ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG - BS Nguyễn Bá Duy

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!.[r]

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở

BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG

BS Nguyễn Bá Duy

BS.CKII Trần Thanh Linh BS.CKII Phan Thị Xuân PGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo

Đặt vấn đề

• Sớc phản vệ là phản ứng dị ứng hệ thống nặng có thể đe dọa tính mạng xảy thời gian ngắn

• Sớc phản vê nặng 12,2 - 42,3%.(1)

• Thời điểm điều trị và xử lí hợp lý qút định sớng còn

• Tỷ lệ tử vong bn phản vệ nặng < 1%, tử vong hầu hết thứ phát suy hô hấp và tổn thương tim.(2)

1 Kim S.Y – Allergology International 67 (2018) 96-102

Đặt vấn đề

• Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Hen, Dị ứng, Miễn dịch của Mỹ 2014 khuyến cáo nên quan tâm hỗ trợ oxy hóa máu qua màng ngoài thể(ECMO) ở bệnh nhân phản vệ nặng không đáp ứng với nỡ lực hời

sức trùn thớng.(1)

• Chỉ có một số báo cáo ca lâm sàng thành công ECMO hỗ trợ suy hô hấp, tuần hoàn là biện pháp cứu vãn cho những trường hợp phản vệ nặng.

Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

Tổng quan tài liệu

Phân độ nặng phản ứng phản vệ

Grade Da Bụng Đường thở Hệ thống TM

I Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

_ _ _

II Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Buồn nôn, Vọp bẻ Chảy mũi, khàn giọng, khó thở Nhịp nhanh, tăng HA, loạn

nhịp

III Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói, Đại tiện Phù quản, co thắt PQ, xanh tím Sốc

IV Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói, Đại tiện

Suy hô hấp Ngưng tim

Một số báo cáo ECMO sốc phản vệ

Tác giả Dị nguyên Phương thức Thời gian Kết cục

Scaravilli.V 2016 Atracurium VV ngày sống

Kim J.H 2012 Gadolinium VV sống

Dominy Chan ACF 2015

Đậu VV→VA sống

Zhang Z.P 2015 Thuốc cản quang

VA sống

Wang M.L 2016 Chlorhexidine VA sống

1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm Số bệnh nhân (%)

Giới (100) Nữ

Tuổi 26 ± 6.9

Tiền dị ứng

- Hen

- Thức ăn

- Viêm da, viêm mũi dị ứng - Thuốc

1(11) 4(44,4) 2(22,2)

0

Tiền sử bệnh nội khoa

Dị nguyên nghi ngờ

- Thực phẩm

+ Thịt + Rau

+ Cá - Côn trùng

+ Ong đốt + Rắn cắn - Thuốc

+ Kháng sinh + HT kháng nọc rắn

1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Mạch nhanh Tụt huyết áp Khị khị Khó thở Mẫn đỏ Ngứa Phù mặt Đau bụng Nôn Tiêu lỏng

TIM MẠCH HƠ HẤP DA TIÊU HĨA

100 100

44.4

100

66.7 66.7 66.7

55.6

33.3

22.2

Triệu chứng lâm sàng

1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Số bệnh nhân (%) TB ± SD

Thời gian xuất hiện triệu chứng (phút) 40,6±24,4

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến được xử trí (phút) 33,2±25,2

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến nhập ICU(giờ) 36,2±34,5 T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ) 42,7±36,2 Xử trí sau phản vệ

- Epinephrine - Norepinerine - Corticosteroid - NKQ

- Bù dịch (tuyến trước) (ml)

- Bù dịch tại khoa cấp cứu (ml)

9(100) 8(88,9)

2 Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

Số bệnh nhân (%), TB ± SD

Điểm SOFA 11,7 ± 2,1

APACHE II 20,9 ± 3,18

Mạch (nhịp/p) 157 ± 20.5

HATB (mmHg) 63,4 ± 11,9

Adrenaline (mcg/kg/p) 0,63 ± 0,5 Noradrenaline (mcg/kg/p) 0,37 ± 0,41

Dobutamine (mcg/kg/p) 2,5 ± 3,27

Ngừng tim

Thời gian thở máy (giờ) 12,8 ± 10,9

2 Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

Bệnh nhân (%), TB ± SD

Lactate máu 5,04±2,7

PaO2/FiO2 57±9,03

PEEP(cmH2O) 15,2±1,56

HCO3-(mmol/L) 17,5±5,8

pH 7,28±0,13

PCO2 (mmHg) 38,6±9,34

ALT (UI/L) 369±856

AST (UI/L) 419±725

Bilirubin TP(mg/dL) 0,84±0,63

Creatinin 1,15±0,35

Phương thức ECMO

Phương thức ECMO

Kiểu mạch máu Số bệnh nhân (%)

VA TM đùi – ĐM đùi (11)

V-AV TM đùi – ĐM đùi – TM

cảnh

2 (22,2)

VV TM đùi – TM cảnh

trong

3 Khác biệt một số đặc điểm nhóm trước ECMO

VV VA

Mạch(nhịp/p) 153 ± 18,5 164 ± 27

HATB(mmHg) 69 ± 9,61 52,3 ± 7,5

Noradrenalin(mcg/kg/p) 0,3 ± 0,46 0.51 ± 0,33 Adrenalin(mcg/kg/p) 0,34 ± 0,23 1,2 ± 0,36 Dobutamin(mcg/kg/p) 0,63 ± 1,54 6,23 ± 2,4

PaO2/FiO2 55,5 ± 4,3 60 ± 16,1

PEEP (cmH2O) 15,8 ± 1,17 14 ± 1,73

PaCO2(mmHg) 40,7 ± 9,6 35,3 ± 11,7

Lactate (mmol/L) 4,1 ± 1,58 6,92 ± 3,87

Một số báo cáo sử dụng VV ECMO sốc phản vệ

Nghiên cứu

Dị nguyên Vận mạch Suy thất trái

ARDS Số

ngày

Scaravilli V 2016

Atracurium không Không PaCO2 > 250mmHg, pH<6,9 Kim J.H 2012 Gadolinium Adrenalin Noradrenalin→ HATB 70mmHg

Không P/F < 60mmHg, PEEP 15 Dominy Chan ACF 2015 Đậu / tiền sử Hen

Adrenalin→ HATB 65mmHg→

rung thất, CPR + Noradrenalin + Vasopressin Có (ngưng tim) PaCO2 236mmHg, pH 6,48→ lactate 14,6mmol/L 6 VV→ VA Felton T.W 2006 Calcium+ Phosphate Adrenalin, Noradrenalin→ HATB 70mmHg Suy c/năng thất phải, tăng áp phổi

P/F < 60mmHg, SpO2 53-79%,PEEP 15,

Một số báo cáo sử dụng VA ECMO sốc phản vệ

Nghiên cứu

Dị nguyên Vận mạch Suy thất trái ARDS Số ngày Zhang Z.P 2015 Thuốc cản quang Adrenaline Noradrenaline EF 15% (ngưng tim) Wang M.L 2016 Chlorhexidine Adrenaline Noradrenaline (HA 7/4) Giảm động nặng (ngưng tim) PaCO2 66 SpO2 90 Nubret karine 2010 FFP+ methylene blue

Vận mạch liều cao

EF 18% FiO2 70%, SpO2 85

4

Weiss G.M 2014

Cefazolin HA 50/30 Vận mạch liều

cao

Suy thất (T) nặng

HATB và tỷ lệ P/F nhóm trước ECMO VA VV 45 50 55 60 65 70 75

Phuong thuc ECMO

H u ye t a p t ru n g b in h t ru o c E C M O VA VV 50 55 60 65 70 75

Phuong thuc ECMO

%EF và nồng độ Lactate nhóm trước ECMO VA VV 20 30 40 50 60

Phuong thuc ECMO

P h a n su a t to n g m a u t ru o c E C M O ( E F ) VA VV 10

Phuong thuc ECMO

4 Kết quả điều trị 157 130 128 120 112 102 93 63.4

76.8 75 76.4 75.3 78.3 83.4

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Diễn tiến huyết động học sau ECMO

MẠCH HUYẾT ÁP TRUNG BINH

0.37

0.16

0.12

0.08

0 0

0.63 0.39 0.3 0.18 0.03 0

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Liều thuốc vận mạch sau ECMO

4 Kết quả điều trị

57

267 257

320

414 434 425

57

136 128 132 145 156

171

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Thay đổi số Oxy hóa máu sau ECMO PaO2/FiO2 PaO2 5.04 6.1 3.91 3.2 2.6 2.14 1.92 11.7 10.4 8.3 5.1 3.8 2.1

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

Điểm SOFA nồng độ Lactate sau ECMO

4 Kết quả điều trị

Bệnh nhân (%), TB ± SD

Thời gian chạy ECMO (giờ) 107,22 ± 58,4

Thời gian thở máy (ngày) 9,8 ± 10,9

Số ngày nằm hồi sức (ngày) 12,9 ± 12

Số ngày nằm viện (ngày) 18,6 ± 12,4

Sống xuất viện (88,9)

4.Kết quả điều trị (trường hợp tử vong)

- Tiền viêm da, viêm mũi dị ứng - Dị nguyên: ceftazidim

- SOFA 14, APACHE II 20

- T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ): 78h - ECMO V-V

- P/F trước ECMO 58, PEEP 18

- EF 50% →30%, HATB 74 (Nor, adrenaline)→ ↓50, Tiểu cầu thấp.

- Lactate →12mmol/L

Kết luận

1.Đặc điểm bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO

- Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán ARDS và tụt HA phải

duy trì vận mạch Noradrenalin và Adrenaline

- Hầu hết BN đều được thực hiện ECMO vào khoa HSCC

- Chỉ định VV ECMO cho nhóm bệnh nhân có ARDS với chỉ số

P/F thấp, PEEP cao không kiểm soát được với thở máy tối ưu và HATB đạt mục tiêu 69 ± 9,61mmHg, không suy giảm chức thất trái EF% 50,2±10,5

- Chỉ định VA, VAV ECMO cho những bệnh nhân có suy giảm

Kết luận

2 Kết quả điều trị

• FiO2 và PEEP máy thở giảm theo hướng ít gây tổn thương phổi và tình trạng oxy máu, PaO2/FiO2 cải thiện sau ECMO và những ngày tiếp sau đó

• Hút áp bệnh nhân ởn định, liều th́c vận mạch giảm dần và hầu hết ngưng được vận mạch vào ngày thứ tư

• Tỉ lệ sớng x́t viện 88,9%, với thời gian chạy ECMO trung bình 107,22 ± 58,4 giờ

Kiến nghị

- ECMO cho thấy là phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu quả cho những trường hợp sốc phản vệ nặng

- Nên thực hiện sớm các biện pháp hồi sức tích cực đầy đủ không kiểm soát được

- Chọn lựa VV, VA tùy thuộc tình trạng kiểm soát hô hấp, liều vận mạch, EF% và sự tưới máu mô

- Ở bệnh nhân VV, cần theo dõi sát tình trạng huyết động, EF, lactáte để quyết định chuyển đổi phương thức ECMO