Tai biến mạch máu nÃo Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TBMMN Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN định nghĩa - Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) thể lâm sàng dới dạng thiếu sót thần kinh cấp tính - Xuất đột ngột (trong vài giây) xuất nhanh (trong vài giờ) - Với triệu chứng dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng nÃo chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u nÃo, viêm nÃo - Tồn 24 gây tử vong 24 - TBMMN chia làm nhãm lín lµ :  Xt hut n·o: lµ vỡ động mạch nÃo Nhồi máu nÃo: thiếu máu gây hoại tử vùng tổ chức nÃo tắc mạch huyết khối Triệu chứng lâm sàng 1.1 Hội chứng chảy máu nÃo - Nhức đầu, lợm giọng, nôn Có thể kèm cứng gáy - Rối loạn ý thức dai dẳng - Bệnh cảnh TBMMN: xuất đột ngột, triệu chứng thần kinh khu trú xuất nhanh, liệt nửa ngời liệt mặt bên - Cơn động kinh cục toàn thể xuất 10- 20% trờng hợp - Vị trí thờng gặp là: nhân bèo, bao 36%, đồi thị 14%, thuỳ nÃo 37%, thân nÃo, tiểu nÃo 8% 1.2 Hội chứng chảy máu dới nhện - Bệnh cảnh điển hình bao gồm nhức đầu dội, lan toả hay khu trú bên ë phÝa sau, kÌm theo cøng cét sèng - Hay có lợm giọng nôn xảy sau vài Nhức đầu ngày tăng - Trong thể tuý triệu chứng tổn thơng nÃo, nhng cã thĨ cã liƯt vËn nh·n - ThĨ nỈng thêng có trạng thái sững sờ hôn mê, cứng gáy tổn thơng lan toả hệ thần kinh trung ơng 1.3 Khối máu tụ nÃo - Đặc điểm: Còn gọi máu tụ tự phát nÃo Đây thể đặc biệt chảy máu nÃo nhng không thấm vào nhu mô nÃo mà thờng đọng lại chỗ Tiến triển thờng nhanh với triệu chứng giả tạo khối u - Nguyên nhân: Thờng gặp THA (chảy máu thuỳ) Chấn thơng (có thể xảy sớm muộn, thờng chảy máu thuỳ) Dị dạng mạch máu (95% xảy khu vực động mạch cảnh) tụ máu tự phát (thờng không rõ nguyên nhân) - Đặc điểm lâm sàng: Liệt nửa ngời Hôn mê ngắt quÃng () Hội chứng tăng áp lực nội sọ Hội chứng thuỳ: thờng hay gặp thuỳ đỉnh, thái dơng, chẩm 1.4 Nhồi máu nÃo - Đặc điểm: Thờng khởi đầu từ từ Liệt nửa ngời Hôn mê vừa nhẹ Có thể có động kinh Tuỳ theo vị trí tổn thơng mà biểu nh sau: - Khu vực mạch cảnh: Hội chứng động mạch nÃo nông: - Liệt nhẹ vận dộng cảm giác tay-mặt Thất ngôn Rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu bên tổn thơng Nếu tổn thơng bán cầu nÃo phải có nhận biết nửa thân trái Hội chứng động mạch nÃo sâu: - Liệt vận động tuý nửa ngời Liệt mặt trung ơng cïng bªn  Cã thĨ kÌm nãi khã Héi chøng toàn động mạch nÃo giữa: - Liệt nửa ngời, liệt mặt trung ơng Rối loạn thị giác, cảm giác ngôn ngữ Hội chứng động mạch nÃo trớc: - Liệt nhẹ cảm giác-vận động chi dới, kèm phần gốc chi (vai) Có thể kèm rối loạn tiểu tiện phản xạ nắm Khu vực động mạch sống nền: - Đặc trng dấu hiệu triệu chứng tổn thơng tiểu nÃo thân nÃo Sự phối hợp dấu hiệu tiểu nÃo tổn thơng dây thần kinh sọ nÃo bên (bên tổn thơng) với dấu hiệu vận động, cảm giác bên gợi ý tổn thơng thuộc hệ sống - Thiếu máu cục động mạch sống thờng tiên lợng nặng có định phẫu thuật Các hội chứng ổ khuyết (Lacunar syndrome): - Đặc điểm: Thuật ngữ hốc nÃo ổ khuyết nhỏ mô nÃo, xảy sau mét ỉ nhåi m¸u nhá  C¸c khut n·o xảy mạch xuyên có đờng kính < 0,2mm bị tắc Đờng kính hốc nÃo thờng < 1,5-2 cm - Trên lâm sàng biểu héi chøng cỉ ®iĨn:  LiƯt nưa ngời vận động đơn Liệt nửa ngời vận động cảm giác phối hợp Tai biến cảm giác đơn Liệt nhẹ nửa ngời thất điều Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng Cận lâm sàng - Ngoài xét nghiƯm thêng qui vỊ hut häc, sinh ho¸, vi sinh cần ghi điện tim, chụp X quang tim phổi, siêu âm Doppler mạch - Chẩn đoán hình ảnh: chụp c¾t líp vi tÝnh hay céng hëng tõ n·o rÊt quan trọng, giúp chẩn đoán xác - Cần cân nhắc muốn kiểm tra dịch nÃo tuỷ - Chụp động mạch nÃo tiến hành có định bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút mạch Nguyên tắc điều trị 3.1 Nguyên tắc chung xử trí kỳ đầu đột quỵ nÃo: - Thực hiện: thông khí, hô hấp viện trợ, trợ tim mạch - Theo dõi chức phận sống: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ - Theo dõi tự động liên tục (monitoring): ECG, SpO 2, HA - Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 0,9% tốc độ 30 ml/h - Theo dõi khí máu động mạch - Soi đáy mắt - Thở oxy - Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử Phối hợp chặt chẽ bác sỹ tim mạch, thần kinh phẫu thuật thần kinh - Ghi ECG 12 đạo trình, chụp Xquang tim phổi, điện giải đồ, glucose, công thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, Prothrombin, thời gian Prothrombin, INR - Cho thuốc chống tăng huyết áp: không hạ HA nhanh, thấp (không nên thấp độ 2) - Kiểm soát giật: Phenytoin 15mg/kg với tốc độ không 50mg/phút - Điều trị rối loạn nhịp tim - Chống phù nÃo: Thông khí nhân tạo VT lớn, cho PaCO = 35mmHg  Mannitol 10-20% trun tÜnh m¹ch 200ml/4h hc Glycerol 1g/kg - Chơp CT scan hc MRI để chẩn đoán thể TBMMN - Điều dỡng: nuôi dỡng, chống loét, chống nhiễm khuẩn, đề phòng biến chứng nằm lâu - Sử dụng thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo tăng chuyển hoá tế bào n·o: Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil Chó ý thêi gian b¾t đầu sử dụng thuốc - Phục hồi chức 3.2 Xuất huyết nÃo - Xét định phẫu tht - NÕu XHMN: trun Nimotop tÜnh m¹ch 1mg đầu, sau 2mg/h - Không dùng thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo, gây giÃn mạch nÃo giai đoạn cấp Chỉ sử dụng giai đoạn sau 3.3 Nhồi máu nÃo - Chống đông: Heparin 5000 UI/12-24h 1-2 tuần Liều cao gấp có bệnh tim mạch Không dùng khi: có bệnh máu, loét dày, suy gan, suy thận nặng, dấu hiệu tụt nÃo tụt hạnh nhân, tăng huyết áp, tuổi cao - Chèng kÕt dÝnh tiĨu cÇu: Aspirin - Cã thĨ sử dụng thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo giai đoạn đầu Điều trị dự phòng tbmmn 4.1 Dự phòng cấp 1: (dự phòng cha xảy tai biến) - Mục tiêu chính: phòng chống hạn chế vữa xơ mạch, nguyên nhân chủ yếu gây tai biến biện pháp - Thực hiện: Giữ HA mức bình thờng Chế độ ăn giảm chất mỡ bÃo hoà, khuyên ăn loại thịt trắng, hạn chế ăn thịt có màu ®á  Cai thuèc l¸  Dïng thuèc Aspirine: Aspirine đợc coi biện pháp dự phòng cấp quan trọng TBMMN Aspegic 100mg x 1gói/ngày Cần thay ®ỉi nÕp sèng phèi hỵp tËp lun thĨ dơc ®Ịu 4.2 Dự phòng cấp II: (Dự phòng tai biến mạch máu nÃo) - Tiến hành xuất biĨu hiƯn cđa thiÕu m¸u cơc bé ë n·o hay võng mạc, có nghĩa dự phòng cấp đà thất bại Giai đoạn dự phòng chủ yếu nhằm: - Phòng chống toán yếu tố nguy (huyết áp cao, đái tháo đờng, bệnh tim,) Dùng thuốc chống đông thuốc kết dính tiểu cầu - 4.2.1 Chống yếu tố nguy cơ: Chống tăng huyết áp: áp dụng biện pháp giảm trọng lợng thể (chống béo - phì) - ¡n nh¹t - TËp thĨ dơc - Dïng thc hạ huyết áp đặn - Tránh dùng thuốc gây tăng HA có bệnh khác phối hợp Cai thuốc triệt để Thuốc làm tăng Fibrinogen máu, kích thích dính tiểu - cầu, tăng thể tích hồng cầu làm tăng độ quánh máu Chống tăng mỡ máu: Cholesterol máu, đặc biệt tặng thành phần lipoprotein - tỷ trọng thấp (LDL) giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), yếu tố nguy nhồi máu tim thiếu máu cục nÃo Dự phòng chế độ ăn giảm mỡ dùng thuốc giảm - Cholesterol máu (Clorfibral) Chế độ ăn muối Kali: - Ăn mặn làm tăng HA - Chế độ ăn Kali làm tăng nguy TBMMN có lẽ tăng HA - Bổ sung Kali ăn thêm hoa rau tơi Cai rợu Một số biện pháp khác - Tập thể dục có tác dụng: Giảm HA tâm thu Tăng tỷ lệ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), giảm béo phì Thể dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu tim làm giảm tỷ lệ TBMMN - Chống bệnh tăng thể tích hồng cầu: Tăng thể tích hồng cầu gây tăng tỷ lệ TBMMN, phụ nữ Cần phát nguyên nhân gây tăng thể tích hồng cầu điều trị - Chống tăng tiểu cầu: Cần phải điều trị số lợng tiểu cầu 600.000/mm - Chän thuèc tr¸nh thai cã Oestrogen:  Thuèc tr¸nh thai có nồng độ Oestrogen cao gây nguy TBMMN giống nh có thai Chỉ nên dùng loại thuốc có nồng độ Oestrogen thấp Dùng thuốc tránh thai có tăng HA hút thuốc làm tăng tỷ lệ TBMMN Ngợc lại dùng Oestrogen sau mÃn kinh lại có tác dụng giảm tỷ lệ TBMMN bệnh mạch vành - Chống bệnh đái tháo đờng: Hiện cha có chứng chứng minh giảm tỷ lệ đái tháo đờng làm giảm TBMMN nhng có nhận xét thấy bệnh nhân có đờng máu cao bị nhồi máu nÃo bị lan toả rộng so với ngời có đờng máu mức bình thờng - Phát điều trị sớm bệnh tim: Các bệnh tim yếu tố nguy TBMMN đứng hàng thứ hai sau vữa xơ động mạch bao gồm: Loạn nhịp (đặc biệt rung nhĩ bệnh tâm nhĩ) Tổn thơng van tim (hẹp van hai lá, sa van hai lá, vôi hoá van hai lá, việm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) Các tổn thơng tim (đặc biệt nhồi máu mới, nhồi máu cũ có túi phồng vách), giảm động khúc (Akinesie segmentaire) bệnh tim - Các bệnh viêm mạch: bệnh gây bất thờng miễn dịch nh: Bệnh xoắn trùng (Leptospirose) Bệnh Lyme Bệnh Aspergillose Viêm màng nÃo - mạch máu giang mai 4.2.2 - Dùng thuốc: Thuốc chống đông máu: Vì có biến chứng xuất huyết nên dùng thuốc chống đông máu phải tuân theo nguyên tắc sau: - Chỉ dùng đợc sở có trang bị xét nghiệm đảm bảo không chẩn đoán nhầm với TBMMN loại XH - Đối với thiếu máu cục nÃo (TMCBN) rộng míi chØ dïng sau bÞ tai biÕn 72 giê có định - Biết nhồi máu xuất huyết hay xảy sau nghẽn tắc mạch nÃo tim, sau vòng 15 ngày nguy tái phát xuất huyết 1% ngày Cách dùng thuốc: - Bắt đầu Heparin phối hợp thuốc chống đông uống - Theo dõi tỷ lệ Prothrombin đến lúc đạt gấp 1,5 thời gian chứng chuyển sang dïng thuèc chèng vitamin K - Thêi gian dïng thuốc chống đông tháng Chỉ định TMCBN xảy bệnh nhân có bệnh tim sau: - Nhồi máu tim (nên làm siêu âm trớc để chẩn đoán) - Di chứng nhồi máu tim: thuốc chống đông tháng xen kẽ đợt dài Aspirine - Các bệnh tim khác (tim bẩm sinh) - Thấp tim có không kèm rung nhĩ hĐp van hai l¸ - C¸c bƯnh van tim khác: đà điều trị Aspirine mà xảy thiếu máu cục nÃo Sau dùng thuốc chống đông mà tái phát điều trị vitamin K dài ngày - Sa van hai lá: Loại gặp bệnh nhân trẻ, cục tắc thờng nhỏ không nên dùng thuốc chống đông, dùng Aspirine Vôi hoá lỗ van hai lá: Cục tắc khó xác định cặn vôi hay cấu trúc tơ huyết - Thông vách liên nhĩ liên thất Thời gian điều trị phải kéo dài tháng có thêm đợt tắc mạch khung chậu mạch đùi có rối loạn huyết động tăng áp lực phổi làm tăng áp lực buồng tim phải làm tăng khả chuyển phải trái cục tắc - Tắc tĩnh mạch phổi gây tai biến TMCBN, nÕu cã b»ng chøng ch¾c ch¾n míi dïng thc chèng đông dài ngày - Loạn nhịp tim có bệnh nhân bệnh tim, đặc biệt rung nhĩ Các loạ nhịp nặng nh bloc nhĩ thất hoàn toàn, loạn nhịp kéo dài để gây ngất mà TMCBN, nên định thuốc chống đông - Tắc xoang tĩnh mạch tắc tĩnh mạch nÃo - Các trạng thái tăng đông máu xảy sau dïng thuèc tr¸nh thai, thuèc chèng ung th bệnh máu - Tổn thơng hẹp loét thành mạch, chủ yếu động mạch lớn vùng cổ Chỉ dùng thuốc chống đông có chứng chụp mạch thấy cục tắc lỏng lẻo trờng hợp đà dùng Aspirine không tác dụng Các thuốc chống kết dính tiểu cầu: - Aspirine: Các thử nghiệm qui mô lớn định Aspirine có tác dơng dù phßng TBMMN nhng liỊu tèi u cßn cha đợc biết rõ Liều tác dụng 300-1200mg/ngày Đối với ngời dung nạp với Aspirine nên dùng liều thấp 300-325mg/ngày Loại Aspirine bọc tác dụng nh loại viên - Ticlopidine 10 Đợc định có chống định dùng Aspirine Liều 250mg x lần/ngày Ticlopidine có tác dụng nam nữ nhng có tác dụng phụ (giảm bạch cầu, mẩn da, ỉa chảy), giá thành cao, dùng Aspirine không tác dụng - Dipyridamole  Dïng phèi hỵp víi Aspirine cã thĨ cã kÕt Dipyridamole (Persantine) 75mg x lần/ngày, dùng đợt xen kẽ với Aspirine - Dùng thuốc chống đông Loại kháng vitamin K 11 ... có đờng kính < 0,2mm bị tắc Đờng kính hốc nÃo thờng < 1,5 -2 cm - Trên lâm sàng biểu héi chøng cỉ ®iĨn:  LiƯt nưa ngêi vËn ®éng đơn Liệt nửa ngời vận động cảm giác phối hợp Tai biến cảm giác... nÃo giai đoạn cấp Chỉ sử dụng giai đoạn sau 3.3 Nhồi máu nÃo - Chống đông: Heparin 5000 UI/ 12- 24h 1 -2 tuần Liều cao gấp có bệnh tim mạch Không dùng khi: có bệnh máu, loét dày, suy gan, suy thËn... (Akinesie segmentaire) bệnh tim - Các bệnh viêm mạch: bệnh gây bất thờng miễn dịch nh:  BƯnh xo¾n trïng (Leptospirose)  BƯnh Lyme  Bệnh Aspergillose Viêm màng nÃo - mạch máu giang mai 4 .2. 2 - Dùng