Mu s 16 - CBH BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH … BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN … CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- PHIẾU TRUY LĨNH SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG Họ và tên:………………………………………………………………………. Số sổ:……………………… Nơi cư trú: . Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền: Lý do: Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm… Phần truy lĩnh: 1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …: Số tiền: ……………………. 2. … Tổng số tiền truy lĩnh: ……………… Bằng chữ: . Nơi lĩnh: . Phụ trách bộ phận (ký, ghi rõ họ tên) , ngày . tháng . năm . GIÁM ĐỐC BHXH … (ký tên, đóng dấu) . do: Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm… Phần truy lĩnh: 1. Từ tháng năm … đến tháng … năm …: Số tiền: ……………………. 2. … Tổng số tiền truy lĩnh: . CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- PHIẾU TRUY LĨNH SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG Họ và tên:……………………………………………………………………….