Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Viêm mủ màng phổi VIấM M MNG PHI N: Viờm m mng phi l s trn m trong khoang mng phi, cú th l m thc s nhng cng cú th l mt lp dch c hoc mu nõu nht cú cha xỏc bch cu a nhõn- thnh phn c bn ca m Chn oỏn: Viêm mủ màng phổi phải do vỡ áp xe thuỳ dới phổi phải vào màng phổi giai đoạn mạn tính đ đặt dẫn lu tối thiểu bơm rửa khoang màng phổi ngày thứ 5 Cõu hi: 1. Bin lun chn oỏn? 2. Nguyờn nhõn gõy viờm m mng phi? 3. Chn oỏn phõn bit? 4. Tin trin v bin chng ca viờm m mng phi? 5. iu tr viờm m mng phi cp? 6. iu tr viờm m mng phi mn tớnh? Tham kho: Cỏc hỡnh nh XQ viờm m mng phi Cõu 1. Bin lun chn oỏn viờm m mng phi mn tớnh? 1. Viêm mủ màng phổi phải mạn tính: - Thi gian > 2thỏng - au ngc, ho cú m, khc ra m, khú th - HC NTN: ton thõn tuy khụng r m r nhng nng v suy kit XN: Bc tng nh hoc bỡnh thng - HC trn dch bờn phi tn thng: 3 gim bờn phi trn m: RT gim, gừ c, RRPN gim XQ: Hỡnh nh TDMP hoc cỏc khoang cn Chc hỳt cú dch m - HC dy dớnh mng phi: ngc bờn tn thng b co kộo, khong gian sn hp, bin dng lng ngc, bt ng XQ: co kộo cỏc xng sn, dy dớnh mng phi - Ri lo n thụng khớ hn ch: dung tớch sng gim bờn tn thng 2. Nguyên nhân: Ng. Quang Toàn_DHY34 90 Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Viêm mủ màng phổi - TS vào viện điều trị áp xe phổi phải vỡ vào khoang màng phổi - XQ hiện tại: có hình hang lớn thuỳ dới phổi phải nghi là hang áp xe đã hết mủ Cõu 2. Nguyờn nhõn gõy viờm m mng phi? 1. Viờm m mng phi tiờn phỏt( him gp): sau vt thng thu phi 2. Viờm m mng phi th phỏt: - Cỏc bnh phi: viờm phi, apxe phổi, gión ph qun, ung th phi bi nhim - Cỏc bnh trung tht: rũ khớ-ph qun, rũ thc qun, apxe hch trung tht - Cỏc bnh thnh ngc: viờm xng sn, apxe vỳ - Cỏc b nh di c honh v trong bng: apxe di c honh, apxe gan, viờm phỳc mc - Bnh ton thõn: nhim khun huyt - Viờm m mng phi do bi nhim sau cỏc can thip iu tr vo lng ngc hoc sau vt thng v chn thng ngc gõy trang dch mỏu khoang mng phi * Cỏc vi khun gõy VMMP: t cu vng, liờn cu, ph cu, cỏc VK gram õm * VMMP ph thuc vo cỏc yu t: - S lng vi khun - c tớnh ca vi khun - Tỡnh trng chung ca c th - Kh nng khỏng v min dch ca c th Cõu 3. Chn oỏn phõn bit? 1. VMMP cp cn chn oỏn phõn bit vi: - Nang phi bi nhim(nang m): bnh cnh ca nang m nh hn, ton trng khỏ, biu hin nhim c ớt. Khi b nang m: bnh nhõn thng ho, kốm theo khc nhi u m. XQ nang m cú m xung quanh cũn gúc sn honh sỏng.Chc hỳt mang phi qua chiu XQ phi chn oỏn - Vi apxe phi: khi b apxe phi bnh nhõn thng cú biu hin bnh cnh lõm sng viờm phi khu trỳ, ting th yu ti mt v trớ, nghe thy ran m khu trỳ. Khi b viờm m mng phi thỡ ngc li ting th mt hn XQ: ỏm m vũng quanh apxe v rừ gii hn di c a nú ngc li khi trn m mng phi thỡ gii hn di ca ỏm m trờn XQ hu nh khụng xỏc nh c Ng. Quang Toàn_DHY34 91 Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Viêm mủ màng phổi CT: hỡnh mc nc mc hi i vi apxe, hỡnh ti m ca tỳi cựng sn honh trung tht trong trn m mng phi - Apxe di c haũnh: apxe di c honh y vũm honh lờn cao, ộp vo phi cng cho ta mt bnh cnh lõm sng tng t nh viờm m mng phi. Nhng khi apxe di c honh biu hin au d di hn cú phn ng c vựng h sn phi. Cn chp XQ ngc b ng thng nghiờng, chc hỳt apxe, hoc cú th bm 200-300ml khớ vo bng sau ú chp phim xỏc nh chn oỏn thỡ: khớ xe tỏc apxe vi c honh nhỡn rừ apxe di c honh 2. Viờm m mng phi mn tớnh: ct tu viờm xng sn, xng c, ct sng. XQ cho chn oỏn xỏc nh 3. Xỏc nh khoang cn: - Bm dch vụ trựng vo khoang tn d - Bm thuc cn quang vo khoang tn d sau ú ch p XQ, khụng thc hin nu cú rũ ph qun vo khoang tn d - Soi mng phi v chp XQ ct lp - Cn ly m nuụi cy lm khỏng sinh Cõu 4. Tin trin v bin chng của VMMP? 1. Tin trin: - VMMP cp tớnh v bỏn cp tớnh: iu tr ỳng v tớch cc cú th khi sau 2-4 tun - Khụng iu tr dn ti viờm m mng phi mn tớnh 2. Bin chng: * Cỏc bin chng ti ch: - V thnh ngc: thng ng nỏch sau (mng v l ch thp nht khi nm) - Rũ ph qun: Xut hin t ngt, au nhúi, khc ra ớt mỏu, khú th ri c ra m s lng ln - V m mng phi vo thc qun hoc qua c honh vo bng - Cỏc bin ch ng ton thõn: thoỏi hoỏ dng tinh bt, nhim khun huyt, apxe cỏc c quan khỏc(nóo, thn), suy tim m trc ht l suy tim phi Cõu 5. iu tr VMMP cp tớnh: 1. Nguyờn tc điều trị viêm mủ màng phổi nói chung: - Sm, tớch cc, ton din Ng. Quang Toàn_DHY34 92 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi - Theo giai đoạn: cấp điều trị bảo tồn, mạn điều trị bằng phẫu thuật - Điều trị phải đạt 3 mục đích: + Khoang MP phải sạch hết mủ + Khoang màng phổi vô khuẩn + Phổi nở sát thành ngực 2. Điều trị viªm mñ mµng phæi cÊp: - Kháng sinh - Chọc hút màng phổi - Dẫn lưu màng phổi - Nâng đỡ cơ thê - Thể dục liệu pháp: tập thở * Chọc hút màng phổi: - CĐ: mử màng phổi mới xuất hiện, còn lo·ng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính - Vị trí chọc: nơi gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá có thể tắc kim so mủ đặc đọng ở đáy, hết mủ có thể bơm rửa khoang MP bằng HT mặn, dung dịch sát khuẩn, các men tiêu m ủ và các chất của tổ chức hoại tử của phổi - Chọc hút hàng ngày sau 5-10 ngày không kết quả chuyển sang DL * Dẫn lưu: - CĐ: chọc hút không có kết quả, mủ MP đặc, số lượng lớn * Thực tế theo điều trị tại BV 103:qui trình điều trị - Hoàn thành các XN - Cho kháng sinh phổ rộng, trưyền dịch, truyền đạm, máu, các thuốc trợ tim mạch - Chọc hút dịch mủ: chọc ngày thứ nhất, 2, 3 mỗi ngày từ 1-2 lần, mỗi lần hút mủ trong khoang màng phỏi bằng 1/3 số mủ trong khoàng màng phổi. Chọc mủ làm kháng sinh đồ, trong thời gian chờ KSĐ vẫn tiếp tục cho kháng sinh phổ rộng, nâng đỡ cơ thể - DL tối thiểu khoang màng phổi: tiến hành tại phòng mổ, vào ngày thứ 4. Vị trí DL dựa vào XQ và khám lâm sàng - Thăm dò xem có rò phế quản không: khi không rò mới hút với áp lực -20 đến - 40cm nước. Ngày thứ 2 và 3 sau đặt DL cho chụp lại XQ để đánh giá hiệu quả hút. Nếu phổi không nở cần tiến hành bóc vỏ phổi sớm. Sau phẫu thuật cần DL mủ thường xuyên, Ng. Quang Toµn_DHY34 93 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng cơ thể và tập thở, và cần kết hợp điều trị kết hợp với bệnh tiên phát Câu 6. Điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính? 1. Nguyên tắc: - Phẫu thuật - Loại bỏ khoang tàn dư làm sạch mủ trong khoang màng phổi 2. Các phẫu thuật: - Phẫu thuật trên phổi - Phẫu thuật trên thành ngực 2.1 Phẫu thuật trên phổi: Bóc vở phổi sớm: - CĐ trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của viêm mủ mang phổi mạn tính khi phương pháp dẫn lưu không có kết quả do mủ quá đặc và khoang MP bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau - Kỹ thuật: mở lồng ngực bằng một đường ngắn cắt đoạn xương sườn 6-8cm, dùng kìm dài kẹp g ạc lau sạch mủ và phá các chỗ dính và vách ngăn. Qua ống nội KQ bóp bóng mạnh để phổi nở sát lồng ngực, đặt DL khoang MP và hút liên tục Bóc vỏ phổi: - ĐK : + Phổi còn đàn hồi và nở tốt + Phổi phải thông tốt - CĐ: gđ đầu của mủ MP mạn tính - Kỹ thuật: Mở ngực đường sau bên. Mở khoang tàn dư, hút sạch mủ. Rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi. Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng. Sau mổ phải hút liên tụ cqua ống dẫn lưu để phổi nở ra và dính vào thành ngực 2.2 Phẫu thuật trên thành ngực: Cắt xẹp thành ngực(Phẫu thuật Heller): Cắt bỏ một số cung sườn trong phạm vi của khoang tàn dư, thành ngực sẽ xẹp xuống, dần dần bị kéo vào lát lên đáy của khoang tàn dư, phải cắt quá khoang cặn một sườn ở trên và ở dưới. Chiều dài của sườn được cắt phải lớn hơn chiều rộng của khoang tàn dư Ng. Quang Toµn_DHY34 94 Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Viêm mủ màng phổi - C: M mng phi mn tớnh phi cú nhiu dy dớnh v x hoỏ khụng th búc v phi c hoc th trng yu khụng chu ng c búc v phi. - Trng hp phi ct n 8-9 xng sn m th trng yu cú th chia lm 2 ln mi ln ct mt s sn Ct b thnh ngc(th thut Schede):L phu thut ln chy mỏu nhiu v d gõy sc - C: + M mng phi mn tớnh m khi c liờn sn x cng vụi hoỏ, khụng th xp xung c khi lm th thut ct xp thnh ngc. + Trng hp khi ct xp thnh ngc khụng cú kt qu m li v lm th thut ct b thnh ngc Phng phỏp Andrew: ct ộp sn + m khoang mng phi no sch v khõu l rũ ph qun nu cú Trỏm c: dựng cỏc cung c lp cỏc khoang tn d nh - C: cỏc khoang tn d nh <50ml hoc b sung cho phu thut Heller hay Schede khi cỏc phu thut ny khụng lp ht cỏc khoang cn cỏc v trớ ngúc ngỏch PT dựng tr Filatov: dựng cho cỏc khoang tn d ln khụng thc hin trỏm c c Các hình ảnh XQ viêm mủ màng phổi Hỡnh -1: M mng phi úng kộn ỏm m trũn vựng nh tip tuyn thnh gúc tự vi thnh ngc, khụng cú hỡnh ct ct ph qun. ỏm m cnh rn phi phi cú du hiu mc vừng(m ph mc rónh liờn thu). Dy dớnh mng phi gúc sn honh phi Ng. Quang Toàn_DHY34 95 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi Hình -2 : Mủ mang phổi đóng kén Mờ góc sườn hoành và ngoại vi phổi phải có 2 hình mờ tròn (ở đỉnh và ở nền) và mức dịch mức khí nhỏ. Bệnh nhân bị vết thương thấu phổi cũ H ình -3: Viêm mủ màng phổi tự do ở trẻ nhỏ Những hình sáng mất vân phổi ở ngoại vi phổi phải co kéo trung thất và khe gian sườn. Do di chứng của mủ màng phổi gây ra các khoang cặn ở phế mạc Ng. Quang Toµn_DHY34 96 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi Hình- 7: Vôi hoá toàn bộ phế mạc phổi phải.Trên phim có hình ảnh “mai mực”. Nhu mô phổi bị ép, chức năng thông khí phổi giảm rõ Hình-4: Di chứng mủ màng phổi gây dà y dính màng phổi Hình-5 Dày dính phế mạc phải, trên phim chụp phế quản cản quang cho thấy phế trường bị thu hẹp rõ phần ngoại vi phổi bị phế mạc đẩy vào. Ở phổi có nhiều mảnh kim khí do vết thương thấu phổi Hình-6: Vôi hoá phế mạc khu trú. Lồng ngực biến dạng, khe gian sườn hẹp lại, tương ứng với vùng phế mạc bị vôi hoá Ng. Quang Toµn_DHY34 97 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Viªm mñ mµng phæi Mñ mµng phæi 2 bªn Ng. Quang Toµn_DHY34 98 . dư làm sạch mủ trong khoang màng phổi 2. Các phẫu thuật: - Phẫu thuật trên phổi - Phẫu thuật trên thành ngực 2.1 Phẫu thuật trên phổi: Bóc vở phổi sớm: -. Ng. Quang Toàn_DHY34 90 Đề cơng Phẫu thuật lồng ngực Viêm mủ màng phổi - TS vào viện điều trị áp xe phổi phải vỡ vào khoang màng phổi - XQ hiện tại: có