BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Hà nội-2005 (Lưu hành nội bộ) 1 THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA A. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại. - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). 2 b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc β 1 ↑ Tần số ↑Dẫn truyền ↑Co bóp β 2 ↑Co bóp Giãn mạch PQ ↑Glucose/lactate α 1 ↑Co bóp Co mạch α 2 ↑ Co bóp Co mạch Adrenaline Noradrenaline Dopamine Liều thấp Liều cao Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút Thuốc dùng hàng đầu 1.Hồi sinh tim phổi 2.Sốc nhiễm khuẩn 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. Dopamine 400 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamine 500 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van. 3.Trơ thụ thể giao cảm. 3 *Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn. Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút). 1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine. 2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính. Thuốc hạ huyết áp d. Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau. - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp, thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít khi cần điều trị. - Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối. - Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước. e. Chỉ định - Cấp tính 4 + Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim cấp. + Cơn tăng huyết áp ác tính + Sản giật, tiền sản giật. + U tuỷ thượng thận - Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch: + Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim + Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt. - Mạn tính + Tăng huyết áp kéo dài > 150/100 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não. f. Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu. - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl trinitrate (GNT) 30 mg/100 ml G 5% (Không dùng chai nhựa, dây truyền riêng) 2-25 ml/giờ 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim 2.Hạ huyết áp nhẹ 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp khác. Natri nitroprusside (SNP) 50 mg/250 ml G 5% 3-40 ml/giờ 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp. 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn. Hydralazine Tấn công 10-20 mg Duy trì 20-40 mg/8 giờ 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch nhanh. 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận. Amlodipine 5-10 mg uống 2 lần/ngày 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài. 2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25-50 mg/8 giờ uống Tăng huyết áp cấp 6,25- 25 mg dưới lưỡi 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu. 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng huyết áp cấp. 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận. Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày Tăng đến 20 mg/8giờ. Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến khi tụt huyết áp tư thế. Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24. 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài. 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận. 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều. 5 Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10 mg) 25-100 mg uống 2 lần/ngày 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm. 2.cơn cường giáp. 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch. 4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản. 5.Tăng tác dụng trong suy thận. Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg Pha truyền 100 mg/10 ml 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi có giảm chức năng thất trái. 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch. Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150 cmg 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương. 2.Sau phẫu thuật tim. 3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài. Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống chia 2 lần 125-250 mg tiêm tĩnh mạch 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men chuyển thất bại. 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai. 3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển. 4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm. MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4 g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ nồng độ Mg >1,5-2 mmol/l 1.Sản giật, tiền sản giật. 2.U tuỷ thượng thận. 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván. 3. Thuốc chống loạn nhịp tim a. Nguyên tắc chung - Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn: + Giảm thể tích + Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm). + Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. + Nhiễm khuẩn + Đau, vật vã. - Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim. - Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim. - Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim). - Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. b. Chỉ định - Xoá loạn nhịp tim. - Chống tái phát. 6 Cách pha Chỉ định Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5% Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg) Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 mg/kg/ngày). Mạn: 200-400 mg/ngày, uống 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng. 2.ít ức chế co bóp cơ tim. 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp tim. 4.Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây xoắn đỉnh. 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn. 6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp. MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay uống/ngày. (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 nmol/l) 1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định. 2.Nguy cơ ngộ độc cao. 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức. 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế. Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 25-100 mg uống/2lần/ngày 1.Tăng hoạt tính giao cảm. 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch. 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản. 4.Tăng tác dụng trong suy thận. Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 10- 15 phút 1.Tác dụng nhóm III và II 2.ít gây loạn nhịp tim. 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát. Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất). Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau 7 60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ 45 ml/giờ trong 2-4 giờ 30 ml/giờ trong 2-4 giờ amiodarone). 2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất. 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện. 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật. Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ. 300 mg/ngày (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/l) 1.Ngộ độc digoxin 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba vòng 4. Thuốc tiêu sợi huyết a. Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc. + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase t-PA: < 70 tuổi. · Đau ngực do thiếu máu Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn vành. Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn). · Tiêu chuẩn điện tim: ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6 ST chênh > 2mm ở V1-3. Block nhánh trái mới xuất hiện. Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2). Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R). - Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động + Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc. + tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng. b. Chống chỉ định - Tuyệt đối + Cơ địa chảy máu + Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần. + Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần. + U nội sọ. + Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng + Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ. - Tương đối + Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg) 8 + Tiền sử tai biến mạch não. + Đang dùng chống đông + Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây. + Có thai. + Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài. + Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng. c. Biến chứng - Chảy máu (chảy máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm điện. 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng ngày. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày. t-PA trong nhồi máu cơ tim cấp Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( < 50 mg). Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35 mg). Tổng liều không quá 100 mg. 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó dùng hàng ngày. 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. tPA trong nhồi máu phổi Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40 -60 giây. Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 10 mega U Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2 1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày. 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng repteplase 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Điều trị biến chứng chảy máu Kiểm tra APTT PT Fibrinogen Thời gian tiêu sợi huyết 1.Băng ép tại chỗ. 2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra APTT). 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 UI cryoprecipitate 4. Thuốc kháng plasmin: EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ. B. THUỐC HÔ HẤP. 1. Khí dung a. Nguyên tắc chung - Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC 9 - Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy. - Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu. b. Chỉ định - Tiền sử hen phế quản, COPD - Cơn HPQ - Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy. - Đợt cấp COPD - Cần hỗ trợ khạc đờm. 2. Truyền tĩnh mạch a. Chỉ định - Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. b. Biến chứng - Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá. - Loạn nhịp tim (xanthine). - Nhiễm khuẩn (steroids). - Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids). Thuốc Truyền/Liều Cách dùng Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần. 1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý. 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD. 2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời. Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol 1 ml: 1 ml Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần. 1.COPD 2.Tăng tiết đờm rãi. Budesonide (Steroids khí dung) Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids 2.Đợt cấp COPD. Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ 2.Tác dụng nhanh, ngắn 3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên đến 100 cmg/phút). Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ nặng. 2.Tác dụng kéo dài hơn Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt cơn. 2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1 g/ngày) Nồng độ huyết tương 55-110 1.Không còn là thuốc đầu tay. 2.Có thể có tác dụng kích thích hô hấp. 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều trị hẹp. 10 . BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Hà nội-2005 (Lưu hành nội bộ) 1 THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA. Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến