THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY ThS.Bs. Vũ Đình Thắng Khoa HSTC - BV ND 115 I. Đại cương: - Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO 2 và biểu hiện lâm sàng 1.1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm: - Giá trị bình thường của KMĐM: Chức năng TD Thông số GTBT (PB 760 mmHg) GTBT (PB 630 mmHg) Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHg Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg pH 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 7.32 - 7.42 HCO3- 22 - 26 mEq/L (TB 24) Acid-Base BE -2 - +2 mEq/L - Khái niệm cơ bản về kiềm toan trong cơ thể: [H+] = 24 x (PaCO 2 / [HCO 3 - ]) + Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều + Khi có rối loạn toan kiềm nguyên phát thì cơ thể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO 2 /[HCO 3 ] không thay đổi và luôn bằng 20 (đáp ứng bù trừ)  Khi có rối loạn nguyên phát là chuyển hóa (HCO 3 - )  bù trừ là hô hấp (PaCO 2 )  Khi có rối loạn nguyên phát là hô hấp (PaCO 2 )  bù trừ là là chuyển hóa (HCO 3 - ) Sự thay đổi bù trừ RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ Toan CH HCO 3 - ↓ PaCO 2 ↓ Kiềm CH HCO 3 - ↑ PaCO 2 ↑ Toan HH PaCO 2 ↑ HCO 3 - ↑ Kiềm HH PaCO 2 ↓ HCO 3 - ↓ CH: chuyển hóa HH: hô hấp Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ Toan CH PaCO 2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO 3 - BN + 8 (± 2) KiÒm CH PaCO 2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO 3 - BN + 21 (± 2) Toan HH cÊp ΔpH/ΔPaCO 2 = 0,008 Toan HH m¹n ΔpH/ΔPaCO 2 = 0,003 KiÒm HH cÊp ΔpH/[ΔPaCO 2 ] = 0,008 KiÒm HH m¹n ΔpH/[ΔPaCO 2 ] = 0,003 ΔpH = pH BN - 7.4 ΔPaCO 2 = PaCO 2BN - 40 [ΔPaCO 2 ] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO 2BN - 40) v× khi kiÒm HH  PaCO 2 < 40 p dng 5 lut khi c KMM: Luật 1: RL toan - kiềm nguyên phát nếu pH bất th ng, pH v PaCO 2 thay đổi cùng chiều + Nhiễm toan chuyển hoá pH < 7.36 PaCO 2 gim + Nhiễm kiềm chuyển hoá pH > 7,44 PaCO 2 tng Luật 2: ri lon toan kiềm HH kèm theo nếu: + PaCO 2 đo đc > PaCO 2 dự đoán: toan HH + PaCO 2 đo đc < PaCO 2 dự đoán: kiềm HH + Tính PaCO 2 dự đoán: Toan CH PaCO 2 dự đoán = 1.5 x HCO 3 - BN + 8 ( 2) Kiềm CH PaCO 2 dự đoán = 0.7 x HCO 3 - BN + 21 ( 2) Luật 3: RL toan-kiềm do HH tiên phát khi PaCO 2 bất th ng, PaCO 2 v pH thay đổi ng c chiều + Toan hô hấp: PaCO 2 > 44 mmHg pH gim + Kiềm hô hấp: PaCO 2 < 36 mmHg pH tng Luật 4: tỉ lệ thay đổi pH so với thay đổi PaCO 2 sẽ + Quyết định : Ri lon hô hấp cấp/mạn? + Quyết định : Ri lon toan kiềm do CH đi kèm theo? 0,003 0,008 Mạn Bù 1 phần Cấp Rl toan kiềm CH pH/[ PaCO 2 ] = [ PaCO 2 ] l trị tuyệt đối của (PaCO 2BN - 40) Luật 5: RL toan kiềm hỗn hợp khi + PaCO 2 bất thng ng , pH bình th + pH bất th ng ng, PaCO 2 bình th 1.2 Khớ mỏu ng mch v tỡnh trng suy hụ hp: 1.2.1 Khỏi nim cn bn: - PaO 2 : + O 2 ton b = O 2 hũa tan + O 2 gn Hb + O 2 hũa tan chim phn nh v liờn quan trc tip PaO 2 PaO 2 (khớ phũng) Gim oxy mỏu 80-100 BT 60-79 Gim O2 mỏu nh 40-59 Gim O2 mỏu TB < 40 Gim O2 nng + PaO 2 cho bit tỡnh trng O 2 mỏu, khụng phi O 2 mụ + BN thở máy thì chỉ cần đạt PaO 2 > 60 mmHg và SaO 2 > 90% - Phương trình khí phế nang: PAO 2 = (PB – P H 2 O) x FiO 2 – PaCO 2 /R + PAO 2 = áp lực O 2 trong phế nang + PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển) + P H 2 O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể + R là thương số HH = VCO 2 /VO 2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO 2 > 0.6 + Khi thở máy phải cộng thêm áp lực trung bình đường thở vào PB - Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch: (A-a) PO 2 = PAO 2 – PaO 2 + FiO 2 = 21%  (A-a) PO 2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi + Khi FiO 2 tăng mỗi 10%  (A-a) PO 2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg + Bất cứ tuổi nào, FiO 2 21%  (A-a) PO 2 > 20  có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết) - PaO 2 /PAO 2 : + Không thay đổi khi FiO 2 thay đổi như (A-a) PO 2 + < 75%  giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi - PaO 2 /FiO 2 : + Dễ tính toán hơn (A-a) PO 2 và PaO 2 /PAO 2 + < 200  phân suất shunt > 20% + Thường dùng trong tổn thương phổi:  < 200  ARDS  200 – 300  ALI - Thông khí khoảng chết (V D ): + Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí + V E = V D + V A  Cùng 1 VE, khi VD tăng  VA giảm  Có 2 loại: • V D giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml • V D phế nang:  Thể tích khí trong phế nang không được trao đổi O 2 và CO 2 với máu  Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy… - Shunt: + Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (V A /Q=0) + Thường tính bằng Qs/QT:  QS là cung lượng tim bị shunt  QT là cung lượng tim toàn bộ + 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý + Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO 2 + Một số chỉ số của shunt:  PaO 2 /FiO 2  < 200  > 20% shunt  > 200  < 20% shunt  Cho thở FiO 2 100%: • Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO 2 ≅ 2% shunt • PaO 2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn 1.2.2 Phân loại suy hô hấp: - Suy HH thể giảm oxy máu: PaO 2 < 55 mmHg với FiO 2 ≥ 0.6 - Suy HH thể tăng CO 2 : PaCO 2 > 45 mmHg - Suy HH thể hỗn hợp 1.2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC): a, Nồng độ oxy khí thở vào thấp: - Trên núi cao - Có 1 khí khác trong khí thở vào - Đặc điểm: + PaO 2 giảm, (A-a) PO 2 BT, PaCO 2 BT + Nhạy với tăng FiO 2 b. Rối loạn khuếch tán khí: - Không phải là yếu tố quan trọng trong giảm oxy máu - Đặc điểm: + PaO 2 giảm, (A-a) PO 2 tăng, PaCO 2 BT or giảm + Đáp ứng với tăng FiO 2 c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch): - Bình thường = 1 - Chủ yếu do những vùng V A /Q thấp - Đặc điểm: + PaO 2 giảm, PaCO 2 tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO 2 tăng + Đáp ứng tốt với tăng FiO 2 + FiO 2 = 100%  PaO 2 ≥ 500 mmHg - Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản… d, Shunt: - PaO 2 giảm, PaCO 2 bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO 2 tăng nhiều - Không đáp ứng với tăng FiO 2 - PaO 2 /FiO 2 + < 200  > 20% shunt + > 200  < 20% shunt + Cho thở với FiO 2 100%:  Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO 2 ≅ 2% shunt  PaO 2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn - Bệnh thường gặp: ALI/ARDS, viêm phổi nặng, OAP, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ngập dịch hoặc máu phế nang (chết đuối, ho máu sét đánh)… e, Giảm thông khí phế nang toàn bộ: - Đặc điểm: + PaCO 2 ↑  PAO 2 ↓ (pt khí phế nang) → PaO 2 ↓, nhưng (A-a) PO 2 BT + Đáp ứng rất tốt với tăng FiO 2 - Nguyên nhân: + Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc thuốc an thần . + Cơ lực hệ thống HH ↓: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – Baré II. Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy: 2.1 Mục đích: - Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu  biết được tình trạng SHH, cơ chế SHH. - Biết được tình trạng toan – kiềm - Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng: + Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở + Các biện pháp khác 2.2 Yêu cầu: - Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng - Thời điểm làm: + Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy + Nên làm liên tục 30’/lần + Khi ổn định 2 lần/ngày + Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN 2.3 Ảnh hưởng của thở máy với thơng khí phế nang: - PaCO 2 phản ánh chính xác thơng khí phút (V E ) - V E giảm  PaCO 2 tăng  giảm thơng khí - V E tăng  PaCO 2 giảm  tăng thơng khí V E = V A + V D = f x V T + Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và V T  Chú ý khơng nên cài đặt f > 30 l/ph  tạo Auto-PEEP  V T điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:  Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg  Permissive Hypercapnia + Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh V T - Thở máy có thể làm tăng V D  V A giảm 2.4 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu: - Áp lực đường thở trung bình: cao nhất với dạng sóng giảm dần - I/E: thơng khí I/E đảo ngược trong ARDS - FiO 2 : khơng nên để FiO 2 > 60% q 48 giờ - PEEP: + Làm tăng dung tích cặn chức năng + Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt - Cải thiện VA/Q - Giảm shunt bệnh lý - Tăng khả năng khuếch tán khí III. Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM: - SHHC loại hypoxemia (PaO 2 /FiO 2 < 200) + Chỉ cần đạt PaO 2 ≈ 60 mmHg với “giá phải trả thấp nhất” + Phải chọn PEEP tối ưu (optimal) + Phải dùng “chiến lược bảo vệ phổi” (protective) + Tránh Pplateau > 30 cmH2O - SHHC loại hypercapnia (PaCO 2 > 45mmHg; pH<7.3) + Chỉ cần đạt pH ≈ 7.3; PaCO 2 không quan trọng + Tránh f > 30l/p → Auto-PEEP IV. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM: - Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM - Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp - Khơng nên điều chỉnh nhiều thơng số một lúc - Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, khơng nên chỉnh máy thở - Đối với PaCO 2 có thể theo cơng thức sau: V E × PaCO 2 = V E ' × PaCO 2 ' V T × f × PaCO 2 = V T ' × f' × PaCO 2 ’ (nên tăng V T trước) - Đối với PaO 2 : PaO 2 / FiO 2 = PaO 2 '/ FiO 2 ' (khi PaO 2 /FiO 2 > 300) V. Hạn chế của KMĐM: - Chỉ là số đo 1 thời điểm khơng phải 1 q trình  nên kết hợp với theo dõi SpO 2 - Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990) - Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: + Dùng bơm tiêm nhựa:  PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg ◊ lọt khí ra  Khó đuổi hết khí  Máu khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM + Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thoát cả O 2 và CO 2 trong máu động mạch + Nhiều heparin quá:  Khí trong heparin (PO 2 = 150, PCO 2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu  Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu + Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 20 0 C  pH và PaO 2 ↓, PaCO 2 ↑ + Lấy nhầm máu TM  PO 2 thấp và PCO 2 cao hơn ĐM Tài liệu tham khảo 1. Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 2001 2. Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002 3. Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 1995 4. MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001 . THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY ThS.Bs. Vũ Đình Thắng Khoa HSTC - BV ND 115 I. Đại cương: - Khí máu động mạch (KMĐM) có thể. thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO 2 và biểu hiện lâm sàng 1.1 Khí máu động mạch và