CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ HA TRONG ĐỘT QUỴ CẤP - GS.TS Nguyễn Văn Thông

Nếu HATT >220 mmHg, xem xét hạ HA tích cực bằng một thuốc hạ HA đường truyền TM liên tục (do liên quan đến lan rộng khối máu tụ và suy giảm thần kinh sớm). Trong đột quỵ cấp, Nicardi[r]

GS.TS Nguyễn Văn Thông

CHỦ TỊCH HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM

HÀ NỘI – 02/2019

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO

HAI THỂ CHÍNH CỦA ĐQ

85% 15%

▪ Tuổi, giới ▪ Di truyền

▪ THA

▪ Thuốc

▪ ↑ Cholesterol máu ▪ ĐTĐ

▪ Rượu

▪ Thuốc tránh thai đường uống ▪ Béo phì

▪ Migraine với aura

▪ Tăng Homocystin máu ▪ Nhiễm trùng

▪ AIT, bệnh tim

▪ Liệu pháp hóc môn SM

▪ Hội chứng ngừng thở ngủ ▪ Thực phẩm

▪ Hoạt động thể lực

Khơng thay đổi

CÁC ́U TỚ NGUY CƠ CỦA ĐQ

Tăng HA toàn quốc năm 2015

Điều tra dịch tễ VN 5454 người trưởng thành quần thể 44 triệu

♦ Tăng HA: 47,6% (2596/5454) quần thể: 20,9 Tr

♦ HA bình thường: 52,4% (2858/5454) quần thể: 23,1Tr

♦ 17,3Tr cần quan tâm: ↑ HA (bị bỏ qua, không ĐT, chưa kiểm soát được.)

♦ Định nghĩa: TIA HC mạch máu - thần kinh cấp, RLCN thần kinh thoáng qua TMN cục bộ, tủy sống võng mạc, khơng có NMN cấp

(AHA/ASA – 2016)

Tăng HA TMN cục thoáng qua (TIA)

Điều trị TIA/ tăng HA: đưa HA HA mục tiêu:

Định nghĩa:

- Là giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần hay toàn ĐMN

Đột quỵ cấp

- RL chế tự điều hoà giai đoạn cấp ĐQ TMN cấp - Hạ HA làm nặng thêm tổn thương

- Theo dõi liên tục vòng 48 (huyết áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…)

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng

- Phục hồi chức sớm (giảm nguy loét tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi)

- Phòng viêm tắc mạch (Heparin trọng lượng phân tử thấp)

- Theo dõi Glucose máu thường xuyên (Insulin)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

♦ Thống kê của AHA/ ASA (2017)

- Tăng HA nặng dẫn đến bệnh não, tim mạch suy thận, khoảng 70% BN bị ĐQ lần đầu có HA > 140/90 mmHg

- Hạ HA nặng → ↓ tưới máu đến quan đích, đặc biệt não → làm nặng thêm tình trạng NMN

- BN ĐTĐ có HA <120/80 mmHg → nguy ĐQ 1/2 so với BN ĐTĐ ↑ HA

♦ Kiểm soát HA (Blood pressure control)

reKi - Tăng HA phổ biến ĐQN cấp → hậu nghèo nàn,

NC điều trị ↑ HA ĐQ cấp đang bất đồng về kết quả.

Heart Disease and Stroke Statistics -2017 Update: Chapter 14

- Từ 1959 - 2010, HATT ↓ 16mmHg → ↓ đáng kể tỷ lệ TVĐQ Nếu ↓ 10mmHg thuốc ĐT hạ áp → ↓ 41% tỷ lệ mắc ĐQ - Thử nghiệm lâm sàng (SPS3) → mức HATT <130 mmHg → ↓ tỷ lệ

ĐQ tái phát 20% (p=0.08), ↓ đáng kể (2/3) tỷ lệ CMN so với mức HATT 130-149 mmHg

- ↑ HA ảnh hưởng xấu tới RLCN tự điều chỉnh não ĐQ, số NC xác định điều trị hạ áp ĐQ cấp không làm thay đổi tưới máu não [101]

Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: Chapter 14

- Các thuốc phong bế kênh calci → không làm thay đổi hậu sau ĐQ TMNCB cấp số thử nghiệm Khả tác dụng

ngược ĐT hạ HA báo cáo (đặc biệt thuốc chẹn kênh calci TM uống beta blockers)

- Thử nghiệm kiểm soát ↑ và ↓ HA sau ĐQ (CHHIPS): →

sự hạ thấp HA sớm với labetalol & lisinopril → cải thiện không rõ hậu không làm gia tăng trường hợp bất lợi nghiêm trọng Tuy nhiên, CHHIPS mẫu nghiên cứu nhỏ [102]

CÁC NC VỀ LIÊN QUAN GIỮA HA & ĐQ

- Một NC/ 339 BN ĐQTMN cấp: chứng minh dùng Candesartan → ↓ trường hợp MM khơng có HQ tàn tật.[101]

- NC CATIS (mù đơn, ngẫu nhiên): 4,071 BNĐQTMN cấp có

HATT từ 166,7-144,7 mmHg hạ HA 24h thấy ↓ HA 24h khởi phát không làm ↓ nguy TV tàn tật (có 683/2038 BN dùng thuốc hạ áp so với 681/2033 BN không dùng hạ áp) TV tàn tật nặng 14 ngày viện.[104,105]

Sau tháng (500BN nhóm ĐT hạ áp 502 BN nhóm chứng) có kết cục TV tàn tật chủ yếu [104,105]

- Thử nghiệm ĐQ cấp Scandinavian Candesartan (SCAST): ngẫu

nhiên, nhóm chứng, mù đơi (2029 BN) → chỉ định khơng có lợi từ candesartan không xác định tổn thương [103]

♦ Duy trì HATB 120 – 130mmHg NMN cấp tính:

- Lợi: cải thiện lưu lượng tưới máu não đến mô thiếu máu

- Hại: làm nặng thêm tình trạng phù chuyển thành CMN mô thiếu máu não

- Tuy nhiên: tăng HA nằm viện ĐQ cấp có mối tương quan với biến cố lâm sàng bất lợi

- ↑ HA ảnh hưởng đến hội sử dụng thuốc THK, làm chậm dùng rt-PA TM (HA không <185/110 mmHg → IV rt-pA sẽ bị ngừng lại

Heart Disease and Stroke Statistics - 2017 Update: Chapter 14 Jauch et al, 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline

- Các BN ĐQTMN cấp không tiêu HK: chỉ dẫn cho phép ↑ HA vừa phải Hầu hết BN sẽ ↓ HA tự phát 24h đầu mà khơng điều trị [85] trừ có bệnh đồng diễn (cắt đoạn quai ĐM chủ,

NMCT cấp, suy tim giảm áp, tăng HA cấp)

- Chỉ dẫn của AHA (2013), các BN ĐQTMN cấp không tiêu HK:

HATT > 230mmHg HATTr > 120mmHg [85] Ở BN này, mục

tiêu hạ thấp HA 15% 24h sau khởi phát ĐQ khơng hạ HA q nhanh tích cực, có tưới máu tồi tệ vùng penumbra

CHỈ DẪN ĐT HA & ĐQ TRONG TMNC

Clinical Guidelines for Stroke Management (2017) - Stroke Foundation of 61; Ischemic Stroke Treatment & Management Updated: Feb 15, 2018; Guidelines for the Early

NMN cấp có tăng HA (<72h tính từ triệu chứng đầu tiên)

BN đủ điều kiện điều trị thuốc THK tĩnh mạch

Hạ HATT< 185mmHg HATTr <110mmHg trước sử dụng thuốc THK tĩnh mạch (Class I)

Duy trì HA <180/105 mmHg 24h sau điều trị thuốc THK tĩnh mạch (Class I)

HA >220/110 mmHg HA ≤ 220/110 mmHg

Bắt đầu điều trị bắt đầu lại điều trị tăng HA vòng 48 - 72h sau NMN cấp khơng hiệu để phịng ngừa TV sống phụ thuộc

(Class III: Không có lợi)

Đối với BN có tiền sử tăng HA, bắt đầu sử dụng lại thuốc tăng HA sau ổn

định thần kinh (Class IIa)

Hạ HA 15% 24h (Class IIb)

YES NO

Class I: Mạnh, Lợi >>> Hại Class IIa: Trung bình, Lợi >> Hại Class IIb: Yếu, Lợi ≥ Hại

Class III: Khơng có lợi (Trung bình), Lợi = Hại Class III: Có hại (Mạnh), có hại

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

AND

- Những BN không dùng thuốc hạ áp từ trước, có HATT từ 180-220 mmHg, HATTr <120 mmHg sẽ không dùng thuốc hạ áp, trừ có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết Ưu tiên dùng đường TM (bơm tiêm điện)

- Những BN dùng thuốc hạ áp đường uống trước nên dùng thuốc hạ áp để tránh tượng tăng HA hồi ứng

- Mục tiêu trì HATT mức: 180-220 mmHg, HATTr <120mmHg;

và giảm 15% vòng 24h

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2018

Nicardipin giúp hạ áp hiệu quả, khả dung nạp tốt và giúp kiểm soát HA êm dịu Labetanol

Xi Liu-DeRyke et al, A Comparison of Nicardipine and Labetalol for Acute Hypertension Management Following Stroke, Neurocritical Care, October 2008, Volume 9, Issue 2, pp 167–176.

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Ít làm giao động HA

hơn

Điều chỉnh liều hơn

Ít cần bổ sung thêm thuốc huyết áp khác

(N 8.19 so với L 10,78 mmHg; p = 0,003) (L (1–17), N (0–5); p < 0.001) (L 33%, N 8%; p = 0.013)

Nicardipin có nhiều lợi điểm so với Labetalol

- NC Xi Liu-DeRyke CS (2008) BNĐQ (54% CMN, 22% CM nhện, 23% ĐQTMN), tương tự nhóm

• NC đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, đối chứng 70BN tăng HA cấp có dấu hiệu, triệu chứng gợi ý có tổn thương quan đích (thở gấp, đau ngực, chóng mặt, nhìn mờ, đau thượng vị, lú lẫn, ý thức, tiểu máu), nhập khoa cấp cứu

• Nicardipine: liều 5mg/h, tăng liều phút bậc 2.5mg/h đến đạt mức HA mục tiêu đạt liều tối đa 15mg/h Nếu đạt mức HA mục tiêu < 30 phút, tốc độ truyền giảm 3mg/h, tiếp tục chỉnh liều để trì HA mức mục tiêu Mức HATT mục tiêu trung bình: 170 mmHg Nếu khơng đạt: dùng: Labetalol, hydralazine, metoprofol

*Cannon CM, Levy P, Baumann BM, et al BMJ Open 2013;3:e002338 doi:10.1136/bmjopen-2012-002338

*Jordan, Dedrick & J Powers, William (2016) Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke; V Aiyagari, P.B Gorelick (eds.), Hypertension and Stroke Clinical Hypertension and Vascular Diseases, Springer International Publishing Switzerland 2016.

THUỐC HẠ ÁP ĐƯỜNG TM:

HA GIẢM NHANH TRONG VÒNG - 10 PHÚT ĐẦU TIÊN

Nicardipin IV giúp bệnh nhân đạt mức HA mục tiêu nhanh

2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline

Nicardipine IV được khuyến cáo thuốc đầu tay

1 Nicardipine/Labetalol/ Clevedipin lựa chọn đầu tay ĐQ cấp

2 Nicardipine lựa chọn trong:

a Tăng HA cấp cứu

b Tăng HA cấp cứu với số bệnh đồng mắc: - Hội chứng mạch vành cấp

- Suy thận cấp

- Tăng HA chu phẫu

- Sản giật tiền sản giật

- Là xuất máu nhu mô não, kèm theo máu khoang nhện não thất

- Chiếm 10-20% ĐQN

♦ Tăng huyết áp

- Chiếm 70-80%, đặc biệt nguời có tuổi

- Hay gặp người ↑ HA mạn tính kèm đợt ↑ HA cấp tính - Vị trí tổn thương: nhân xám trung ương, đồi thị, cầu não, tiểu não

♦ Dị dạng mạch não

- Túi phồng động mạch não - Thông động tĩnh mạch (AVM) - Các rối loạn đông máu

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột ♦ Các nguyên nhân khác

- Viêm mạch máu

- Chảy máu U não

VỊ TRÍ CMN DO TĂNG HA THƯỜNG GẶP

1: Thuỳ não

2: Bao trong, hạch nền 3: Đồi thị

- Thuyết vỡ túi phình vi thể Charcot

Bouchard (1868): do vỡ vi phình mạch

CƠ CHẾ BỆNH SINH CHẢY MÁU NÃO

- Thuyết xuyên mạch Rouchoux (1884): máu thoát mạch NMN trước

(giờ)

Theo Kazui (1996)

Sự gia tăng thể tích của khối máu tụ theo thời gian

♦ Mức HA cao CMN cấp được chứng minh kết hợp với tiên lượng xấu Có thể do:

● Tăng áp lực thủy tĩnh vị trí khối máu tụ làm gia tăng thể tích khối máu tụ

● Tăng HA làm tăng tỷ lệ tái chảy máu sớm ● Phù não nặng

● Tái phát ĐQ sớm

Dandapani cộng sự,

1 Kích hoạt căng thẳng hệ thống TK - nội tiết: hệ TK giao cảm, trục renin-angiotensin, hệ glucocorticoid

2 Tăng áp lực nội sọ Đau

4 Phản ứng thể

CƠ CHẾ TĂNG HA TRONG CMN

Lan rộng khối máu tụ sau 24h (>33% >6ml)1

♦ Điều trị nội khoa: Rất quan trọng (+++)

1 Theo dõi t°, Glucose máu, SaO2

2 Dự phòng điều trị biến chứng

3 Hạ áp tích cực nhằm hạn chế phát triển máu tụ

1 Nghiên cứu PROGRESS (2002): điều trị hạ HA làm ↓ nguy

tái phát ĐQ

2 Butcher CS (2004 và 2013): CTscan, MRI tưới máu

khuếch tán chứng minh:

+ Phù não xung quanh ổ máu tụ TM kiểu tranh tối - tranh sáng mà tình trạng huyết tương

+ Hạ HATT < 150mmHg không ảnh hưởng tới tưới máu não so với nhóm hạ HATT < 180mmHg

3 Anderson CS (2008 và 2013), Qureshi (2010 và 2016): hạ HATT

≤ 140mmHg an tồn CMN cấp

♦ Bằng chứng an toàn điều trị hạ HA với CMN cấp

- Sự gia tăng thể tích khối máu tụ trung bình nhóm chứng: 36,3%, nhóm ĐT tích cực 13,7% (p< 0,05) Tại thời điểm 24h 22,6 %

- Khối máu tụ nhóm hạ HA tích cực tiếp tục to thêm < 36% so với nhóm chứng

- Hạ HA tích cực khơng làm tăng thêm biến chứng, không làm thay đổi kết cục lâm sàng thời điểm 90 ngày

5 INTERACT 2 (2013): nhóm hạ HA tích cực (<140mmHg) nhóm hạ HA theo chỉ dẫn (<180mmHg)

- Hoạt động thể chất, tinh thần tiến sau 90 ngày (mRS)

- Không bị ảnh hưởng có hay khơng có tiền sử ↑ HA → không gây TMN hạ HA CMN cấp

- Không ảnh hưởng rõ ràng lên tỷ lệ tử vong & tàn tật nặng sau 90 ngày

NC ĐIỀU TRỊ HẠ HA TRONG CMN CẤP

6 ATACH (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage Trial - 2008) - Khả dụng, độ an toàn lâm sàng sử dụng nicardipin truyền TM để đạt HA

mục tiêu CMN cấp

- Hạ HA tích cực sớm dung nạp tốt làm ↓ gia tăng thể tích khối máu tụ

- 1000 ICH

+ 61.9 tuổi, 56% châu Á + < 4.5 h

- HATT 200.6 ± 27.0 mm Hg - 500 →110-139 mm Hg - 500 → 149-179 mm Hg - Tủ vong + lệ thuộc M3

38.7% vs 37.7 %, RR: 1.04; 95% CI: 0.85-1.27

- Điều trị BN CMN để đạt HATT mục tiêu 110-139 mmHg không làm ↓ tỷ lệ TV tàn tật so với HATT mục tiêu 140-179 mmHg

♦ Lưu ý hạ HA cấp tính (Acute blood pressure lowering therapy)

1 Hạ HA tích cực giai đoạn cấp để đạt HATT đích <140mmHg khơng khuyến cáo cho BN (Bath Krishnan, 2014 [86], Qureshi et al, 2016 [87], Lee et al, 2015 [85])

2 Các BN với CM sọ, HA giảm xuống mức HATT ≤ 140 mmHg (nhưng không thấp) (Bath et al, 2014 [86],

Qureshi et al, 2016 [87].

3 Các thuốc chống ↑ HA có sẵn giữ lại BN ổn định TK ĐT cách an toàn (Bath et al, 2014 [86])

4 Tất BNĐQ cấp cần phải E° HA monitoring 48h sau khởi phát ĐQ

Khuyến cáo

1 Đối với BN CMN có HATT từ 150-220 mmHg khơng có chống chỉ định ĐT hạ áp tích cực Sự ↓ nhanh HATT xuống 140 mmHg an toàn (Class I; Level of evidence A) hiệu cải thiện hoạt động chức (Class IIa; Level of Evidence B) (Revised from the previous guideline)

HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Kế hoạch kiểm tra

Lý tưởng < 120 < 80 Tái kiểm tra năm

Bình thường <130 <85 Tái kiểm tra năm

Bình thường

cao 130 - 139 85 - 89 Tái kiểm tra năm

HA độ (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 Xác nhận tháng

HA độ (vừa) 160 - 179 100 - 109 Xác nhận tháng

HA độ (nặng) 180 110 Xác định tuần

HATT đơn độc 140 < 90 Điều trị theo phân loại

Mức huyết áp kế hoạch tái khám

1 Các BNĐQ cấp cần phải Eº HA monitoring 48h đầu sau khởi phát ĐQ.

2 Trong NMN, cần điều chỉnh HA khẩn cấp cho bệnh nhân: ♦ Điều trị tiêu huyết khối đường TM (HA mục tiêu < 185 /110mmHg)

♦ HA cao > 220/120mmHg (giảm 15% 24h đầu tiên)

♦ Có tổn thương quan đích

3 Trong CMN, cần điều trị giảm nhanh HATT xuống 140mmHg

Nếu HATT >220 mmHg, xem xét hạ HA tích cực thuốc hạ HA đường truyền TM liên tục (do liên quan đến lan rộng khối máu tụ suy giảm thần kinh sớm)

4 Trong đột quỵ cấp, Nicardipin đường TM giúp kiểm soát HA nhanh, hiệu quả