Đang tải... (xem toàn văn)
Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) hay còn gọi là hội chứng sinh dục - thượng thận, là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, do sự thiếu hụt các enzyme dẫn đến rối loạn[r]
(1)Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
Mục tiêu
1 Trình bày chế bệnh sinh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.
2 Mô tả thể, triệu chứng lâm sàng tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21-OH.
3 Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21-OH.
4 Nắm phân loại Prader
5 Nêu nguyên tắc điều trị tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21-OH.
1 Đại cương
Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) hay gọi hội chứng sinh dục - thượng thận, bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, thiếu hụt enzyme dẫn đến rối loạn tổng hợp hocmôn vỏ thượng thận Thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase (21-OH) hay gặp nhất, chiếm 90-95% Sau enzyme 11β hydroxylase (11-OH), enzym khác : 3β 01 deshydrogenase(3β HSD) 17 hydroxylase(17OH), 20-21 desmolase bị thiếu hụt gặp
2. Cơ chế bênh sinh bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
Sơ đồ rối loạn tổng hợp hocmôn vỏ thượng thận thiếu hụt enzym ACTH
↓ Cholesteron ↓
∆ Pregnenolon (2)→ 17 OH Pregnenolon → Dehydroepiandosteron(DHEA) ↓(1) ↓(1) ↓
Progesteron (2) → 17 OH Progesteron(17OHP) →∆4 Androstenedion ↓(3) ↓(3) ↓
11 Desoxycorticosteron (DOC) 11 Desoxycorticol (S) Testosteron ↓(4) ↓ (4) ↓
Corticosteron (B) Cortisol (F) Estradiol ↓ ↓
18 OH Corticosteron Cortison (E)
↓ Aldosteron
(1): enzym 3β- HSD ; (2) : enzym 17- OHP ; (3) : enzym 21- OH ; (4) : 11β-OH
Khi thiếu enzym, hay nhiều đường tổng hợp hocmôn bị tắc nghẽn hocmôn chỗ tắc không sản xuất đủ, đặc biệt cortisol, qua chế điều hồ , kích thích tuyến n sản xuất tiết ACTH gây tăng sản tuyến thượng thận, kích thích tế bào chứa melanin tạo sắc tố đen phân tử ACTH có 13 acid amin đầu giống hocmơn kích thích tế bào sắc tố (Melanocyte Stimulating Hormone -MSH), tăng ứ đọng tiền chất (precussor) chỗ tắc dẫn đến tăng sản xuất hocmôn đường tổng hợp không bị tắc 2.1.Thiếu enzym 21 -OH
(2)Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (dehydroepiandrosteron), ∆4 androstenedion testosteron (T) gây nam hoá trẻ gái, trẻ trai phận sinh dục bình thường Khi thiếu hồn tồn enzym gây giảm aldosteron làm natri qua nước tiểu, giảm khối lượng tuần hoàn - hội chứng muối
2.2.Thiếu enzym 11β hydroxylase (11-OH) :
Thiếu enzym 11β hydroxylase không sản xuất cortisol aldosteron, gây ứ đọng 11 desoxycortisol (S) 11desoxycorticosteron (DOC) hocmôn sinh dục Do tăng nhiều tiền chất S DOC nên gây tăng huyết áp, thể tăng huyết áp TSTTBS Biểu tăng hocmôn nam, có hội chứng muối, tuỳ vào thiếu nhiều hay hocmơn gây chẹn tổng hợp aldosteron
2.3 Thiếu enzym 3β - 01 dehydrogenase (3β HSD)
Thiếu enzym 3β - 01 dehydrogenase nên không chuyển từ pregnenolon thành progesteron, từ 17OH pregnenolon thành 17 OH progesteron từ DHEA thành ∆4 Androstenedion Do gây thiếu GC, MG, tăng tiền chất 17OH pregnenolon, DHEA, gây nam hoá sớm từ thời kỳ bào thai
2.4 Thiếu enzym 17 hydroxylase (17OH)
Ngăn cản tổng hợp GC hocmôn sinh dục, tăng sản xuất aldosteron gây tăng huyết áp Trẻ trai lưỡng tính quan sinh dục ngồi Trẻ gái khơng dậy thì, vơ kinh
2.5.Thiếu enzym 20,22 Desmolase
Rối loạn tổng hợp tất hocmôn vỏ thượng thận, gây suy thượng thận muối sớm kèm theo rối loạn tiêu hoá nặng gây tử vong sớm vòng vài ngày hay vài tháng Lưỡng tính quan sinh dục ngồi trẻ trai, trẻ gái bị ảnh hưởng
3 Triệu chứng lâm sàng thể thiếu enzym 21 -OH
3.1.1 TSTTBS thiếu enzym 21OH thể cổ điển
3.1.1.1.TSTTBS thể nam hố đơn thuần
Enzym 21OH thiếu khơng hoàn toàn, nên tăng bù ACTH đủ làm cho nồng độ cortisol máu bình thường, khơng có dự trữ cortisol vỏ thượng thận, có stress khơng có khả tăng tiết đáp ứng Vỏ thượng thận đáp ứng với hoạt tính renin cách tăng tiết aldosteron, khơng có rối loạn nước điện giải Các tiền chất chuyển sang tổng hợp androgen làm cho nồng độ hocmon sinh dục nam tăng mạnh, tăng chuyển đổi thành testosteron
Biểu lâm sàng chủ yếu hội chứng nam hoá thai nữ tăng phát triển đặc tính sinh dục phụ nam gây dậy sớm trẻ trai
Trẻ trai sinh trẻ bình thường Năm đầu tiên, phát triển sớm thể lực sinh dục Xuất lông mu lông nách từ 2-3 tuổi, dương vật phát triển nhanh, bìu tuyến tiền liệt to lên, phát triển sớm bắp, thể tích tinh hoàn nhỏ < ml, Tuổi xương lớn tuổi thực, gây cốt hoá sớm sụn tiếp hợp, đến 8- 10 tuổi trẻ ngưng đỉnh tăng trưởng, chiều cao vĩnh viễn khoảng 140 cm tuổi trưởng thành
Tâm lý- thần kinh phát triển tương đương tuổi thực
Trẻ gái biểu giả lưỡng tính với typ khác (phân loại Prader) Âm vật phì đại có dương vật, lỗ niệu đạo âm vật nên nhầm với tật lỗ đái thấp, mơi lớn dính liền dễ nhầm với bìu, khơng sờ thấy tinh hồn
Dậy sớm giả khác giới, xuất sớm lông mu từ 3-4 tuổi, trẻ cao sớm nhanh, trẻ gái 4-5 tuổi cao trẻ 8-9 tuổi với tuổi xương tương đương 10-11 tuổi, phát triển mạnh Đến khoảng 10 tuổi trẻ ngưng lớn, chiều cao vĩnh viễn khoảng 130-135 cm Khi trưởng thành có thân hình đàn ơng, vai rộng hơng hẹp, lơng mặt rậm, có lơng- râu theo kiểu nam giới, khơng có vú, khơng có kinh nguyệt tuyến sinh dục buồng trứng tử cung vòi trứng hồn tồn bình thường
Phân loại Prader (Các typ nam tính hố phận sinh dục ngồi nữ, có typ Typ 1: Lỗ niệu đạo âm đạo bình thường, âm vật to, mơi lớn khơng dính Typ 2: Xoang niệu đạo -sinh dục hình thùng, lỗ niệu đạo - âm vật sát nhau, âm vật to
(3)Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh Typ 3: Xoang niệu -sinh dục nhỏ, âm vật to, mơi lớn dính liền bìu Typ 4:Âm vật dương vật, lỗ niệu đạo gốc, khơng có âm đạo, mơi lớn giống bìu Typ 5: Âm vật to dương vật, lỗ niệu đạo đầu âm vật
3.1.1.2.TSTTBS thể muối (MM)
Do thiếu hoàn toàn hay gần hồn tồn enzym 21OHP nên tuyến T.T khơng thể trì cortisol aldosteron bình thường theo chế bù trừ ACTH hoạt tính renin ln tăng cao, tăng tổng hợp androgen Có đến 3/4 trường hợp TSTTBS thể MM có suy thượng thận cấp vào ngày đến ngày 14 sau đẻ
Các triệu chứng xuất sớm nôn, tiêu chảy dẫn đến muối, nước sụt cân Nếu không điều trị, có dấu hiệu nước nặng, truỵ tim mạch, tăng Kali
Sau giai đoạn cấp, khơng điều trị trì đủ có suy T.T mạn với xạm da, nước mạn tính dễ bị suy T.T cấp có stress hay nhiễm trùng
3.1.2 TSTTBS thiếu enzym 21OH thể không cổ điển (khởi phát muộn)
Trong thể enzym giảm nhẹ Nồng độ androgen tăng không gây lưỡng tính quan sinh dục ngồi thai nữ, khơng gây biểu nam tính hố trước tuổi dậy Đến dậy thì, tuyến yên tăng tiết hocmơn sinh dục, kích thích tiết androgen TT, tăng cao bất thường gây rối loạn bệnh nhân nữ, ức chế chức buồng trứng, rối loạn kinh nguyệt, tuyến vú phát triển, thấy lơng tóc rậm
Bệnh nhân nam bị ảnh hưởng nồng độ testosteron tinh hoàn tăng cao giai đoạn dậy Có lơng mu có râu sớm, dương vật tăng phát triển sớm
4 Xét nghiệm cận lâm sàng thể thiếu enzym 21 OH - Thay đổi nồng độ hoc-môn
Nồng độ hoc-môn FSH-LH giảm Nồng độ aldosteron, cortisol giảm
Nồng độ tiền chất chỗ tắc tăng cao, progesteron 17 OHP Nồng độ hocmôn sinh dục thương thận tăng cao: DHEA, andostenedion, testosteron Nghiệm pháp kích thích Synacthen thấy rõ rối loạn nghiệm pháp ức chế Dexamethason hocmơn nam trở bình thường
- Điện giải đồ : Na máu giảm, Kali tăng cao
-Các chất chuyển hoá nước tiểu : 17 cetosteroid (17CS) tăng, Pregnanetriol tăng 5 Chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzym 21OH
5.1 Chẩn đoán xác định
Định lượng sản phẩm cuối hocmôn vỏ TT: aldosteron, cortisol, testosteron chất chuyển hoá nước tiểu 17CS, 17OHCS, pregnanetriol Nhưng không đặc hiệu, thay đổi gặp u tuyến yên, u vỏ T.T
Định lượng 17OHP tăng cao máu, số đặc trưng để chẩn đoán TSTTBS thiếu enzym 21OH tăng nồng độ máu trực tiếp qua nghiệm pháp ACTH
- Chẩn đoán TSTTBS sớm giai đoạn sơ sinh :
+ Trẻ sơ sinh có triệu chứng nơn nhiều, từ 2-3 tuần tuổi
+ Trẻ sinh có phận sinh dục ngồi khơng rõ ràng, khơng sờ thấy tinh hoàn + Điện giải đồ : natri máu giảm, kali máu tăng
+ Nồng độ 17OHP tăng
- Chẩn đoán TSTTBS trẻ lớn :
+ Trẻ trai 2-3 tuổi có dấu hiệu dậy sớm giả : dương vật phát triển nhanh
+ Trẻ gái 2-3 tuổi có âm vật phì đại nhanh, phát triển dương vật, khơng có tinh hoàn + Cả giới :Chiều cao tăng nhanh, có lơng mu, trứng cá, phát triển bắp, giọng trầm + Xét nghiệm : định lượng 17OHP tăng cao, testosteron tăng, FSH, LH giảm
+ Xét nghiệm nhiễm sắc thể để xác định giới tính 5.2 Chẩn đốn phân biệt
(4)Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh - Dậy sớm thật đồng giới, trẻ trai có tinh hồn phát triển với dương vật, thể tích tinh hồn > ml Nồng độ FSH, LH tăng cao, khơng có rối loạn hocmơn khác
- Dậy sớm giả khác giới trẻ gái u thượng thận nam hoá (Carcinome) U thường lớn 3-6 cm Phát u nhờ chẩn đốn hình ảnh 17 CS nước tiểu tăng cao DHEA huyết tương tăng 17OHP máu không tăng
Khi làm test ức chế dexamethason, nồng độ DHEA huyết tương nồng độ 17CS niệu không giảm, giúp chẩn đoán phân biệt với TSTTBS
- U buồng trứng gây nam hố, gặp, DHEA huyết tương 17CS niệu không tăng
- Buồng trứng đa nang, nguyên nhân thường gặp tăng tiết androgen buồng trứng, triệu chứng nam hố gặp Hay gặp triệu chứng rậm lơng Bệnh nhân mập phì, tăng insulin máu, rối loạn dung nạp glucose
FSH giảm, LH tăng Testosteron tăng Andostenedion huyết tương tăng cao 6 Điều trị
Nguyên tắc điều trị TSTTBS điều trị thay suốt đời hocmôn thiếu hụt 6.1.Điều trị suy thượng thận cấp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ
- Tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp Hemisuccinate Hydrocortisone (HC) (ống 100mg) với liều : 25mg/mũi cho trẻ < tháng; 50mg/mũi cho trẻ > tháng Sau tiêm 25-30mg HC / lần x lần / ngày huyết động ổn định Với liều cao HC đủ để bù cho thiếu hụt MC, nên DOC (Syncortyl) không dùng
- Nếu có biểu nước, muối :
Truyền dịch NaCl 0,9% dung dịch glucose (10%) với tỷ lệ 1:1, trung bình khoảng 100-150 ml/ kg/ ngày Nếu sốc nặng có định Plasma, Dextran
- Không dùng Kali Chống toan máu dung dịch Bicarbonate Chống tăng K máu CaCl2
6.2 Điều trị trì suốt đời
- Hydrocortisone(viên 10 mg), liều : 15-20 mg/ m2/ ngày chia 2-3 lần.
- α Fludrocortison viên, liều 0,1 mg/m2/ ngày cho thể muối.
- Uống thêm hàng ngày nước muối-đường với lượng Na 1-5 mmol / ngày, tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, 1-2 năm đầu với thể muối Khả điều chỉnh chuyển hoá muối- nước tăng dần theo tuổi, lớn trẻ ăn chế độ ăn nhiều muối - Khi có stress, nhiễm trùng, hoạt động thể lực nặng tăng liều HC lên 2-3 lần
-Trường hợp khơng có HC viên, dùng prednisolon với liều trì 4,8-5g/ m2/ngày.
6.3 Phẫu thuật tạo hình phận sinh dục ngồi cho trẻ gái Tạo hình âm vật âm đạo tuổi thích hợp 12 tháng
Tài liệu tham khảo
1. Cao quốc Việt (2000), “ Hội chứng sinh dục thượng thận “, Bài giảng nhi khoa, tập II Bộ môn nhi đại học Y khoa Hà nội
2. Võ thị Kim Huệ (2000) Góp phần nghiên cứu chẩn đốn điều trị bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21 Hydroxylase trẻ em.Luận án tiến sỹ y học Đại học Y khoa Hà nội
3 Z Huma, C.Crowford, M.I New(1996) .Congenital adrenal hyperplasia Clinical Pediatric Endocrinology Blackwell Scientific Publication, pp 536-551