BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HÀ XUÂN HỢP NHẬN XÉT CÔNG TÁC GHI CHÉP BỆNH ÁN TRUYỀN THỐNG NỘI TRÚ TẠI KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH, 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HÀ XUÂN HỢP NHẬN XÉT CÔNG TÁC GHI CHÉP BỆNH ÁN TRUYỀN THỐNG NỘI TRÚ TẠI KHOA PHẪU THUẬT THẦN KINH BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH NAM ĐỊNH, 2020 i LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em q trình học tập, nghiên cứu để em hồn thành chun đề Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Lãnh đạo tập thể Phòng KHTH, khoa Phẫu thuật thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện tốt suốt thời gian học làm chuyên đề Với tất kính trọng biết ơn sâu sắc người học trò, em xin bày tỏ lịng biết ơn tới TS Nguyễn Thị Minh Chính người Thầy kính mến dạy dỗ, tận tình bảo, định hướng giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gia đình, bạn bè bên cạnh dành cho em động viên, khích lệ hỗ trợ để em vượt qua khó khăn q trình học tập, nghiên cứu Hà nội, ngày 15 tháng 01 năm 2021 Học viên Hà Xuân Hợp ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân Tôi Các số liệu, kết chuyên đề trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu có sai sót tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Hà Xuân Hợp iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………………….…i LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………… ii MỤC LỤC………………………………………………………………………….iii DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ……………………………………………………iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT…………………………………………………… v ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………… ……… Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………………… ……………… 1.1 Cơ sở lý luận ………………………………………………………………… 1.2 Cơ sở thực tiễn ……………………………………………………………… 10 Chương MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ……………………………….13 2.1 Một số thông tin bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ……………………… …13 2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng năm 2020 ……………………………………… ……………13 Chương BÀN LUẬN……………………………………………………………25 KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 36 KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………… …38 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………39 PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1 Thông tin chung số liệu nghiên cứu….…………………………… 13 Bảng 2.2 Hỏi mô tả đặc điểm diễn biến bệnh… ………………………… …14 Bảng 2.3 Hỏi trình điều trị thuốc dùng………………………………….…14 Bảng 2.4 Khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo…………… ….… 15 Bảng 2.5 Chẩn đốn sát hợp triệu chứng mơ tả xét nghiệm.………………… 16 Bảng 2.6 Ghi đủ cột mục bệnh án…………… …………………… 17 Bảng 2.7 Chữ viết rõ ràng không tẩy xóa, khơng viết tắt………………… ….….17 Bảng 2.8 Viết đngs đủ mục theo quy định……………………………….… 18 Bảng 2.9 Bác sỹ khám, ghi nhận xét y lệnh hàng ngày……………………… 19 Bảng 2.10 Y lệnh toàn diện……………………………………………………….20 Bảng 2.11 Biên hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký………………………… 20 Bảng 2.12 Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật………………………………….21 Bảng 2.13 Hồn chỉnh phiếu chăm sóc theo dõi người bệnh………………….22 Bảng 2.14 Điểm đánh giá phần chẩn đoán……………………………………… 22 Bảng 2.15 Điểm đánh giá phần bệnh án……………………………………….….23 Bảng 2.16 Điểm đánh giá toàn bệnh án…………………………………….….23 Biểu đồ 2.1 Hỏi mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh……………………… …….14 Biểu đồ 2.2 Hỏi trình điều trị, thuốc dùng……………………………… 16 Biểu đồ 2.3 Khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo………………….17 Biểu đồ 2.4 Viết rõ ràng dễ đọc, khơng tẩy xóa, viết tắt………………………….18 Biểu đồ 2.5 Khám, ghi nhận xét, y lệnh hàng ngày……………………………19 Biểu đồ 2.6 Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật……………………………………21 Biểu đồ 2.7 Tỷ lệ điểm toàn hồ sơ bệnh án……………………………………23 v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT: Bộ Y tế CLS: Cận lâm sàng HSBA: Hồ sơ bệnh án KHTH: Kế hoạch tổng hợp NCV: Nghiên cứu viên NNNB: Người nhà người bệnh NVYT: Nhân viên y tế PTTK: Phẫu thuật thần kinh TCCB: Tổ chức cán WHO: Tổ chức y tế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Theo định nghĩa Tổ chức y tế giới “Hồ sơ bệnh án tài liệu ghi nhân viên y tế, chứa thông tin quan trọng sống sức khỏe khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh”[20] Nhân viên y tế người ghi lại xác, đầy đủ có hệ thống thông tin để nhận diện người bệnh, thể trình khám bệnh, hỏi bệnh, chẩn đốn bệnh chi tiết q trình theo dõi, chăm sóc, kỹ thuật chun mơn thực người bệnh cụ thể sở y tế Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa “Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp lý” Việc làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, xác khoa học[6] Qua hồ sơ bệnh án thể trách nhiệm, vai trò nghĩa vụ nhân viên y tế trước người bệnh đồng thời chứng chứng minh quyền lợi người bệnh tới sở y tế khám điều trị Hồ sơ bệnh án nguồn tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học, đào tạo phản ánh tinh thần, thái độ trình độ chun mơn nhân viên y tế[2] Quy chế hồ sơ bệnh án 14 quy chế chuyên môn Bộ Y tế quy định “Quy chế bệnh viện” ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc chuyên môn khám điều trị bệnh mẫu hồ sơ bệnh án dùng bệnh viện ban hành kèm theo định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Thực tốt quy chế HSBA đảm bảo chất lượng HSBA thể chất lượng dịch vụ y tế kiểm sốt nâng cao Thế giới Việt Nam có vài nghiên cứu đánh giá ghi chép HSBA cho thấy thường thiếu phần tiền sử bệnh, thuốc trình điều trị dùng, khám thực tại, chẩn đốn phân biệt, chữ viết cẩu thả khó đọc, diễn biến bệnh cập nhật không đầy đủ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa hạng đặc biệt, ln trì cập nhật kỹ thuật tân tiến chẩn đoán điều trị Chất lượng bệnh viện thể nhiều khía cạnh khác chất lượng ghi chép HSBA Ban giám đốc khoa phòng bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp phòng ban chức giao nhiệm vụ quản lý giám sát việc tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án bệnh viện thông qua định, quy định cấp độ bệnh viện triển khai bình bệnh án hàng tháng Tuy nhiên qua kết kiểm tra bệnh viện hàng năm kết bình bệnh án hàng tháng công tác thực Quy chế hồ sơ bệnh án cịn nhiều bất cập bên cạnh việc tiến hành kiểm tra 15-20 bệnh án/tháng đánh giá xác thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nói chung đặc biệt khơng nêu tỷ lệ đạt yếu tố tác động tới chất lượng bệnh án Số lượng HSBA nội trú năm 2019 bệnh viện 36.293 bệnh án, khoa phẫu thuật thần kinh tiếp nhận khám điêu trị 8.319 người bệnh nội trú, khoa lâm sàng ln tình trạng q tải hàng ngày số lượng người bệnh chấn thương sọ não bệnh lý hệ thần kinh nhập viện điều trị khoảng 20-25 người ngày số người bệnh xuất viện tương đương số nhập viện[3], việc quản lý hồ sơ bệnh án tình hình q tải có nhiều vấn đề cần bàn luận Xuất phát từ lập luận tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét công tác ghi chép bệnh án truyền thống nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả thực trạng ghi chép bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng năm 2020 Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận Theo WHO “Hồ sơ bệnh án tài liệu ghi nhân viên y tế, chứa thơng tin quan trọng sống sức khỏe qua khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh”[20] Định nghĩa Huffman năm 1990 “Hồ sơ bệnh án phải bao gồm đầy đủ thông tin để xác định người bệnh, giúp cho chẩn đoán lý nhập viện thể diễn biến qua trình điều trị, kết điều trị[20] Trong quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế “Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, xác khoa học” [6] Luật khám bênh, chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh” Hồ sơ bệnh án hệ thống liệu quan trọng người bệnh đợt khám điều trị nội, ngoại trú sở y tế Hay HSBA giấy tờ có liên quan đến trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian Nó bao gồm thơng tin bệnh mắc mắc phương pháp điều trị người bệnh, NVYT trực tiếp điều trị, theo dõi chăm sóc ghi chép lại HSBA phải có đủ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ cho chẩn đoán lý vào viện, giúp điều chỉnh ghi lại kết điều trị Hơn nữa, HSBA vừa tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu hành chính, pháp y Chính vậy, việc làm HSBA phải tuân thủ nguyên tắc: Được làm người bệnh vào viện hồn thành vịng 24 HSBA cấp cứu 36 HSBA thường; Sau tiếp tục ghi chép đúng, đầy đủ chi tiết hàng ngày diễn biến người bệnh, bệnh phương pháp điều trị, chăm sóc, theo dõi người bệnh; Thơng tin HSBA phải đảm bảo khách quan, trung thực, xác; hồ sơ bệnh án phải 34 “Phần hành tờ, HS có 5-6 loại giấy tờ trùng lặp phần hành nhiều, đêm trực 20 BN vào khoa bạn phải khai thác đầy đủ hoàn chỉnh HS phải 15-20 phút…thời gian để ngồi giấy tờ nhiều lỗi chủ yếu phần hành chính” “Một ngày lần tiêm thuốc bạn phải viết lại lần tên thuốc Thơng tin cung cấp khơng có nhiều trùng lặp nhiều” “Ghi chép nhiều ghi qua nhiều tốt khơng thơng tin đưa lại thơi… thấy cần phải thay đổi phải ghi nhiều quá” “Thực từ hồi vào làm theo lớn tuổi làm theo, khơng có cụ thể gọi quy ước, cách dán HS ghi chép học người có kinh nghiệm thơi, người hướng dẫn làm theo thôi” “Áp lực BN đông, lưu lượng Bn đến thời điểm nhiều” “Các kỹ thuật chun mơn thực tốt khơng ghi hết BA” “Hs bên ngoại khoa khơng cẩn thận bên nội khoa mà so sánh cách xác, nhiều quên mà vào lại mổ sớm, mổ nhanh nên Hs khai thác xơ sài, vắn tắt” Những quy định, biểu mẫu, tờ phơi cần thống xét đến đặc thù chuyên khoa sâu đồng thời cần thiết cập nhật, thay đổi phù hợp với thực tế 3.5 Những kiến nghị, đề xuất thực tốt quy chế HSBA “Những em điều dưỡng vào cần có khóa đào tạo ghi chép HSBA để em nắm Hai phải thường xuyên cập nhật kiến thức thay đổi quy định từ năm 1997 đến bây giờ, quy định cũ cần cập nhật thay đổi Công tác kiểm tra giám sát phải đặc biệt quan trọng, trì thường xun” “Tơi nghĩ cho thuốc rút gọn ví dụ nhiều ngày giống cho thuốc qua máy chẳng hạn Chứ ngày thuốc giống mà phải sao lại ngày nghỉ, áp lực HS nhiều” “Bây người ý kiến nhiều cho phần trùng lặp bớt có thời gian làm chun mơn nhiều hơn” 35 “Tăng số lượng người giải pháp, vấn đề thay đổi HS thề cho hợp lý, thông tin cần thiết thơi, q nghiều thơng tin trùng chéo, q nhiều phần trùng lặp cắt bớt đi” “Mình mong thay đổi HS cho ghi đủ thôi, không nên ghi nhiều ghi lan man, ghi rhừa lặp lặp lại thời gian” “Các tua trực cần chặt chẽ hơn, BA cấp cứu có đội ngũ sinh viên học viên khai thác đầy đủ so với bệnh án mổ phiên Tuy nhiên bạn khơng có kinh nghiệm nên từ chuyên môn lại không chuẩn” 36 KẾT LUẬN Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng năm 2020 - Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu 85,2%, phần chẩn đoán 78% phần bệnh án 89,6% - 9/31 mục tỷ lệ đạt mức < 80% + Phần hỏi bệnh có mục “hỏi mơ tả chi tiết đặc điểm, diễn biến bệnh”, “hỏi trình điều trị tuyến trước thuốc dùng” + Phần khám bệnh mục “khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo” + Phần hành có mục “chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, khơng viết tắt” “ghi đủ cột mục bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa” + Phần chun mơn có mục “ bệnh án viết đủ mục theo quy định: hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán, điều trị tổng kết” “bác sỹ khám, ghi nhận xét, y lệnh hàng ngày” “y lệnh toàn diện: nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật” “ghi hồn chỉnh, xác phiễu chăm sóc, theo dõi người bệnh” - Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu nhóm chấn thương cao nhóm bệnh lý, khác nhóm mục có tỷ lệ đạt 80% “hỏi mô tả chi tiết đặc điểm, diễn biến bệnh”, “hỏi trình điều trị tuyến trước thuốc dùng” “khám toàn thân dấu hiệu bệnh lý kèm theo” chữ viết rõ ràng, dễ đọc khơng tẩy xóa, khơng viết tắt” “bác sỹ khám, ghi nhận xét, y lệnh hàng ngày” Những yếu tố tác động đến việc thực quy chế hồ sơ bệnh án khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức - Thuận lợi + Ban giám đốc quan tâm đạo phòng chức năng, ban lãnh đạo khoa nhân viên y tế nhận thức rõ vai trò, ý nghĩa hồ sơ bệnh án + Tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá thường xuyên kết đánh giá thơng báo khoa có hình thức thưởng phạt, rút kinh nghiệm khắc phục kịp thời - Khó khăn + Nhiều quy định, biểu mẫu, tờ phơi trùng lặp 37 + Nội dung ghi chép nhiều chất lượng thông tin không tương xứng phục vụ chuyên môn + Bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương, khoa có đặc thù riêng nên khó thống đồng biểu mẫu, tờ phơi Giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Nội quy, quy chế hồ sơ bệnh án rõ ràng phòng ban chức tăng cường công tác kiểm tra, giám sát thực ghi chép hồ sơ với đầu mối phịng kế hoạch tổng hợp phối hợp phòng quản lý chất lượng, phòng điều dưỡng Thực số biểu mẫu, quy định ghi chép hồ sơ chưa hợp lý, trùng lặp nên cần nghiên cứu hoàn thiện cho thông tin ghi chép vào hồ sơ thực hữu ích phục vụ điều trị, lưu trữ Giải pháp hoàn thiện hồ sơ bệnh án điện tử thiết thực để có biểu mẫu, thống kê đồng thuận tiện cho việc trích xuất thơng tin phục vụ khám, chẩn đoán, theo dõi người bệnh đồng thời phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo, xây dựng sách y tế 38 KHUYẾN NGHỊ Công tác triển khai thực Quy chế hồ sơ bệnh án khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức tốt cần tiếp tục trì Tuy nhiên để việc thực Quy chế hồ sơ bệnh án tốt nữa, nâng cao tỷ lệ đạt hồ sơ bệnh án cần khắc phục số điểm sau Đề xuất xây dựng biểu mẫu, tờ phơi hợp lý khắc phục tình trạng trùng lặp Lưu ý mục HSBA đạt tỷ lệ thấp