LOGO THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Mục tiêu:  Biết nguyên nhân gây thủng dày  Chẩn đoán trường hợp thủng dày lâm sàng  Nêu nguyên tắc điều trị thủng dày  Biết phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dày Tổng quan  Thủng ổ loét dày tá tràng 10%,  Bất thường chữa bệnh loét  Ổ loét ăn mòn qua lớp thành dày  Thủng hay gặp mặt trước tá tràng  Tỉ lệ nam gặp nhiều nữ 9-1  Ở người già thường có liên quan đến việc dùng NSAID Tổng quan  Tỉ lệ tử vong thủng loét dày cao ổ thủng loét tá tràng  Liên quan đến tuổi già,bệnh nội khoa kèm theo  Điều trị ngoại khoa định  điều trị không phẫu thuật:  bệnh nhân ổn định  khơng có dấu viêm phúc mạc  hình ảnh X quang cho thấy ổ thủng lành Chẩn đoán lâm sàng  Bệnh sử:  triệu chứng loét dày tá tràng  Bệnh nhân khơng có triệu chứng trước có nguy đáng kể cho loét tái phát  Khoảng 5-6 năm, loét tái phát có triệu chứng bệnh nhân thủng loét cấp tính tương tự bệnh nhân có bệnh mạn tính  Ngày người ta biết bốn phần năm tất bệnh nhân bị thủng có nhiễm H pylori nguy bệnh tái phát Chẩn đoán lâm sàng  Loét thủng tá tràng: đau vùng thượng vị đột ngột dội Nỗi đau tiếp xúc phúc mạc với acid tiết dày Đau thường tức thời kéo dài không đổi Lan lên vùng vai phải phổ biến dung lượng dày tích tụ hồnh phải  Nếu dung lượng dịch dày qua rãnh đại tràng chảy xuống đau cảm nhận bụng  Kích thích phúc mạc thường dội, thường làm bệnh nhân nằm yên không cử động     Chẩn đốn lâm sàng • Thời gian vàng để phẫu thuật sớm cho bệnh nhân Trong đầu Chưa viêm phúc mạc vi khuẫn Hồi phục nhanh sau mổ Tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm Chẩn đốn lâm sàng  Bệnh nhân có vẽ mặt lo lắng  Khám bụng thấy gồng cứng  Phản ứng dội dù khám nhẹ nhàn  Có thể sốt, nhu động ruột giảm Chẩn đốn lâm sàng  Bệnh nhân đến trễ: - Hội chứng nhiễm trùng: vẽ mặt nhiễm trùng, lo lắng, nằm yên liệm người, môi khô lưỡi dơ, sốt, mạch nhanh - Hội chứng nước: da mặt hóc hác, dấu véo da dương tính, thiểu niệu Chẩn đốn lâm sàng  Bệnh nhân đến trễ: - Khám bụng: Tình trạng bụng bớt đau lúc đầu, (do tình trạng phúc mạc thích ứng với kích thích bụng bớt cứng), nhiên khám kỹ cảm nhận dấu hiệu viêm phúc mạc - Thăm khám trực tràng: dấu hiệu Douglas +, biểu viêm phúc mạc toàn thể - Bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm trùng đến trễ Cận lâm sàng  Xét nghiệm máu: - Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao - Ure tăng tình trạng nước Cận lâm sàng  X quang: phương tiện chẩn đoán hàng đầu  X quang bụng đứng thẳng chứng tỏ có khí ổ bụng (pneumoperitoneum) 80% trường hợp thường tích tụ vịm hồnh hai bên  Nếu khơng có khí tự do, chụp cắt lớp điện toán bụng nhạy để phát thủng Cận lâm sàng Điều trị  Thuốc giảm đau, kháng sinh phẫu thuật ngay, phẫu thuật kịp thời thực an tồn  Tỷ lệ tử vong tương quan:  Sốc trước mổ,  Bệnh lý kèm,  Thủng 48 Điều trị Thủng ổ loét tá tràng :  khâu lổ thủng đơn thuần, khâu lổ thủng kèm cắt thần kinh mười siêu chọn lọc họăc cắt TKX kèm cắt hang vị  Trước vai trò H pylori đánh giá cao, đóng mạc nối đơn giản thủng tá tràng không cung cấp kết đạt yêu cầu lâu dài; có đến 80% bệnh nhân điều trị có loét tái phát 10% thủng tái phát Điều trị Thủng ổ loét tá tràng : Cổ điển  Cắt dây thần kinh phế vị đầu gần dày (siêu chọn lọc)  Đóng mạc nối thủng  Tiến trình thể vừa an toàn vừa hiệu việc ngăn ngừa tái phát loét Điều trị  Quan điểm điều trị nay:  Đóng vết thủng - mạc nối diệt H pylori sau phẫu thuật  Đóng lổ thủng – mạc nối thường thực qua nội soi  Cách tiếp cận dựa ba giả thuyết:  Phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu trở thành tiêu chuẩn thực hành Điều trị Thủng ổ loét dày:  Có tỉ lệ tử vong cao 10% đến 40%  Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi  Có bệnh lý nội khoa kèm theo,  Chậm trễ điều trị  Thuốc NSAID hút thuốc khơng có triệu chứng trước  Điều trị tối ưu cắt bán phần dày có hay khơng kèm cắt thần kinh X, theo vị trí ổ loét.Tất ổ loét phải sinh thiết không phẫu thuật cắt bỏ Điều trị Thủng ổ loét dày:  Khâu ổ loét đơn thần:  Có tỉ lệ biến chứng sớm 20% so với 5%  Tỉ lệ tái phát 25% so với 10% phẫu thuật cắt dày  Điều trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn làm giảm tỉ lệ tái phát, nhiên có số bệnh nhân thủng ổ loét dày mà HP âm tính Điều trị Khâu lổ thủng đắp mạc nối Điều trị Thủng dày loét ung thư Tài liệu tham khảo:  Anna Ibele and Jon Gould, Chapter 15 Gastric Resection, Illustrative Handbook of General Surgery, 2010, 109-117  David W. Mercer, MD   Emily K. Robinson, MD Sabiston Textbook of Surgery 18th Peptic ulcer disease 2008 Elservier Inc; chapter 47   Fischer, Josef E Mastery of Surgery, 5th EditionCopyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins.The Gastrointestinal Tract The Stomach and Duodenum Chapter78 - Perforated Duodenal Ulcer  Maingot's Abdominal Operations  Ulcer Complications 2007 The McGraw-Hill Companies; Chapter 12  Meyers, W.C.: Jaboulay pyloroplasty In Sabiston, D.C., Jr [ed.]: Atlas of General Surgery Philadelphia, W.B Saunders, 1994, p 260.)  S C Sydney Chung Peptic ulcer disease Textbook of Surgery 2006 by Blackwell Publishing Ltd; 93-99  Schwartz's Surgery > Part II Principles of Surgery Stomach  2007 The McGrawHill Companies; Chapter 25   ... nguyên nhân gây thủng dày  Chẩn đoán trường hợp thủng dày lâm sàng  Nêu nguyên tắc điều trị thủng dày  Biết phương pháp phẫu thuật điều trị thủng dày Tổng quan  Thủng ổ loét dày tá tràng 10%,... mạc nối đơn giản thủng tá tràng không cung cấp kết đạt yêu cầu lâu dài; có đến 80% bệnh nhân điều trị có loét tái phát 10% thủng tái phát Điều trị Thủng ổ loét tá tràng : Cổ điển  Cắt dây thần... trị loại trừ HP sau mổ khâu ổ loét đơn làm giảm tỉ lệ tái phát, nhiên có số bệnh nhân thủng ổ loét dày mà HP âm tính Điều trị Khâu lổ thủng đắp mạc nối Điều trị Thủng dày loét ung thư Tài liệu