THAI – VẾT MỔ CŨ THỰC TRẠNG MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GiỚI Theo WHO: tỷ lệ MLT tăng từ 5-7% năm 70 lên 2530% năm 2003 [1] Trong khoảng thập kỷ gần , số trường hợp sanh mổ tiếp tục tăng cao giới [2] Việt Nam : Tại BV HV tỷ lệ MLT năm 2001 23,34% Năm 2007 30,86% BV TD 35-45% [1]World Health Organization Appropriate technology for birth Lancet 1985 ; ii ; 436-7 [2] www.nestlenutrition-institute.org :Cesarean delivery versus vaginaldelivery:its impact on gut microbiota, neonatalimmunity and disease risk [3] Anne Kjersti Daltveit : Cesarean delivery and subsequent pregnancies [4] Uilho A Gomes :International Journal of Epidemiology 1999-28 687-694 LÝ DO TỶ LỆ MỔ LẤY THAI TĂNG[5]  Can thiệp sớm vào trình chuyển tăng co cổ tử cung không thuận lợi CTG làm tăng khả MLT  Có VMC khiến lần sanh có khuynh hướng mổ lại (90%) Ngôi mông :tăng từ 30% lên 86% (1976-1996) Song thai : tăng từ 13% lên 47% (1976-1996)  Chi phí trả cơng cho BS MLT cao đỡ sanh thường  Thời gian MLT nhanh theo dõi để sanh thường (30ph thay 12h)  Sợ bị kiện thưa khơng theo dõi để xảy tai biến 82% BS cho mổ sanh thường mổ vào ban ngày ngày làm việc LÝ DO TỶ LỆ MỔ LẤY THAI TĂNG[5] Tăng thu viện phí nhờ MLT nhiều sanh thường  tăng thu nhập cho nhân viên  Số người sanh so tăng làm tăng nguy sanh khó  Mẹ lớn tuổi mang thai  MLT thay cho FORCEPS cao hay trung bình  Yêu cầu MLT mà khơng có lý Y khoa * Sợ đau đẻ * Muốn giữ rắn TSM chưa sanh * Sanh theo số tử vi Theo FIGO 1999 : MLT khơng lý Y Khoa vi phạm y đức [6] VẾT MỔ CŨ: VẾT MỔ TRÊN THÂN TỬ CUNG Vết mổ lấy thai cũ  Vết mổ ngang đoạn tử cung  Vết mổ dọc đoạn tử cung  Vết mổ dọc thân tử cung Vết mổ cũ khác thân tử cung  Bóc nhân xơ  Bóc nhân chorio  Cắt góc tử cung (thai sừng, thai đoạn kẽ)  Vết mổ khâu tử cung chấn thương tai nạn, vỡ tử cung, thủng tử cung thủ thuật sản khoa THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ  HỎI BỆNH Tiền : Tình trạng mổ sanh lần trước: •lý mổ sanh? Con ? Kg Apgar? •thời gian từ lúc mổ đến nay? •nằm viện ngày sau mổ? •có nhiễm trùng thời gian hậu phẫu khơng? •Giấy viện  phương pháp mổ sanh?  Tiền có vết mổ cũ khác thân TC? NXTC, Vỡ TC THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ  HỎI BỆNH: thai kỳ tại: 1.Bệnh sử: -Thai lần này: có huyết âm đạo? -Đau vết mổ không? -Có bệnh lý kèm theo? Khám vết mổ: Đường mổ bụng đường mổ ngang/dọc? Kích thước Sẹo lành tốt hay sẹo lồi? Chú ý: đường rạch da không cho biết phương pháp mổ ngang đoạn hay dọc thân tử cung; không cho biết dính thành bụng với THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ KHÁM VẾT MỔ  Sản phụ có than đau vùng VMC? Chỉ khám ngồi gị  vị trí đau? (đau ngang xương mu?)  thời điểm xuất đau? (trong / gị?)  tính chất đau? (đau liên tục, ấn vào đau nhói lên)  Ấn tìm điểm đau khu trú vùng bụng nơi có sẹo mổ cũ? • Khám âm đạo: có huyết âm đạo? Phối hợp với tay xem đoạn có căng mỏng? Phát nứt VMC, vỡ tử cung/VMC Vỡ tử cung có vết mổ dấu hiệu báo dọa vỡ chuyển Phát nứt VMC, vỡ tử cung/VMC: -Đau VMC trong, gò đột ngột -Ra huyết âm đạo đỏ tươi tự nhiên hay sau khám -Dấu hiệu choáng nặng -Bụng lình phình, có phản ứng Điểm đau chói VMC -Sờ rõ phần thai thành bụng -Gõ đục vùng thấp -Tim thai (-) hay thai suy caáp LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ Elective repeat cesarean delivery (ERCD)  Vaginal birth after previous cesarean (VBAC) LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CĨ VMC YẾU TỐ CHỌN LỰA Tình trạng lần mổ trước Tình trạng thai kỳ LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC YẾU TỐ CHỌN LỰA Tình trạng lần mổ trước  Nguyên nhân mổ lần trước  Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau  Số lần mổ lấy thai  Sự lành vết mổ lần mổ lấy thai trước  Đường mổ tử cung LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC YẾU TỐ CHỌN LỰA Tình trạng lần mổ trước: Tiền VMC Mổ lấy thai lại Có thể theo dõi sanh Lý mổ Còn tồn tại: khung Không tồn tại: TT chậu hẹp, méo lệch suy, sa dây chấn thương hay rốn, giục sanh liệt chi Tử cung dị thất bại, dạng bong non… Phương pháp mổ Dọc thân tử cung Vết mổ bóc nhân xơ Thời mổ gian < 16-24 () Số lần mổ > lần Nhiễm Có trùng vết mổ Ngang đoạn tử cung > 24 tháng lần Không LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CĨ VMC YẾU TỐ CHỌN LỰA Tình trạng thai kỳ  thai?  ước lượng cân thai lần so với lần trước?  thai kỳ có thêm yếu tố nguy LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC ERCD (Elective repeat cesarean delivery) Nguyên nhân mổ lần trước tồn : bất thường khung chậu Thời gian từ lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau = lần  Nhiễm trùng vết mổ lần mổ lấy thai trước  Đường mổ tử cung đường mổ dọc thân tử cung  Kết hợp yếu tố thai kỳ : Con :  Ngôi bất thường  ước lượng cân thai lần lớn lần trước Mẹ:  Ối vỡ non, ối vỡ sớm  Bất thường vị trí bám: tiền đạo, cài lược  Bệnh lý nội khoa mẹ xuất thai kỳ LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC ERCD Mổ cấp cứu  Đau VMC  VMC + yếu tố nguy gây sanh khó  Ối vỡ non, ối vỡ sớm  tiền đạo huyết  chuyển bất thường : chậm tiến triển / ngưng tiến triển, gị cường tính LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC ERCD Mổ chủ động Khi thai đủ tháng (hết 37 tuần) đề phòng vỡ tử cung Bất xứng thai – chậu Ngôi bất thường Nhau tiền đạo khơng huyết Có sẹo mổ cũ thân TC Sẹo mổ cắt góc tử cung  VMC >= lần LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC VBAC (vaginal birth after previous cesarean) Điều kiện sở y tế  Cơ sở y tế tuyến đầy đủ điều kiện phòng mổ , phương tiện gây mê hồi sức, hồi sức nhi  Nhân viên y tế có đủ kinh nghiệm Điều kiện sản khoa  VMC lấy thai 24 tháng  Ngôi chỏm  Khơng có bất xứng thai – chậu  Sản phụ có vết mổ lấy thai lần đoạn tử cung  Đã có dấu hiệu chuyển thực LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC VBAC (vaginal birth after previous cesarean)  Theo dõi chuyển  Khởi phát chuyển với nghiệm pháp lóc rộng màng ối, chèn sond Foley nong kênh CTC  Không gây chuyển với Oxytocin  Theo dõi sát co tử cung, tim thai, độ lọt  Theo dõi dấu hiệu biểu đau VMC LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CÓ VMC VBAC (vaginal birth after previous cesarean)  Phương pháp sanh Giúp sanh = forceps đủ điều kiện:  CTC mở trọn  Ngôi lọt LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CĨ VMC VBAC (vaginal birth after previous cesarean) Kiểm sốt sau sanh Kiểm soát tử cung để kiểm tra toàn vẹn tử cung Kiểm tra CTC Kiểm tra thành âm đạo Kiểm tra vết cắt TSM QUẢN LÝ THAI KỲ CĨ VẾT MỔ CŨ -Khám định kỳ đặn theo hẹn sở chuyên khoa, có phòng mổ -Ghi rõ định mổ lần trước giấy khám thai + đem theo tất giấy xuất viện, khám thai sanh -Thông báo khả nhập viện trước dự sinh tuần, thai 38tuần Làm XN tiền phẫu -Nhập viện nếu: đau vết mổ, huyết ... Khoa vi phạm y đức [6] VẾT MỔ CŨ: VẾT MỔ TRÊN THÂN TỬ CUNG ? ?Vết mổ lấy thai cũ  Vết mổ ngang đoạn tử cung  Vết mổ dọc đoạn tử cung  Vết mổ dọc thân tử cung ? ?Vết mổ cũ khác thân tử cung  Bóc... Vỡ TC THEO DÕI THAI KỲ CÓ VẾT MỔ CŨ  HỎI BỆNH: thai kỳ tại: 1.Bệnh sử: -Thai lần này: có huyết âm đạo? -Đau vết mổ không? -Có bệnh lý kèm theo? Khám vết mổ: Đường mổ bụng đường mổ ngang/dọc?... lúc mổ tới thời điểm có thai lần sau  Số lần mổ lấy thai  Sự lành vết mổ lần mổ lấy thai trước  Đường mổ tử cung LỰA CHỌN CÁCH SANH CHO THAI KỲ CĨ VMC YẾU TỐ CHỌN LỰA Tình trạng lần mổ trước: