TAI BIN MCH MU NO Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TBMMN Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN định nghĩa - Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) thể lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính - Xuất đột ngột (trong vài giây) xuất nhanh (trong vài giờ) - Với triệu chứng dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng nÃo chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u nÃo, viêm nÃo - Tồn 24 gây tử vong 24 - TBMMN chia làm nhãm lín lµ : + Xt hut n·o: lµ vỡ động mạch nÃo + Nhồi máu nÃo: thiếu máu gây hoại tử vùng tổ chức nÃo tắc mạch huyết khối A CHN ON XC ĐỊNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO LÂM SÀNG 1.1 Khởi phát - Có thể có tiền triệu: nhức đầu, chóng mặt, ù tai - Khởi phát đa dạng, tức khắc BN ngã hôn mê hoặc từ từ, liệt nhẹ tăng dần 1.2 Các thiếu sót TK - khởi phát đột ngột 1.2.1Rối loạn tinh thần, ý thức: Đánh giá qua thang điểm Glasgow Bình thường 15 đ, mê sâu 3-5đ Mắt Mở tự nhiên Gọi mở Cấu mở 4đ 3đ 2đ Đáp ứng lời nói Nhanh, 5đ Chậm chạp 4đ Khơng xác 3đ Đáp ứng vận động Làm 6đ Gạt cấu 5đ Quờ quạng cấu 4đ Không mở 1đ Không hiểu Không đáp ứng 2đ 1đ Gấp cứng chi 3đ Duỗi cứng tứ chi 2đ Không đáp ứng 1đ 1.2.2RL tiếng nói - Thất ngơn tổn thương vùng Broca: nói ngọng, câm - Tổn thương vùng Wernich: nói lung tung - Khó nói liệt hầu, liệt lưỡi 1.2.3 Liệt nửa người: mức độ nặng rõ ràng nhẹ phải khám kỹ thấy - Tính chất liệt: + Đồng hay không đồng (tay nhiều chân ngược lại) + Liệt tuý vận động hay cảm giác + Liệt mềm hay liệt cứng • Liệt mềm: trương lực giảm, phản xạ gân xương giảm • Liệt cứng: trương lực tăng , phản xạ gân xương tăng + Liệt bên hay giao bên: liệt nửa người khác bên liệt TK sọ liệt giao bên - Mức độ liệt: (1) Liệt nhẹ, khám kỹ phát (2) Có hạn chế vận động, lại khó khăn (3) Đi lại phải có trợ giúp (4) Nằm giường cử động chân tay (5) Liệt hoàn toàn - Liệt thường tiến triển qua giai đoạn: + Giai đoạn hình thành: liệt mềm, kéo dài vài đến vài ngày + Giai đoạn lui: liệt mềm chuyển sang liệt cứng, bắt đầu hồi phục + Giai đoạn để lại di chứng vĩnh viễn khỏi bệnh 1.2.4 Liệt TK sọ: - Dây III, IV, VI (vận nhãn): lác ngồi, nhìn đơi - Dây V: phân ly cảm giác, cảm giác sờ, cảm giác nóng lạnh - Dây VII: liệt mặt trung ương ngoại biên (Charle Bell (+) ) - Dây VIII: điếc, khó nghe - Dây IX, X: liệt hầu, quản  RL nuốt, phát âm - Dây XI: liệt ức đòn chũm, thang - Dây XII: liệt hạ thiệt (cơ lưỡi móng) 1.2.5 RL TK TV: tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động 1.3 Định vị tổn thương: 1.3.1 Bên tổn thương: - Từ vỏ não đến hành não: bên tổn thương não ngược với bên liệt nửa người - Từ hành não đến C4: tổn thương não bên với bên liệt nửa người (hội chứng Brown Sequard) 1.3.2 Vị trí nào: - Vỏ não: liệt nửa người khơng đồng đều, khơng t, thất ngôn: Broca Wecnicke - Bao trong: liệt đồng đều, túy, kèm liệt VII trung ương bên - Thân não: liệt giao bên Vị trí tổn thương tương ứng với dây TK sọ liệt 1.4 Phân biệt LS số thể TBMMN: có tính chất gợi ý 1.4.1 Nhồi máu não: - Tắc mạch: khởi phát thường từ từ - Thuyên tắc: đột ngột, xảy người có rung nhĩ, Osler, NMCT xơ vữa mạch 1.4.2 Chảy máu não: - Thường xảy đột ngột - Nếu khối máu tụ lớn  có khoảng tỉnh Hội chứng tăng áp lực nội sọ: khám mắt có phù gai thị - Nếu XH não, màng não  có h/c màng não - Nếu lụt máu não thất: nặng, tiến triển nhanh, nhiệt độ > 40 độ, dấu hiệu màng não, RLTKTV (tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động) 1.4.3 TBMMN thống qua: tính chất xuất biến vòng 24h 1.5 Các bệnh lý nguyên nhân yếu tố khởi phát: - THA Có thể BN THA Cần đánh giá biến chứng mạn tính THA - Bệnh lý tim: RL nhịp RL tim tạo điều kiện cho huyết khối di chuyển gây tắc mạch - Đái tháo đường bệnh lý xơ vữa ĐM Cận lâm sàng: 2.1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định: 2.1.1 CT: - Xuất huyết não: + CT cho biết vị trí, kích thước ổ XH + Hình ảnh vùng tăng tỷ trọng nằm nhu mơ não, đè đẩy đường giữa, hệ thống não thất tổ chức xung quanh kèm phù não xung quanh + Có thể kèm XH nhện, chảy máu não thất - Nhồi máu não: + Trong 1- ngày đầu bình thường  cho phép loại trừ XH não, u, abces, xơ cứng rải rác + Thường sau 24h  hình ảnh vùng giảm tỷ trọng nhu mô não khu vực ĐM bị tổn thương kèm phù tổ chức não xung quanh 2.1.2 Cộng hưởng từ: - Giúp phân biệt XH não nhồi máu não sớm đầu muộn sau vài tuần - Có thể phát tổn thương nhỏ nằm thấp vị trí thân não 2.1.3 Dịch não tuỷ nghi ngờ XH màng não: - Dịch não tuỷ hồng, có nhiều HC - CCĐ: tăng áp lực nội sọ 2.1.4 Chụp ĐM não: - Thường định người trẻ, nghi ngờ có bóc tách hay viêm ĐM, dị dạng mạch máu 2.1.5 Chụp lấp lánh mạch não: - Sử dụng technestium đánh dấu cho phép phát tổn thương mạch não 2.2 Các xét nghiệm khác: 2.2.1 Soi đáy mắt: - Tổn thương ĐM não thường song song với tổn thương ĐM võng mạc THA theo giai đoạn - Hạ HA động mạch trung tâm võng mạc điểm tắc ĐM cảnh 2.2.2 Siêu âm Doppler: - Siêu âm Doppler ĐM cảnh: giúp phát tắc ĐM cảnh hay ĐM đòn - Siêu âm Doppler qua sọ: giúp đánh giá ĐM cảnh phần xương, phần siphon ĐM cảnh - Siêu âm tim: nghi ngờ bệnh tim gây huyết khối tắc mạch 2.2.3 Điện tâm đồ: - Phát RL nhịp, bệnh lý thực thể tim - Theo rõi holter: phát rung nhĩ giãn cách -> nguy tắc mạch đột tử 2.2.4 Các xét nghiệm khác: - Đông máu: tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin - Đường máu, mỡ máu Điện giải B XỬ TRÍ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Mục tiêu: (1) Đảm bảo chức sinh tồn (2) Phịng biến chứng (3) Khơi phục lại chức TK (4) Phòng đột quỵ tái phát Xử trí cấp cứu chưa rõ TBMMN XH não hay nhồi máu não: chủ yếu đảm bảo dấu hiệu sinh tồn 1.1 Đảm bảo tốt chức tim mạch: - Kiểm soát HA: + Cần giữ HA mức trung bình cao (khoảng 170 mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não + Nếu HA cao (> 220 mmHg), cần cho giảm HA từ từ Các thuốc dùng: • Ức chế men chuyển: Captopril 25mg x 1-4 viên/ngày • Chẹn β giao cảm: Atenolol 50 mg x 1-2 viên (uống) • Chẹn kênh Ca: Adalat 10mg x viên ngậm lưỡi Thận trọng khả hạ áp nhanh + Điều trị khẩn cấp HA tăng cao không cho tụt HA nhanh + Nếu HA thấp < 90 mmHg  nâng HA truyền NaCl 0,9% plasma tươi Dextran - Chống loạn nhịp, suy tim có 1.2 Đảm bảo hơ hấp: - Đảm bảo thông suốt đường thở: hút đờm rãi, thở oxy - Mở khí quản, đặt nội khí quản thở máy cần thiết 1.3 Đảm bảo cân nội môi: - Điều chỉnh nước, điện giải dung dịch NaCl 0,9%, Ringer Lactat, KCl - Đảm bảo thăng kiềm toàn: thường gặp nhiễm toan  bù kiềm NaHCO3 1,4%, 8,4% 1.4 Chống phù não: - Manitol 20%: 400 ml (hoặc 0,5 – 1g/kg) truyền nhanh TM 100-200 giọt/phút Sau truyền lại 0,25- 0,5g/kg 6h/lần, khơng nên truyền ngày - Glycerin dùng đường TM uống Glycerol 50% 100 ml/ ngày chia lần uống 1.5 Chăm sóc - Phịng chống lt: nằm đệm nước, thay đổi tư - Chống NK: vệ sinh miệng, vệ sinh đường niệu, hậu mơn, ngồi da, vỗ rung lồng ngực chống ứ đọng phổi 1.6 Điều trị nhiễm khuẩn có: - Nhất đường hô hấp (do nuốt sặc nằm lâu), tiết niệu KS phù hợp, tốt theo KSĐ - Các thuốc thường dùng: Amoxillin acid clavulanic, Cephalosporin 2, 3, quinolon, cyclin - Nên dùng liều cao kéo dài (2 tuần) phối hợp nhóm KS Đường tiêm TM uống 1.7 Đảm bảo dinh dưỡng: - Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin - Nếu có rối loạn ý thức  nuôi dưỡng qua sonde dày 1.8 Điều trị động kinh: - Diazepam: Seduxen 5mg x viên - Valium 10 mg x ống TM 1.9 Hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 2-6 viên/ ngày 1.10 Kiểm sốt đường máu: - Có thể TBMMN BN ĐTĐ tăng đường máu thoáng qua, tăng đường máu làm nặng thêm tổn thương não - Dùng insulin, liều tuỳ TH Những điều cần tránh: - Không truyền dung dịch Glucose làm teo não - Khơng dùng corticoid vơ ích gây nguy hiểm gây tăng HA - Không dùng loại thuốc co giãn mạch, thuốc tăng sử dung oxy não thuốc kích thích chuyển hố, giai đoạn cấp Có thể dùng giai đoạn sau Celebrolysine 10 ml TMC/ngày Khi rõ chẩn đoán CT scanner: 3.1 Nếu xuất huyết não: - Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi: + Có dị dạng mạch máu người trẻ: phình ĐM + Xuất huyết tiểu não + Máu tụ não - Không nên phẫu thuật tình trạng nặng, tuổi cao, vị trí tổn thương khó giải - Khi điều trị phẫu thuật cần điều trị nội khoa bổ sung: nghỉ ngơi tuyệt đối, an thần, giảm đau, tránh kích thích, chống co giật, nhuận tràng chống táo bón 3.2 Xuất huyết màng não: truyền Nimotop TM mg đầu, sau 2mg/h chuyển sang đường uống 3.3 Nhồi máu não: - Chống ngưng tập tiểu cầu: + Aspirin 160- 325 mg/ngày + Ticlopidin: 250 mg 1-2 viên/ngày + Phối hợp Persantine với aspirin: 75 mg Persantine lần/ngày 80 mg Aspirin lần/ngày - Thuốc chống đơng: + Chỉ định dè dặt TH: • Huyết khối bệnh tim • Bóc tách ĐM não • Viêm tắc TM não + CCĐ: • Bệnh máu • Suy gan thận nặng • Loét dày tá tràng tiến triển • Có dấu hiệu tụt kẹt + Thuốc: Heparin 5000 UI/12-24h 1-2 tuần Liều gấp có bệnh tim mạch Sau chuyển sang Faxiparine cuối dùng kháng Vit K (SINTROM) - Một số tác giả dùng thuốc tiêu sợi huyết rt PA liều 0,9 mg/kg vòng 3h đầu sau TBMMN Dùng bolus 10% TM, sau phần cịn lại truyền 1h (tối đa 90 mg) Cần nghiên cứu tiếp - Nimodipin 10mg x viên/ ngày Thường dùng sau ngày thứ 10 Noortropin 400mg x viên/ngày 3.4 TBMMN thoáng qua: chống ngưng kết tiểu cầu, Apirin liều 160- 325 mg/ ngày dùng kéo dài Phục hồi chức năng: - Tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp - Phục hồi chức ngôn ngữ cho bệnh nhân - Các biện pháp y học cổ truyền: xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt Phòng bệnh: Phát điều trị có hiệu yếu tố nguy mà kiểm sốt như: - THA, ĐTĐ, RL lipid máu - Chế độ ăn mỡ bão hồ, khơng hút thuốc lá, uống rượu mạnh - Luyện tập thể thao, giảm cân - Nếu có nguy tắc mạch  Aspirin liều nhỏ 100 mg/ngày CCĐ có bệnh dày, chảy máu - Thuốc tránh thai nên dùng viên có liều nhẹ Estrogen ... xét nghiệm khác: - Đông máu: tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin - Đường máu, mỡ máu Điện giải B XỬ TRÍ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Mục tiêu: (1) Đảm bảo chức sinh tồn (2) Phịng biến chứng (3) Khơi phục lại