Đang tải... (xem toàn văn)
• Đóng mở theo chu kỳ của các vùng phổi • Rối loạn thông khí vùng. • Cải thiện thông khí khi nằm sấp • Stress và strain[r]
(1)CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN ARDS
BS Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai
NỘI DUNG
1 Nhắc lại điểm ARDS
(2)CƠ HỌC PHỔI TRONG TKNT
2020/2/6
CÁC THỂ TÍCH VÀ DUNG TÍCH PHỔI
2020/2/6
Các thông liên quan:
Vt(thể tích khí lưu thơng),
FRC(dung tích cặn chức năng)
(3)TƯƠNG TÁC TIM PHỔI
2020/2/6
Thể tích phổi
Thì thở Thì thở vào
Trở kháng mao mạch phổi
Trở kháng mạch phổi TLC
ÁP LỰC XUYÊN PHỔI
Tương quan Thể tích (Vt),
(4)ẢNH HƯỞNG CỦA TƯ THẾ
2020/2/6
Nằm ngửa
Nằm sấp
ẢNH HƯỞNG CỦA TƯ THẾ
2020/2/6
Tư
nằm ngửa nằm sấpTư
(5)ẢNH HƯỞNG CỦA THỞ TỰ NHIÊN TRONG TKNT
2020/2/6
Thở máy KHƠNG có nhịp
thở tự nhiên Thở máy CĨ có nhịp thở tựnhiên
(6)LỊCH SỬ
• Ashbaugh 1967: “Hội chứng suy hơ hấp người lớn” “Adult Respiratory Distress Syndrome”
• Hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ 1994: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển” “Acute Respiratory Distress Syndrome”
• Thâm nhiễm lan tỏa bên & thiếu ô xy nặng không do phù phổi cấp huyết động
• Định nghĩa Berlin 2012: đánh giá mức độ thiếu ô xy theo PaO2/FiO2
2020/2/6 11
ĐỊNH NGHĨA BERLIN
2020/2/6 12
Thơng số Tiêu chí
Thời gian Trong vòng tuần, nguyên nhân gây tổn
thương phổi triệu chứng hô hấp tồi
X quang phổi Mờ bên phổi-loại trừ tràn dịch màng phổi,
xẹp thùy phổi/toàn phổi khối u Nguyên nhân phù phổi Loại trừ suy tim tải dịch
đánh giá khách quan siêu âm tim Tình trạng xy máu
Giảm nhẹ 200 mmHg<PaO2/FiO2300mmHg với PEEP
hoặc CPAP5cmH2O
Giảm trung bình 100 mmHg<PaO2/FiO2200mmHg với
PEEP5cmH2O
(7)CƠ CHẾ BỆNH SINH
(8)CÁC GIAI ĐOẠN CỦA ARDS
2020/2/6 15
NGUYÊN NHÂN CỦA ARDS
• Sốc có huyết áp thấp kéo dài • Chấn thương ngực
• Nhiễm khuẩn tồn thân (sepsis) • Sặc phổi
• Tổn thương hít phải khí độc • Hậu phẫu lớn
(9)CƠ HỌC PHỔI ARDS
(10)STRESS
2020/2/6
STRAIN
TỔN THƯƠNG PHỔI
2020/2/6
Phổi bình
(11)2020/2/6
TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN HÌNH ẢNH
(12)TỔN THƯƠNG KHÔNG ĐỒNG NHẤT
2020/2/6 23
VÙNG PHỔI ĐƯỢC THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI XẸP
ĐẶC ĐIỂM
Giảm thể tích vùng phổi thơng khí: khái niệm phổi nhỏ (baby lung)
Tăng vùng phổi xẹp (tăng shunt phổi)
CÁC VÙNG PHỔI TRONG ARDS
2020/2/6
VÙNG ĐƯỢC THƠNG KHÍ (B) VÙNG ĐĨNG MỞ
THEO CK (C) VÙNG PHỔI XẸP
(A) CUỐI THÌ THỞ
(13)THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI LÀNH
2020/2/6
VÙNG ĐƯỢC THƠNG KHÍ (B) CUỐI THÌ THỞ
RA (PEEP) VÀO (PLATEAU)CUỐI THÌ HÍT
STRESS vs STRAIN Áp lực căng vs Độ biến dạng
• Strain (ΔV/FRC) (Độ biến dạng) (Thể tích biến thiên) – Tỷ lệ ΔV (Vt) FRC
• Stress (ΔPL) (Áp lực căng) (Áp lực biến thiên)
– Áp lực xuyên phổi (AL phế nang – AL màng phổi)
(14)ĐỘ CHUN CỦA PHỔI 2020/2/6 P1 P2 P1>P2 Lung Elastance P1 P2 P1>>P2 Lung Elastance 27
Độ chun phổi thấp
Độ chun phổi cao
THỂ TÍCH PHỔI BIẾN THIÊN
(15)CHẤN THƯƠNG PHỔI DO ÁP LỰC
2020/2/6
(16)THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI ĐĨNG MỞ CHU KỲ
2020/2/6
VÙNG ĐÓNG MỞ THEO CK (C) CUỐI THÌ THỞ
RA (PEEP) VÀO (PLATEAU)CUỐI THÌ HÍT
2020/2/6 32
Phổi bình thường - CC nằm ERV - FRC > CC
Phổi ARDS
- CC nằm Vt - FRC < CC
DUNG TÍCH PHỔI ĐĨNG
Closing Capacity - CC
(17)DUNG TÍCH PHỔI ĐĨNG
Closing Capacity - CC
2020/2/6 33 Xẹp đường thở nhỏ cuối thở KHI CÀI ĐẶT PEEP
FRC TRONG ARDS
Khí phế thũng Phổi lành
Xơ phổi ARDS Phổi lành
ARDS
(18)FRC TRONG ARDS
2020/2/6 35
FRC vs COMPLIANCE
2020/2/6 36
(19)MỞ VÙNG PHỔI XẸP
2020/2/6
VÙNG PHỔI XẸP (A) CUỐI THÌ THỞ
(20)Vùng khơng thơng khí [% tổng trọng lượng phổi]
0 10 20 30 40 50 60 70 80
K nă ng hu y động [% tổng trọng lượ ng ph ổi ] -20 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 Tử vong Sống 14 (41%) 5 (15%) (12%) 15 (44%) Tỷ lệ tử vong chuyển khỏi ICU
[số BN chết (%)]
r2=0.46
p<0.0001
Gattinoni L, et al NEJM 2006, 354(17):1775-86 Courtesy of Gattinoni L
2020/2/6
RỐI LOẠN VÙNG GIÁP RANH
(21)Phế nang dãn
Phế nang giãn Giảm vùng phổi chức
(giảm FRC)
SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐỘ DÃN NỞ THEO VÙNG
2020/2/6 41
(22)TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ARDS
2020/2/6 43
RỐI LOẠN THƠNG KHÍ VÙNG
(23)RỐI LOẠN THƠNG KHÍ VÙNG
2020/2/6
(24)CÁC KHÁI NIỆM CẦN NHỚ
• Giảm thể tích phổi (baby lung) • Khơng đồng học phổi
• Đóng mở theo chu kỳ vùng phổi • Rối loạn thơng khí vùng
• Cải thiện thơng khí nằm sấp • Stress strain
2020/2/6
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ARDS
1 Tránh Chấn thương thể tích – hạn chế Vt để tránh giãn mức vùng phổi có độ dãn cao
2 Tránh Chấn thương xẹp – dùng đủ PEEP để tránh đóng mở theo chu kỳ vùng phổi dễ xẹp
3 Tránh Ngộ độc ô xy
4 Nhờ tránh Chấn thương sinh học – giải phóng trung gian phản ứng viêm
(25)CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI
(26)TỶ LỆ TỬ VONG VT CAO vs VT THẤP 2451 bệnh nhân ARDS
1996-2005
Crit Care Med 2009 Vol 37 No05 06/02/2020
TỶ LỆ TỬ VONG SAU 60 NGÀY
2451 bệnh nhân ARDS 1996-2005
(27)TL TV biến chứng cao: 30 - 40%
06/02/2020
(28)THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Vt: 6-8 mL/kg IBW
(29)Pplat PEP
∆P = Pplat-PEEP = VT/Độ giãn nở phổi
∆P
ÁP LỰC ĐẨY (DRIVING PRESSURE): ∆P
06/02/2020
• Phân tích gộp IPD • 3,562 bệnh nhân từ
9 thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên • Tái phân loại và
phân vùng
(30)TỬ VONG
(31)(32)THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
AL đẩy < 15 cmH2O Hướng dẫn mức PEEP bằng
(33)(34)(35)THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Tần số thở < 35 lần/phút
(36)Tỷ lệ sống sau 90 ngày
Nghiên cứu đa trung tâm; đối chứng ngẫu nhiên
ARDS nặng (P/F <150)
Can thiệp/chứng: cisatracium (177)/162
06/02/2020
THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Nên an thần giãn cơ trong 48h đầu
(37)TƯ THẾ NẰM SẤP
(38)Gattinoni 2009
20 THÁNG 05 NĂM 2013
(39)Kết mong đợi
39%
44%
06/02/2020
THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Thơng khí nhân tạo từ nằm sấp nên thực cho ARDS mức độ thiếu O2 vừa nặng
(40)@
ARDS network
ALVEOLI
Thông số PEEP thấp
(n = 274)
PEEP cao (n = 276)
VT (ml/kg IBW) 6,1 6,0
PEEP (cmH2O) 8,5 13
Pplat (cmH2O) 24 27
Tỉ lệ tử vong D60 (%) 25 27 Tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh 27,5 25,1
Tuổi 49 54
VT ml / kg (IBW)
Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Maximal Recruitment Low distension
Cài đặt PEEP PEEP(tot)
Cài đặt PEEP 28 Pplat 30
ExPress Trial
(41)(Mercat, JAMA 2008)
THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
PEEP cao cho nhóm phổi có khả huy động
(42)HUY ĐỘNG PHẾ NANG
(43)120 ICU / nước năm
(44)NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI
06/02/2020
(45)CÁC NGHIÊN CỨU SO SÁNH MỨC PEEP
89 | 06/02/2020