TỔNG QUAN LÂM SÀNG CÁC BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM TỔNG QUAN BỆNH KAWASAKI Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính Thường xảy trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Tự giới hạn Di chứng ĐMV nguy hiểm Nguyên nhân, chế bệnh sinh không rõ, IVGG có hiệu quả, chế: chưa rõ LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI 1/1961: ca 1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch hạch 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki Từ bệnh ý phát khắp giới Thâïp niên 70: 10 tử vong trẻ < 2tuổi Nhật 1976 Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii 1976 Melish Kawasaki đưa tiêu chuẩn chẩn đoán BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ Nguyên nhân (nhiễm trùng, toxic shock syndrome, miễn dịch…): không rõ, chứng Yếu tố dich tễ bệnh Kawasaki? BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ  Tuoåi: CDC: 50% < tuoåi, 80% < tuoåi 90% < tuổi nhiều 6-11th (Nhật),1824th (Mỹ) trung bình: 2.3 tuổi  Giới : nam/ nữ :1.4 : 1(Nhật), 1.5:1(Mỹ ) Lý không rõ  Địa dư: nước phát triển > phát triển Lý không rõ  Chủng tộc: châu (Nhật) Lý không rõ Mỹ: / 100.000 (chủng tộc BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ  Mùa: mùa đông mùa xuân Chúng gặp quanh năm Có trận dịch  Di truyền, gia đình: chưa xác định mối liên quan  Tác nhân nhiễm trùng: chưa xác định rõ ràng Lây nhiễm: chưa có chứng BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ Đặc điểm dịch tễ Có vùng xuất bệnh với tần suất cao  Có theo mùa Có trận dịch Tính cấp tính tự giới hạn Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dịch… Không có đủ chứng ủng hộ cho BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH TẾ BÀO Nhiều nghiên cứu cho kết khác Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỷ lệ CD4/ CD8 Tăng CD8 sau lắng tụ mạch máu, CD4 bình thường Giảm CD4 Tăng thụ thể TB lympho T V V BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC VAI TRÒ CỦA MIỄN DỊCH DỊCH THỂ GĐ cấp: tăng cytokines, TNF- , IL-1, IL-6, interferon-  tổn thương nội mạc GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki  GĐ bán cấp: tăng IgG,IgM, IgA ,IgE Mức độ ảnh hưởng yếu tố chưa rõ Chưa đủ chứng ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN MÃN Mục tiêu: c chế ngưng tập tiểu cầu ngăn chặn huyết khối Dùng thuốc để làm giảm nguy tạo huyết khối Hoạt động thể lực Theo dõi LS test CLS chẩn đoán Can thiệp thông tim, chụp mạch vành PT ĐIỀU TRỊ ASPIRIN: Tác giả Nhật: Aspirin 30-50mg/kg/ngày GĐ cấp, Sau 10-30mg/kg/ngày cuối tháng thứ Tác giả Mỹ: 80-100 mg/kg/ ngày 2tuần hết sốt BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ IVIG  Tỷ lệ dùng tăng dần 3%(1982) 81.8%(1992)  Vai trò :giảm tổn thương ĐMV, giảm diễn tiến bệnh, cải thiện chức tim giai đoạn cấp  Cơ chế tác dụng : không rõ, chẹn thụ thể Fc  Cách dùng: Liều thấp: 1g/kg , Liều cao BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ tổn thương ĐMV không điều trị IVIG: 20-25% Tỷ lệ tổn thương ĐMV có điều trị đúng: 1g/kg liều 2.3%(0.5-4.2%) 2.4%(0.5-4.2%) IVIG > 1g/kg + ASA 1g/kg BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ dãn ĐMV Tỷ lệ dãn ÑMV 30 ngaøy 60 ngaøy o IVIG (2g/ kg) < IVIG o IVIG (2g/ kg) = IVIG 400mg/kg/ngaøy  400mg/kg/ngaøy ngaøy < IVIG 1g/kg < ngaøy < IVIG 1g/kg < ASA ASA IVIG lieàu cao + ASA IVIG lieàu cao + ASA lieàu cao = IVIG lieàu liều cao = IVIG liều cao + ASA liều thấp cao + ASA liều thấp BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Dùng IVIG liều cao liều thấp có hiệu dùng aspirin đơn Dùng IVIG liều cao có hiệu vượt trội liều thấp Khi dùng liều cao, aspirin liều cao liều thấp cho kết tương đương Chúng dùng: 2g/kg lần Nếu BN có sốc tim 400mg/kg/ngày BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Đáp ứng với IVIG: 90%, Hết sốt ngày dùng IVGG 48 (36)giờ sau liều cuối, không dãn ĐMV sau tuần Dãn mạch vành: 1.4% Không đáp ứng IVIG: 10%, Còn sốt sau ngày dùng IVGG sốt sau 48 sau liều cuối có dãn ĐMV sau tuần BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Các yếu tố tiên đoán nguy không đáp ứng với IVIG Yếu tố tiên đoán đáp ứng IVIG P Đặc điểm CRP > 100mg/l 0.002 Nhạy :84.6% Hb < 11 g% 0.025 Đặc hiệu :87% LDH > 590 UI/l 0.035 Giá trị  + : 55% Giá trị  - : 96.8% BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ Khi không đáp ứng IVIG Dùng thêm liều IVIG 2g/kg tiếp tục dùng ASA liều cao cho thấy kết làm giảm sốt thêm 2/3 trẻ Một số tác giả khác khuyên nên dùng liệu pháp khác thay dùng thêm IVIG lần Các chứng tại: dùng IVIG liều +corticoid cho kết tốt, giảm BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Kato dùng prednisolone cho 17 BN: 65% bị dãn ĐMV, từ steroid xem chống định Liêu pháp (n=306) Dãn ĐMV tháng Dãn ĐMV năm ASA Flurbiprofen 22% 1% 39% 12% Kan (255 BN): dãn ĐMV:17.6% (GĐ cấp),ø 6.3%( Corticoid 27% 9% bán cấp) Nonaka(199 BN): rút ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: BẰNG CHỨNG ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ CỦA STEROID Shinohara (300 BN 1982 -1998) ngắn GĐ sốt, dãn ĐMV: giảm Giảm nhanh VS, CRP , không gây tác dụng phụ đáng kể Theo Jane W Newburger: chưa thuyết phục hiệu corticoid bệnh nhân Kawasaki, Các kết gần cho thấy việc sử dụng corticoid cho trẻ không đáp ứng với IVIG cho kết khả ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI KHUYẾN CÁO AHA  Nhóm nguy 1: Không thay đổi mạch vành  Nhóm nguy 2: Dãn mạch vành thoáng qua  Nhóm nguy 3: dãn mạch vành nhẹ đến trung bình  Nhóm nguy 4: dãn or nhiều ĐMV, KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KAWASAKI CỦA AHA Mức độ nguy Điều trị dùng thuốc Hoạt động thể lực Theo dõi xét nghiệm Các thử nghiệm xâm lấn I Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy tim mạch, năm Không có khuyến cáo II Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy tim mạch, 35 năm Không có khuyến cáo III Aspirin 35mg/kg/ngày, ĐMV bình thường Không khuyến cáo môn thể thao cường độ cao va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG năm Test gắng sức xạ hình tim năm Chụp ĐMV test gắng sức (+) IV Dùng aspirin kéo dài Nếu ĐMV 8mm: nên phối hợp Warfarin Tránh chơi môn thể thao cường độ Siêu âm tim, ECG tháng Test gắng Chụp ĐMV test gắng sức (+) đau Chẩn đoán xác định Kawasaki gồm thể điển hình không điển hình IVIG 2g/kg vòng 10-12 Aspirin 80-100mg/kg/ngày chia lần uống hết sốt BN hết sốt SA tim thời điểm tuần (giai đoạn bán cấp) tuần ĐMV bình Dãn ĐMV 8mm và/hoặc hẹp -Tiếp tục aspirin ĐMV trở bình thường -ECG, SA tháng -Theo dõi suốt đời -Dùng aspirin suốt đời - Warfarin giữ INR: 2-2.5 ECG, SA tháng Chụp mạch vành test gắng sức ... BIỆT ? ?Kawasaki xem hội chứng:  (+) đủ tiêu chuẩn Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Việc chẩn đoán phân biệt thường khó khăn bệnh nguyên nhân, bệnh kèm… BIẾN CHỨNG TIM MẠCH  Tổn thương mạch vành biến. .. rõ LỊCH SỬ BỆNH KAWASAKI 1/1961: ca 1961-1967 : 50 BN hội chứng da niêm hạch hạch 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki Từ bệnh ý phát khắp giới Thâïp niên 70: 10 tử vong trẻ < 2tuổi... IVIG ? ?Dùng thêm liều IVIG 2g/kg tiếp tục dùng ASA liều cao cho thấy kết làm giảm sốt thêm 2/3 trẻ Một số tác giả khác khuyên nên dùng liệu pháp khác thay dùng thêm IVIG lần Các chứng tại: dùng