BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ ĐẮC TRUYỀN ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ ĐẮC TRUYỀN ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TỐN VÀ KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72 07 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS LÊ NỮ THỊ HỊA HIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất bao gồm u nguyên phát thứ phát, ác tính lành tính phát sinh trung thất có nhiều nguồn gốc khác nhau, u phân bố có tính đặc trưng khoang trung thất: trung thất trước, trung thất trung thất sau Những u nguyên phát trung thất trước chiếm tỉ lệ vào khoảng 50% tất u trung thất Cho đến nay, u phổ biến u tuyến ức, u limphô, u tế bào mầm bướu giáp chìm, hình thái khác bệnh lý tuyến ức thường gặp ung thư biểu mô tuyến ức, u mỡ tuyến ức nang tuyến ức [51],[129],[143],[148] Những u trung thất chủ yếu loại nang nang phế quản, nang màng tim v.v Nang trung thất chiếm tỉ lệ khoảng 1520% tất khối choán chỗ trung thất [51],[71],[130],[136] Những tổn thương trung thất sau chủ yếu u có nguồn gốc thần kinh Những u thần kinh chiếm khoảng 15% tất u trung thất người lớn [51],[130],[138] U nang trung thất thường đa dạng triệu chứng điển hình Những biểu lâm sàng chủ yếu u lớn chèn ép xâm lấn vào quan trung thất Khi thăm thám thực thể, người thầy thuốc thường khó phát tổn thương, trung thất cấu trúc phức tạp, nằm sâu lồng ngực, nên khó tiếp cận, vậy, việc chẩn đoán trước mổ mà dựa vào lâm sàng khó khăn Chính mà thực hành lâm sàng hàng ngày, bác só chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực thường lúng túng chẩn đoán khối choán chỗ trung thất, đặc biệt u có kích thước lớn, chèn ép nhiều quan trung thất, vì, phương pháp điều trị u phụ thuộc nhiều vào chất mô học u Tuy nhiên, kỹ thuật hình ảnh nay, đặc biệt kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán giúp người thầy thuốc chẩn đoán xác hơn, góp phần định việc lựa chọn phương pháp điều trị hoạch định kế hoạch phẫu thuật Có nhiều kỹ thuật để đạt hình ảnh lồng ngực X-quang ngực thường quy, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ v.v… Nhưng nay, chụp cắt lớp điện toán kỹ thuật lựa chọn cho tất trường hợp nghi ngờ khối choán chỗ trung thất Những công trình nghiên cứu trước chứng minh vai trò kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán việc đánh giá chẩn đoán u nang trung thất [32],[43],[52],[60],[63],[91],[94] Ở nước ta, năm gần bắt đầu sử dụng rộng rãi kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán bệnh lồng ngực nói chung u, nang trung thất nói riêng Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu tổng kết có hệ thống đánh giá vai trò kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chẩn đoán loại u nang trung thất, đặc điểm dấu hiệu hình ảnh phim chụp cắt lớp điện toán loại u nang riêng biệt, thông qua việc tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính theo phương pháp đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán kết giải phẫu bệnh Nghiên cứu NCS nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán giải phẫu bệnh số u nang trung thất nguyên phát 1a Mô tả đặc điểm lâm sàng 1b Mô tả đặc điểm dấu hiệu hình ảnh cắt lớp điện toán 1c Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh Đề xuất lưu đồ chẩn đoán loại u nang trung thất dựa đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC TRUNG THẤT Trung thất khoang lồng ngực nằm hai vùng phổi màng phổi 1.1.1 Giới hạn phân khu 1.1.1.1 Giới hạn Trung thất giới hạn phía trước mặt sau xương ức sụn sườn, phía sau mặt trước cột sống ngực Phía cổ Phía hoành Hai bên phổi màng phổi 1.1.1.2 Phân khu Theo quy ước, để dễ mô tả người ta phân chia trung thất thành nhiều khoang [20],[76],[110] Hơn nữa, u đặc hiệu có khuynh hướng nằm vị trí định Vì vậy, phân chia trung thất thành khoang khác hữu ích u trung thất phát Tuy nhiên, phân chia trung thất vùng, tầng, nước giới chưa có thống Sự phân chia trung thất thành khu, vùng quy ước định khu mặt cấu tạo hình thái bệnh lý Sự thực, vùng trung thất thông thương với liên quan chặc chẽ với nhau, mặt phẳng phân chia mang tính chất tương đối mà  Theo quan niệm cổ điển: Người ta chia trung thất thành hai phần: trung thất trước trung thất sau Một mặt phẳng đứng ngang qua khí quản hai phế quản quy ước ranh giới hai trung thất  Quan niệm thông qua Hội nghị Quốc tế (Hình 1.2) Chia trung thất thành khu: TT trên, TT trước, TT TT sau Trung thất nằm phía mặt phẳng ngang khoang màng tim tức ngang mức phía sau với khe gian đốt sống và phía trước với góc xương ức (khớp cán ức với thân ức) Trung thất trước khoang hẹp nằm trước màng tim sau xương ức Trung thất nơi chứa tim màng tim Trung thất sau nằm sau tim màng tim  Theo quan điểm ngoại lồng ngực (Hình 1.1) Cách phân chia TT Shields năm 1972 cách phân chia đơn giản thường sử dụng Shields phân chia TT làm khoang: trung thất trước, trung thất trung thất sau Hình 1.1: Hình ảnh TT khoang Hình 1.2: Hình ảnh TT khoang Nguồn : Raymond DP, Daniel TM (2005), ” Mediastinal Anatomy and Mediastinoscopy”, Sabiston & Spencer; Surgery of the Chest, S658 [110]  Trung Thất Trước: Trung thất trước giới hạn phía trước xương ức phía sau màng tim, ĐM chủ nhánh (thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái ĐM đòn trái) Trung thất trước chứa tuyến ức dấu vết lại nó, nhánh ĐM TM vú trong, hạch limphô lượng mỡ thay đổi  Trung Thất Giữa Trung thất chứa tim thành phần nó, phần lên phần ngang ĐMC, TMCT, TMCD, động tónh mạch thân cánh tay đầu, TK hoành phần dây TK lang thang, khí quản phế quản với hạch limphô bên cạnh động mạch, tónh mạch phổi Hình 1.3: TT nhìn từ bên trái Hình 1.4: TT nhìn từ bên phải Nguồn : Heberer G, Dienemann H (1991), “Mediastinum”, Lunge und Mediastinum, 1991, S27 [149]  Trung Thất Sau: Trung thất sau ống dài hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền phần cổ, ngực bụng thực quản, ĐMC ngực, hệ TM đơn, ống ngực, dây thần kinh X 1.2 NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu Năm 1972, G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán Đây kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát tốt bệnh lý thể, khắc phục nhiều hạn chế kỹ thuật X quang quy ước Sự đời CLĐT xem cách mạng chẩn đoán hình ảnh Ngày nay, CLĐT không ngừng phát triển với hệ máy mới, nhiều chức năng, ưu điểm như: máy xoắn ốc, máy đa lớp cắt [6],[18] 1.2.2 Nguyên lý tạo hình 1.2.2.1 Hoạt động máy chụp cắt lớp điện toán Máy CLĐT dùng chùm tia X với độ dày định, quét quanh mặt cắt ngang vật thể nhiều hướng khác Lượng tia X sau qua vật thể ghi lại đầu dò Dữ liệu thu nhận từ đầu dò máy tính xử lý tạo hình 1.2.2.2 Nguyên lý tạo hình: Dữ liệu từ lớp cắt ngang qua vùng thể khảo sát máy tính phân thành nhiều khối nhỏ Các khối riêng rẽ gọi phần tử thể tích Thành phần, độ dày phần tử thể tích với tính chất chùm tia X xác định mức độ hấp thu tia X phần tử thể tích Các liệu số hấp thu tia X phần tử thể tích máy tính hiển thị độ xám khác phần tử hình hay điểm ảnh tương ứng hình ảnh CLĐT 1.2.3 Trị số đậm độ 1.2.3.1 Đơn vị Hounsfield Mỗi phần tử thể tích có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia mô biểu thị độ xám khác hình Trị số mức độ hấp thu tia X biểu thị đơn vị Hounsfield (HU) Theo quy ước máy, tỉ trọng là: Tỉ trọng dịch (dịch não tủy, nước tiểu …) từ 5-10UH, dịch hoại tử , tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 – 30UH Tỉ trọng mô mềm dao động khoảng 40-65UH Tỉ trọng mỡ từ -50 đến -100UH Tỉ trọng xương dao động từ + 200 đến +1000 Vôi hoá tỉ trọng xương 1.2.3.2 Thay đổi tỉ trọng Thay đổi tỉ trọng biểu khác biệt tương đối tỉ trọng vùng quan tâm với cấu trúc bình thường xung quanh hay so với mô bình thường Các từ dùng diễn tả tỉ trọng mô tả: giảm tỉ trọng, đồng tỉ trọng, tăng tỉ trọng Các từ giảm, đồng tăng tỉ trọng tương ứng với vùng có màu đen hơn, ngang trắng so với vùng so sánh 1.2.4 Nguyên tắc đặt cửa sổ Trị số tỉ trọng mô khác thể thường thay đổi từ –1000 HU đến + 1000 HU (một số máy thay đổi từ – 2048 đến +6000), trị số biểu hình độ xám khác Tuy nhiên, mắt thường phân biệt khác biệt tất độ xám này, để phân biệt phải thay đổi cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận biết Có hai thông số đặt cửa sổ độ rộng cửa sổ trung tâm cửa sổ Viết tắt W/L hay W/C  Độ rộng cửa sổ: Là khoảng độ Hounsfield mà ta muốn xem Các cấu trúc có đậm độ phía giới hạn có màu trắng, giới hạn có màu đen  Trung tâm cửa sổ: Là điểm độ rộng cửa sổ, có độ Hounsfield thường gần với cấu trúc mà ta quan sát Ví dụ: Tùy theo máy, để khảo sát ngực đặt cửa sổ: 138 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vị trí trung thất giữa, hình dáng tròn trái xoan, thành nang mỏng, bờ nang đều, ranh giới xung quanh rõ, tỉ trọng đều, không tăng quang sau tiêm thuốc (Bảng 3.45), (Hình 4.51) 4.51a 4.51b 4.51c 4.51d Hình 4.51: Hình ảnh nang phế quản 4.51a: Trên phim CLĐT, nhìn thấy khối choán chỗ hình tròn, thành mỏng, giới hạn rõ, tỉ trọng mô mềm, tỉ trọng trung thất sau 4.51b: Nang nhìn thấy sau mở ngực (mũi tên xanh) 4.51c: Toàn nang lấy ra, dịch nang sền sệt (mũi tên đen) 4.51d: Thành nang mỏng 4.51đ: Hình ảnh vi thể nang phế quản: Thấy lớp lót biểu mô hô hấp, trơn sụn 4.51đ Nguồn: bệnh nhaân Chung Thị Anh Q , 1985 NVV: 19.9.2006, SVV: 72220 Trong nghiên cứu NCS, CLĐT có khả chẩn đoán 4/6 NPQ Như vậy, CLĐT có Se 67%, Sp 100%, GTTĐ(+) 100%, GTTĐ(-) 99% chẩn đoán nang phế quản (Bảng 3.31, 3.38) Như vậy, chẩn đoán đáng tin cậy thực hầu hết 2/3 bệnh nhân nghiên cứu NCS (4/6 chiếm 67%) Nghiên cứu McAdams CS [99] cho kết tương tự NCS Tuy nhiên, NCS nhận thấy nang phế quản lại chẩn đoán Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 139 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh xác CLĐT, tỉ trọng không bên nang, tỉ trọng cao CLĐT, tăng quang thành vị trí nang không đặc hiệu Trong trường hợp khó khăn vậy, NCS tin rằng, MRI với đặc tính cường độ tín hiệu gia tăng cách đáng kể tổn thương T2, gợi ý cho tính chất nang thật tổn thương Từ kết nghiên cứu trên, NCS nhận thấy dấu hiệu hình ảnh sau hữu ích để chẩn đoán phân biệt nang phế quản đậm độ nước với khối choán chỗ đặc:  Thứ nhất, diện thành mỏng, bờ đều, trơn láng, giới hạn rõ gợi ý tổn thương nang Sự quan sát thành tổn thương dễ dàng phim có tiêm thuốc cản quang Thành dày không đặn dấu hiệu đặc trưng NPQ (Bảng 3.27)  Thứ hai, nang phế quản với tỉ trọng cao thường có tỉ trọng thành phần bên nang không tăng quang sau tiêm thuốc cản quang (Bảng 3.30) Trong thực tế, thành phần bên nang không tăng quang, có khác biệt tỉ trọng mô mềm trung thất nang thành phần nang nhìn rõ sau tiêm thuốc cản quang  Thứ ba, MRI hữu ích để phân biệt nang có tỉ trọng cao CLĐT với khối choán chỗ mô mềm Những nang điển hình có cường độ tín hiệu lớn dịch não tủy tất xung động Một tổn thương có tỉ trọng thấp dịch não tủy T2 cần xem xét cách thận trọng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 140 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 4.2.9 U thần kinh 4.2.9.1 Tần suất biểu lâm sàng u thần kinh Những nghiên cứu trước [3],[48],[51],[111],[130] cho u thần kinh ngực thường xuất trung thất sau chủ yếu ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ trẻ em Trong thập niên gần đây, u tiếp tục tổn thương ác tính phổ biến trẻ em, người lớn chúng trở nên phổ biến u trung thất trước u tuyến ức u limphô Những u thần kinh chiếm khoảng 15% tất u trung thất người lớn Hơn nữa, người trưởng thành, tỉ lệ ác tính u thần kinh 10% Ở trẻ em, khoảng 50% tổn thương ác tính Trong nghiên cứu 146 bệnh nhân bị khối u thần kinh trung thất, Takeda CS [138] nhận thấy u thần kinh chiếm tỉ lệ khoảng 18% (146/806) tất loại u trung thất Trong đó, u hạch thần kinh chiếm tỉ lệ 35% (51/146), u bao thần kinh 25% (37/146), u sợi thần kinh 21% (30/146), u nguyên bào thần kinh 12% (18/146), u nguyên bào hạch thần kinh 3% (5/146) Biên độ tuổi đến khám thay đổi từ tháng 77 tuổi, tuổi trung bình 35,5, trẻ em chiếm 41% (60/146), người lớn 59% (86/146), nam 51% (74/146), nữ 49% (72/146), tỉ lệ nam/nữ 1/1,03 Trong nghiên cứu NCS, có tỉ lệ hơn, u thần kinh chiếm tỉ lệ 10% (14/144) tất u trung thất, chủ yếu u bao thần kinh u sợi thần kinh (Bảng 3.5) Ngược lại với nghiên cứu Takeda [138] nghiên cứu khác, NCS bệnh nhân trẻ em, nhóm tuổi bị bệnh cao 18 Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 141 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 60 tuổi (Bảng 3.11) Tại sở nghiên cứu NCS (BV Chợ Rẫy TPHCM) thường không điều trị trẻ em, mà nghiên cứu NCS gần trẻ em Tất u thần kinh nghiên cứu NCS nằm trung thất sau mối liên quan có ý nghóa (Bảng 3.24) Có trội phái nữ nhóm u thần kinh với tỉ lệ nam/ nữ 1/1,8 (Bảng 3.23) Tuy nhiên, khác biệt ý nghóa Xét triệu chứng lâm sàng, khác với nghiên cứu khác [100],[113],[138], bệnh nhân nghiên cứu NCS phần lớn có triệu chứng đến khám, chiếm tỉ lệ 86% (12/14), đó, triệu chứng thường thấy khó chịu ngực, khó thở ho (Bảng 3.21) NCS có 1/14 bệnh nhân chiếm tỉ lệ (7%) có liên hệ với bệnh đa u sợi thần kinh lâm sàng Bệnh nhân bệnh nhân nữ, trẻ tuổi chẩn đoán mô học u sợi thần kinh Không tìm thấy mối liên quan bệnh đa u sợi thần kinh von – Recklinghausen giới tính Trong nghiên cứu Takeda CS [138] có 33% có triệu chứng đến khám NCS chủ yếu khó chịu ngực, khó thở ho Có 3/146 (2%) bệnh nhân có liên hệ với bệnh đa u sợi thần kinh von Recklinghausen lâm sàng Trong nghiên cứu 134 bệnh nhân u thần kinh trung thất, Ribet CS [113] nhận thấy có 37% bệnh nhân có triệu chứng đến khám tỉ lệ u thần kinh trung thất liên hệ với bệnh đa u sợi thần kinh von Recklinghausen lâm sàng 14% (19/134) Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 142 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 4.2.9.2 Đặc điểm dấu hiệu hình ảnh u thần kinh CLĐT nhóm nghiên cứu Phần lớn nghiên cứu trước [51],[80],[97],[130],[131] nhận thấy u thần kinh từ thần kinh ngoại biên biểu khối choán chỗ hình tròn hình trái xoan, giới hạn rõ Những u vôi hóa rãnh cạnh sống 4.52b 4.52c 4.52a Hình 4.52: Hình ảnh u thần kinh 4.52a: Trên phim CLĐT, nhìn thấy u hình tròn, thành dày, tăng quang, tỉ trọng không TT sau (mũi tên đỏ) 4.52b: Toàn u lấy 4.52c: Mặt u 4.52d : Hình ảnh vi thể u thần kinh 4.52d Nguồn : Bệnh nhân Nguyễn Thị C, 1949 NVV: 08.1.2007, SVV: 2207 Những u bao thần kinh có tăng quang thay đổi, tỉ trọng không Với CLĐT cản quang, u có tỉ trọng khác phụ thuộc vào mô học chúng [34] U thần kinh sợi thường có tỉ trọng đều, tổn thương có tỉ trọng thấp thấp phim CLĐT thuốc cản quang Trên phim CLĐT cản quang, biểu tăng quang đồng tăng quang trung tâm giai đoạn sớm [59] Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 143 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Những u phát triển từ chuỗi hạch giao cảm lan rộng dọc theo trục đốt sống nên khó phát nhìn phía bên Những u chuỗi hạch giao cảm không biểu vôi hóa thay đổi xương Dấu hiệu đặc trưng phim CLĐT u hạch thần kinh bao gồm tổn thương có hình trám, tỉ trọng thấp tỉ trọng phim CLĐT có cản quang [58] U nguyên bào thần kinh biểu tổn thương mô mềm, xâm lấn với vôi hoá U nguyên bào hạch thần kinh biểu kết hợp dấu hiệu hình ảnh u hạch thần kinh u nguyên bào thần kinh Trên CLĐT, u cận hạch biểu đặc trưng cửa sổ phế chủ với tăng quang cao sau dùng thuốc cản quang Trong nghiên cứu NCS, dấu hiệu hình ảnh u thần kinh nhìn thấy CLĐT bao gồm: Vị trí trung thất sau, hình dáng u hình tròn trái xoan, bờ u đều, ranh giới xung quanh rõ (Hình 4.52) Trong đó, vị trí trung thất sau tiêu chuẩn đặc hiệu để chẩn đoán u thần kinh (Bảng 3.46) Trong nghiên cứu NCS, CLĐT có khả chẩn đoán 13/14 u thần kinh Như vậy, kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 99%, GTTĐ(+) 93%, GTTĐ(-) 99% độ xác 99% chẩn đoán u thần kinh (Bảng 3.31, 3.39) Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 144 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 4.3 NHỮNG U ÁC TÍNH TRUNG THẤT 4.3.1 Tần số biểu lâm sàng u ác tính nhóm nghiên cứu Nhiều nghiên cứu cho thấy u ác tính trung thất u có kích thước lớn, mức độ chèn ép cấu trúc trung thất nhiều u lành tính, vậy, u ác tính thường có triệu chứng lâm sàng [24],[51],[129],[130] Những triệu chứng liên quan đến chèn ép xâm lấn quan trung thất bao gồm đau ngực, khó thở, ho, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, hội chứng tónh mạch chủ trên… Trong nghiên cứu NCS, u ác tính chiếm tỉ lệ 23% (33/144) tất u nang trung thất (Bảng 3.6) U ác tính thường có triệu chứng đau ngực, khó thở, ho Hội chứng tónh mạch chủ tràn dịch màng phổi liên quan có ý nghóa với u ác tính trung thất (Bảng 3.22) Những u u tế bào mầm ác tính, u limphô, ung thư biểu mô tuyến ức, u cacxinoit tuyến ức, tất có triệu chứng lâm sàng với mức độ khác 4.3.2 Đặc điểm dấu hiệu hình ảnh u ác tính CLĐT nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu NCS, dấu hiệu hình ảnh u ác tính trung thất nhìn thấy CLĐT bao gồm: Dấu hiệu xâm lấn, bờ u không đều, ranh giới xung quanh không rõ, TDMP Những dấu hiệu liên quan có ý nghóa thống kê với u ác tính trung thất (p