KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TNH MCH CA I CNG Các thông tin kinh điển: ã Mỹ : 250-300 nghìn ca nhập viện năm XHTH cấp tính ã Tần suất gặp: 102/100.000 dân, tỉ lệ tăng gấp 20-30 lần độ tuổi >30 so với dới 30 tuổi ã XHTH tự cÇm ë 70-85% BN Longstreth GF Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal hemorrhage: A population-based study Am J Gastroenterol 1995; 90:206 I CNG Tiên lợng chung ã Tỉ lệ tử vong chung: 2-15% (10%) ã 2-10% cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu ã T/g nằm viện trung bình 4-7 ngày ã Phần lớn trờng hợp có định cần truyền máu Nguyờn nhõn xut huyt tiờu húa cấp tính Chẩn đốn Lt tiêu hóa Lt dày tá tràng thủng Viêm thực quản Vỡ giãn tĩnh mạch Rách Mallory Weiss Dị dạng mạch máu Các nguyên nhân Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa Tỉ lệ % 35–50 8–15 5–15 5–10 15 5 Dự kiến nguy bị XHTH tái phát cấp Sau nội soi cấp cứu ( Phân loại Forrest) ổ loét chảy máu tiến triển 1a Máu phun thành tia 1b Rỉ máu ổ loét không thời gian chảy máu tiến triển 2a Nhìn thấy động mạch đáy ổ loét 2b ổ loét với cục máu đông bề mặt mu đỏ 2c ổ loét với đốm mu đỏ hay xanh xẫm hay cục máu đông đen ổ loét với Hình ảnh nội soi theo Forrest Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Các yếu tố tiên lượng: Nội soi Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi Forrest % bệnh nhân tái xuất huyết 80% IIb 60% IIa Ia = phun / Ib = rỉ 55% 43% 40% 20% 0% 22% 5% đáy 10% chấm phẳng cục máu bám dính mạch máu khơng xuất huyết Laine, Peterson, N Engl J Med 1994, xuất huyết KhuyÕn cáo xử trí XHTH Hội khoa học tiêu hóa ViƯt Nam Hồi sức điều trị XHTH • Ưu tiên hàng đầu Hồi sức bù lại lượng dịch tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động • Tất bệnh nhân phải đặt đường truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên • Duy trì khả vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nhất BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy qua xơng mũi 3-6 L/phút • Các bệnh kèm phải nhận biết điều trị thích hợp Nội soi cầm máu CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI  Fibrin Glue  Endoclips (hemoclips)  Argon plasma coagulation, Laser Therapy  KÕt hợp phơng pháp IU TR NI SOI KT HP + Chích xơ Sau dùng Nhiệt Kẹp mạch mỏu nhỡn thy c / r mỏu Cải thiện tiên lợng cho BN XHTH Vai trò nội soi cầm máu cấp cứu Tuy nhiên: có tới 10-20% bệnh nhân chảy máu tái phát sau nội soi can thiệp cầm máu lần đầu thành công Khuyn ngh 16 Trong cỏc trường hợp tái xuất huyết, nói chung nên thử điều trị nội soi lại lần 2, (I A) A: 100% Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* VAI TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ AXÍT TRONG CẦM MÁU Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít – Nội soi cầm máu làm giảm khơng loại trừ hồn tồn nguy chảy máu tái phát.67,68 – Người ta chứng minh pH dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành phân rã cục máu đông chảy máu loét dày tá tràng • HCl : + Làm tăng phân rã nút tiểu cầu làm giảm kết tập tiểu cầu ổ loét chảy máu + Làm tăng phân hủy cục máu đơng hoạt hóa pepsinogen dẫn tới tiêu sợi huyết cục máu đông Khi pH > 6,5 phân hủy tiểu cầu sợi fibrin trở nên không đáng kể khả tái xuất huyết giảm pH >6 kết tập tiểu cầu Kết tập tiểu cầu (%) ADP • Acid ly giải tiêu cầu kết tập • pH> giảm ly giải pH=6.0 tiểu cầu Ly giải tiểu cầu=77% 20 40 Đệm pH 60 pH=6.4 Ly giải tiểu cầu =16% 80 pH=7.3 Ly giải tiểu cầu =0% 100 Thời gian (phút) 22 Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43 Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít • Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế tiết HCl nhằm nâng pH > khuyến cáo biện pháp làm giảm nguy xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật giảm chi phí điều trị • Trong thuốc ức chế tiết axit, nhóm PPI coi có hiệu đặc biệt PPI hệ Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch • Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày 28 ngày • Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch có Việt nam: – Esomeprazole – Omeprazole – Pantoprazole • Ghi chú: Hiện có esomeprazole IV (Nexium IV) PPI dạng tiêm truyền Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho định điều trị XHTH không tăng áp lực TMC Khuyến nghị 20 Tiêm bolus tĩnh mạch sau truyền liên tục tĩnh mạch PPI có hiệu làm giảm tái xuất huyết bệnh nhân điều trị nội soi thành công (I A) A: 100% Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* Thuốc kháng thụ thể H2 Hiện nay, giới không khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 xuất huyết tiêu hóa cấp tính Tuy nhiên, trường hợp bệnh viện Việt Nam khơng có sẵn thuốc PPI dạng tiêm truyền kháng thụ thể H2 sử dụng: - Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày - Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x lần/ngày Hoặc 50mg tiêm TM sau trì 6,25mg/giờ trong72 Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa Ngày với hiểu biết sâu rộng loét dày –tá tràng, điều trị phẫu thuật XHTH loét dày tá tràng nội soi cầm máu thất bại mà khơng có khả nút mạch Mục tiêu phẫu thuật cấp cứu ngày không nhằm điều trị tiệt ổ loét mà nhằm cầm máu Chỉ định mổ cấp cứu: - Điều trị nội soi lần thất bại - Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần thất bại - Nguy thủng - Những nơi khơng có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại Tóm tắt khuyến cáo điều trị XHTH Nôn máu/tiêu phân đen (XHTHcao) Xuất huyết nhẹ -Theo dõi thêm khoa phòng -Nội soi chọn lọc -Xuất viện sớm Xuất huyết nặng Hồi sức tích cực đơn vị chăm sóc đặc biệt Nội soi Có nguy tái xuất huyết cao (Forrest IA, IB & IIA IIB) Điều trị nội soi cầm máu Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao Cầm máu thành cơng Ổn định Cân nhắc diệt trừ H.pylori Có nguy tái xuất huyết thấp (Forrest IIC & III) Theo dõi thêm khoa phòng Điều trị PPI đường uống Cầm máu thất bại Tái xuất huyết Nút mạch Phẫu thuật Lặp lại nội soi cầm máu Thành cơng Thất bại Cân nhắc diệt trừ H.pylori Khuyến cáo xử trí XHTH Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam Ghi chu’: Esomeprazole (Nexium IV) PPI y tế chấp thuận chấp thuận để điều trị phòng ngừa tái xuất huyết Điều trị đường tĩnh mach Bolus 80mg 0.5h + 8mg/h 71.5h Điều trị đường uống 40mg/ngày 28 ngày ... PPI dạng tiêm truyền Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho định điều trị XHTH không tăng áp lực TMC Khuyến nghị 20 Tiêm bolus tĩnh mạch sau truyền liên tục tĩnh mạch PPI có hiệu làm giảm tái xuất huyết. .. cịn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 xuất huyết tiêu hóa cấp tính Tuy nhiên, trường hợp bệnh viện Việt Nam khơng có sẵn thuốc PPI dạng tiêm truyền kháng thụ thể H2 sử dụng: - Famotidine : Tiêm tĩnh. .. Cầm máu thất bại Tái xuất huyết Nút mạch Phẫu thuật Lặp lại nội soi cầm máu Thành công Thất bại Cân nhắc diệt trừ H.pylori Khuyến cáo xử trí XHTH Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam Ghi chu’: Esomeprazole