Đang tải... (xem toàn văn)
luận văn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater có lẽ là người đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614. Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương. U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ. UMN phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não. U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các u màng não n ội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn. UMNVCY là một loại u lành tính, u chèn ép vào dây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc cả hai mắt, nếu để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng được dây thị thì thị lực cũng chỉ hồi phục được một phần, nên UMNVCY cần được chẩn đoán và phẫu thuật s ớm mới có hy vọng chữa khỏi loại bệnh này. Do vị trí của u nằm ở giữa sàn sọ, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch máu, thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây là một loại u khó phẫu thuật và nhiều tai biến. Để phẫu thuật loại u này đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng sàn sọ. Hiện nay nhiều bệnh viện trong cả nước đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI).v.v . Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta có thể chẩn đoán chính 2 xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chức xung quanh trước khi phẫu thuật. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trung bình điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng não vùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8%. Cho đến nay ở trong nước mới chỉ có báo cáo của Võ Văn Nho nghiên cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY. Vì vậ y chúng tôi tiến hành nghiên cứu kỹ về các đặc điểm của loại bệnh này nhằm đóng góp những kiến thức giúp các phẫu thuật viên hiểu biết thêm và điều trị phẫu thuật tốt UMNVCY. Công trình này chúng tôi nghiên cứu với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm u màng não vùng củ yên. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật đi ều trị u màng não vùng củ yên. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1.1.1. Ngoài nước Năm 1743 Francois Quesnay đã đưa ra ý tưởng cắt đi một phần não để lấy đi phần mô mới tăng sinh dạng nấm [32], [33]. Năm 1703-1769 Atonie Louis thu thập được 20 ca u não dạng nấm vùng thái dương có kèm theo dầy xương. Theo ông, những u này xuất phát từ màng cứng chèn ép lên mô não [33]. Năm 1916 Cushing là người đầu tiên mô tả mổ lấy toàn bộ u màng não vùng củ yên [33]. Năm 1922 Cushing lần đầu đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để nói đến một u lành tính xuất phát từ màng não của hệ thần kinh trung ương [33]. Từ năm 1903-1932 Cushing và Eisenhardt đã phẫu thuật 313 u não, vấn đề khó khăn nhất trong phẫu thuật là máu chảy dữ dội khó cầm [32]. Từ năm 1927 Cushing đã sử dụng dao mổ bằng điện trong phẫu thuật, từ đó vấn đề cầm máu được cải thiện đáng kể. Năm 1938 Cushing và Eisenhardt đã mổ đượ c 27 ca u màng não vùng củ yên và đưa ra phân độ (4 độ) dựa trên kích thước của u. Độ I, II là u còn nhỏ chưa gây ra triệu chứng; Độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về thị lực. Với cách phân độ này không chỉ ra được vị trí và nguồn gốc u nên gây lẫn lộn u tuyến yên, u sọ hầu, cordoma.v.v… với u màng não. Kết quả sau mổ chỉ có 10 bệnh nhân sống sót với 5 bệnh nhân có cải thiện về thị lực [33]. Sau những nghiên c ứu đầu tiên đã có rất nhiều các nghiên cứu và báo cáo về các loại u vùng hố yên và trên yên nhưng những nghiên cứu về u màng 4 não vùng củ yên thì không nhiều vì tần suất hiếm và mức độ phức tạp của phẫu thuật lấy u. Fahlbusch R. ở Erlangen-Germany đã báo cáo 47 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 1998. Tất cả các bệnh nhân được mổ theo đường Pterion một bên, lấy hết toàn bộ u với tỷ lệ biến chứng thấp. Không có ca nào tử vong sau phẫu thuật. Tỷ lệ hồi phục thị lực là 80% [40]. Năm 2002 George L. Jallo ở New York – USA, đã báo cáo 23 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 2001. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường Pterion Transsylvian (Thóp bên trước + mở rãnh Sylvien). Với 20 bệnh nhân được lấy hết hoàn toàn u, 3 bệnh nhân lấy bán phần u. Thị lực cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn ở 19%. 2 bệnh nhân lớn tuổi đã tử vong sau mổ chiếm tỷ lệ 8,7% [52]. Tháng 2/2002 Atul Goel ở Bombay-India đã báo cáo 70 ca được phẫu thuật trong thời gian 10 nă m từ 1991 đến 2001. Các bệnh nhân được tính điểm dựa trên lâm sàng và hình ảnh học để chia ra làm 3 độ tương ứng với từng mức điểm. Mở sọ trán một bên được thực hiện ở 63 bệnh nhân, mở trán hai bên ở 4 bệnh nhân và Pterion ở 3 bệnh nhân. Lấy toàn bộ u đạt được ở 59 bệnh nhân, lấy bán phần u ở 11 bệnh nhân. Thị lực được cải thiện ở 44 ca, không cải thi ện 10 ca và xấu hơn ở 7 bệnh nhân. Động mạch não trước và thông trước bị rách trong 4 ca, sự cố gắng khâu lại mạch máu chỉ thành công ở 1 ca. 4 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là u tuyến yên và mổ qua xoang bướm, 3 ca sau đó đã được mổ lại bằng đường qua sọ. 2 bệnh nhân đã tử vong sau mổ, 1 do viêm màng não và 1 tổn thương động mạch não trước trong mổ [48]. Tháng 7/2003, tại Hội nghị Ngoại thầ n kinh Châu Á tổ chức tại Tokyo (Nhật Bản), Võ Văn Nho đã báo cáo phẫu thuật 26 trường hợp UMNVCY trong thời gian 6 năm (1997 – 2003). 26 ca trong báo cáo đã được mổ qua 5 đường trán một bên và tất cả đều được lấy hết u. Một trường hợp đã phải mổ lần hai mới lấy được toàn bộ u do u xâm lấn nhiều vào hố yên và xoang hang. Không có biến chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong [77]. Đây là báo cáo đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tình hình phẫu thuật loại u này tại thành phố Hồ Chí Minh - Việt Nam. 1.1.2. Trong nước Năm 1975 Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằ ng nhận xét 408 trường hợp u trong sọ được phẫu thuật thì UMN chiếm 17% [17]. Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 trường hợp UMN nội sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu trên CT scan. Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng nhất so với nhu mô não (86%). Sau tiêm cản quang, u bắt cản quang mạnh, đồng nhất. Một số u lớn bắt cản quang không đồng nhất. Bào mòn xương hay gặp nhiều hơn tăng sinh xương [3]. Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên 679 bệnh nhân u não được phẫu thuật có 129 trường hợp u màng não chiếm tỷ lệ 19%. Trong nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỷ lệ 4,6% [9]. Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường hợp u não trong đó u màng não chiếm 22,3%. Các dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân này khá nhiều và nặng nề, đa s ố bệnh nhân nhập viện muộn. Tỷ lệ UMN ác tính khá cao [9], [10]. Từ 8/2001 – 8/2002: Võ Văn Nho và cộng sự đã phẫu thuật 24 trường hợp u màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 03 trường hợp u màng não vùng củ yên có kích thước u lớn hơn 4 cm, các trường hợp này u đã lớn chèn ép vào dây thị và giao thoa thị giác làm giảm thị lực cả hai mắt, một ca trong đó đã mù hoàn toàn một mắt [6]. 6 Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ, trong đó có 13% ở vùng củ yên. Với UMN vùng củ yên, phù quanh u thấy trên chụp cắt lớp điện toán chiếm tỷ lệ thấp nhất so với các vị trí khác [4]. Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho đã báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường dướ i trán một bên (bên phải), lấy toàn bộ u một lần ở 34 ca, một ca phải mổ lần hai mới lấy được hết hoàn toàn u. Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân [7]. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đã có nhiều tác giả báo cáo về phẫu thuật UMNVCY ở các nước với những số liệu, kinh nghiệm và kết quả khác nhau. Riêng ở trong nước chỉ có một nghiên cứu năm 2003 của Võ Văn Nho, ph ẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY tại bệnh viện Chợ Rẫy được công bố còn các nghiên cứu khác chỉ đánh giá chung về các loại u màng não, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ và đầy đủ hơn về UMNVCY nhằm đóng góp thêm kiến thức trong chẩn đoán và điều trị để các đồng nghiệp hiểu rõ và chính xác hơn về loại bệnh này. 1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.2.1. Gi ải phẫu màng não Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não. Có tất cả 3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm: - Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm. Mặt ngoài xù xì, dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch máu. Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ. 7 - Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy. Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có chức năng hấp thu dịch não tủy. - Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ, còn gọi là màng nuôi. Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng các neuron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm. Màng nuôi đệm là c ơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [12], [51]. Màng cứng vùng trên yên có những đặc điểm khác với màng cứng của các vùng khác là không bằng phẳng, có nhiều lỗ thủng thông ra ngoài là đường đi vào và đi ra của các động mạch, dây thần kinh và cuống tuyến yên. Vì lồi lõm không bằng phẳng, có nhiều lỗ và có hệ tĩnh mạch quanh yên chạy ở giữa hai lớp nên cắt bỏ màng cứng dính vào u vùng này là rất khó. 1.2.2. Giải phẫu sàn sọ trước * Xương bướm: Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ với các cánh dang ra (Hình 1.1). Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13]. Thân bướm: hình hộp vuông, gồm 6 mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau có 3 phần, m ỗi phần liên quan với một tầng sọ. - Phía trước có mào bướm để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị giác. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13]. Ở giữa là hố yên (Fossa hypophysialis) có tuyến yên nằm trong. Sau hố yên là lưng yên. 8 - Sau hố tuyến yên là yên bướm (Sella turcica), ở bốn góc có bốn mỏm là: + 2 mỏm yên bướm giữa + 2 mỏm yên bướm sau - Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền mặt dốc xương chẩm. Hình 1.1. Xương bướm nhìn trên xuống * Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [13] Xương bướm có nhiều liên quan với thần kinh: bó khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm, cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc, giao thoa thị giác nằm sau rãnh giao thoa, và các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm. Nhiều lỗ ra khỏi sọ nằm trên xương bướm: ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng, hai bên thân bướm có rãnh động mạch cảnh, phía sau là động mạch thân nền, phía trên là đa giác Willis, và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé. Xoang hang nằm ở hai bên thân. Nhìn từ trên xuống củ yên (Tuberculum sella) nằm ở trung tâm của thân bướm được bao bọc phía trước là phần giữa củ a hai mấu giường trước, 9 trước bên trên là lỗ thị giác, trước bên dưới là lỗ động mạch cảnh, 2 bên là dây thị và động mạch cảnh, trên là 2 động mạch não trước, sau trên là giao thoa thị giác, sau dưới là cuống tuyến yên, mặt dưới là hố yên và tuyến yên. Vùng trên yên và não thất ba liên quan mật thiết với củ yên và có các cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, mỏng mảnh, tinh tế. Đây là khu vực quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch mổ các khối u củ yên và vùng trên yên [13], [88], [98]. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của vùng củ yên nên u thường phát triển tới mức khá lớn gây chèn ép dây II lúc đó mới có triệu chứng. Vì xung quanh u là nhiều mạch máu thần kinh quan trọng nên đây là một loại u khó lấy triệt để và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Cũng vì vị trí giải phẫu của u nên không thể cắt hết phần màng cứng gốc bám của u và phần xương thâm nhiễm u theo như phân độ (độ I) của Simpson mà chỉ có thể đốt kỹ phần màng cứng gốc bám của u (độ II) để hạn chế u tái phát về sau. 1.3. CÁC DÂY THẦN KINH LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.3.1. Dây thần kinh khứu giác Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi. Thân của các tế bào này có hai loại nhánh: - Các sợi ngoại biên ngắn nằm ngay trong vùng niêm mạc khứu để thụ cảm khứu giác. - Các sợi trung ương chạy hướng lên trên, đan chằng chịt vào nhau tạo thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu. Từ đám rối này các sợi tập trung lại khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên thành dây thần kinh khứu. Dây có màu xám vì không có Myelin, chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến tận hết ở mặt trong dưới của hành khứu. 10 Dây khứu giác không có vỏ, nhỏ, mảnh nên rất dễ bị đứt trong quá trình vén não cực trán để vào lấy u. Bảo vệ được dây 1 cũng là một lý do để phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ. 1.3.2. Dây thần kinh thị giác Dây thần kinh thị giác (dây II) từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập trung lại thành hai dây thị, dây lớn nhất trong các dây thần kinh sọ. Từ sau nhãn cầu dây đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắ t, chui vào ống thị giác ra ở lỗ thị, ở trên yên hai dây phải trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thị giác (Chiasma opticus) rồi lại tách ra làm hai dải thị (Tractus opticus) chạy vòng quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên. Mối liên quan giữa giao thoa và vùng trên yên ảnh hưởng tới các đường mổ qua trán. Vị trí của giao thoa với vùng yên được chia ra làm 3 loại: Hình 1.2. Các loại cố định của giao thoa thị giác * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] - Loại bình thường; giao thoa nằm trên hoành yên. - Loại cố định trước; giao thoa nằm trên củ yên. - Loại cố định sau; giao thoa nằm trên lưng yên. Khoảng 70% càc trường hợp giao thoa là loại bình thường, loại cố định trước và sau chiếm khoảng 15% mỗi loại [12]. Dây I Dây II Giao thoa ĐM não giữa