Mẫu số 7-HH2 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN I. Người tham gia kháng chiến: - Họ và tên: …………………………Năm sinh:………… . - Nguyên quán: . - Trú quán: - Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………tháng………năm…………… . - Cơ quan, đơn vị, chức vụ khi ở chiến trường: . - Thời gian ở chiến trường: từ ngày.….tháng năm .…đến ngày tháng .…năm . - Địa bàn hoạt động: . Bệnh tật do nhiễm chất độc hoá học Không còn khả năng lao động Suy giảm khả năng lao động Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)…………… . …………………………………………………………………………………… …… . . II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến: Họ và tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt Xác nhận của UBND xã, phường……………… Nội dung bản khai và chữ ký của ông (bà)………… là đúng. Ngày . tháng . năm 200… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Ngày .tháng .năm 200 Người khai ký tên (Ký và ghi rõ họ và tên) 187 . Mẫu số 7-HH2 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CÁ NHÂN I. Người tham gia kháng chiến: - Họ và tên: . động: . Bệnh tật do nhiễm chất độc hoá học Không còn khả năng lao động Suy giảm khả năng lao động Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không