớn không tiêm cũng bị bệnh, hay anh, chị em ruột trong cùng điều kiện có số lần tiêm nh nhau, mà có ngời bị, có ngời không bị hoặc trong cùng một tỉnh có vùng có, có vùng không chính vì vậy một số tác giả cho rằng vấn đề còn phụ thuộc vào nhân tố thể tạng. Theo ChenSS và C.S. 1988 đó có lẽ là một sự kiểm soát bất thờng việc sinh chất tạo keo ở giai đoạn xơ hoá. Một số tác giả khác thì cho rằng do sự mẫn cảm hay phản ứng dị ứng của từng ngời đối với thuốc tiêm, chất lợng thuốc, điều kiện bảo quản và kỹ thuật tiêm cũng là một vấn đề tuỳ thuộc vào từng địa phơng. ở Việt Nam, Bộ y tế cùng với bệnh viện nhi Trung ơng đã tiến hành điều tra thống kê tại huyện Nghi Xuân Hà Tĩnh trên 3600 ngời, nhng không hề nói đến số lần tiêm mà chỉ kết luận chung nguyên nhân do tiêm vacxin đã đợc loại trừ. Thực tế cho thấy nhóm có tiền sử tiêm kháng sinh và các loại thuốc khác không phải vacxin cao gấp 4 lần nhóm không tiêm. Điều này khiến cho ngời ta phải đặt câu hỏi tiêm nhiều Vacxin có phải là nguyên nhân chính dẫn đến xơ hoá cơ Delat hay không? Báo cáo cũng không nêu rõ bao nhiêu phần trăm đã tiêm kháng sinh. Dù sao 4/5 (80%) bệnh nhân bị xơ hoá cơ Delta sau tiêm cũng là một con số đáng kể, để có thể cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do tiêm. Ngoài ra yếu tố kỹ thuật tiêm, phản ứng với đặc tính của thuốc và nhiễm trùng cũng là yếu tố quan trọng dẫn đến xơ hoá cơ Delta. Phản ứng với thuốc tiêm, phản ứng có thể là do độc tính hoá học, miễn dịch học, hay di ứng cũng khác nhau tuỳ vào mỗi ngời, mà đã là phản ứng thì chỉ cần tiêm một lần cũng đủ để có thể gây bệnh. 1.1.6. Cơ chế bệnh sinh và cơ sở giải phẫu Trên thế giới hầu hết các nhà phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình đều cho đó là bệnh đơn thuần của cơ, xảy ra ở cả chi trên và chi dới (cơ Delta, cơ tứ đầu và cơ vuông). Cơ chế chủ yếu là viêm cơ cục bộ do tiêm, dẫn đến xơ hoá cơ. Viêm 10 . tài: ảnh hởng của xơ hoá cơ Delta lên một số chỉ tiêu hình thái, sinh lý và khả năng phục hồi sau khi phẫu thuật ở trên trẻ em Nghi Xuân Hà Tĩnh II. Mục tiêu. và đào tạo Trờng đại học vinh -------------- Vũ Đình HUân ảnh hởng của Xơ hoá cơ delta lên một số chỉ tiêu hình tháI, sinh lý và kh năng phục hồi sau khi