Công tác kiểm định chi phí chữa bảo hiểm y tế và quyền lợi của người hưởng BHYT.doc.DOC

Công tác kiểm định chi phí chữa bảo hiểm y tế và quyền lợi của người hưởng BHYT.

Lời mở đầu

Đất nớc ta sau hơn mời năm đổi mới, thực hiện đờng lối chủ trơng do Đảng khởi xớng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt đợc một số thành tựu bớc đầu khá quan trọng Nền kinh tế nớc ta tăng trởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân từng bớc đợc cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế đợc tăng cờng, trình độ dân trí đợc tăng lên, tình hình chính trị - xã hội đợc ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng đợc mở rộng Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nớc ta bớc vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất n-ớc Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con ngời Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt nh tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt

Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn đợc sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lờng trớc đợc Nhà nớc cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều ngời bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thơng ngời nh thể thơng thân" Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ ngời bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân Do đó, dới sự hớng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại

phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác

giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho

ngời có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội" Ngoài lời mở đầu và kết luận,

bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế

Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta

Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

Phần I: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế

I Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)

1 Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế

Con ngời trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hởngvà chịu sự tác động của môi trờng xung quanh Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa và trong thời đại công nghiệp hoá loài ngời lại chịu ảnh hởng của cái do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trờng sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc hại Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngời nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi.

Từ xa xa, loài ngời chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các ph-ơng pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa đợc các bệnh đơn giản lúc bấy giờ, con ngời cha tìm ra đợc các loại thuốc chữa bệnh Đến thời đại phong kiến loài ngời đã có tiến bộ hơn đợc đánh dấu bằng việc xuất hiện các lơng y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị đợc một số loại bệnh Song các lơng y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu nh chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ biết chút ít về thuốc.

Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con ngời đã sản xuất ra đợc các loại thuốc nh thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán đợc bệnh tật, việc khám chữa bệnh đã bắt đầu đợc phổ biến Đến thời kỳ t bản chủ nghĩa thì mạng lới y tế đã dần dần đợc phát triển đến từng địa phơng, nhà nớc đã bắt đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Hệ thống y tế đợc nâng cấp dần bằng ngân sách của nhà nớc, đội ngũ cán bộ ngành y đợc đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất đợc tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con ngời ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân c không ngừng tăng lên, quan hệ ngời bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết.

Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài ngời qua các thời kỳ của chế độ xã hội Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định Thời kỳ phong kiến và t bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nớc trong phát triển y tế còn thấp, quan hệ giữa ngời bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân.

Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nớc phải phát huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân Mặt khác, nhu cầu KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bớc chuyển biến thích hợp nh là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả năng KCB cho dân c tăng lên và ngày càng tốt hơn Từ đó đã làm gia tăng lợt ngời có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng đợc cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế đợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo lành nghề hơn,

trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra đời.

BHYT ra đời đầu tiên ở nớc Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi ngời dân và gia đình họ giải quyết đợc những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống và an toàn xã hội.

Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng nh trong hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thờng gặp những rủi ro bất ngờ không ai lờng trớc đợc Khi gặp rủi ro thì thờng dẫn đến hậu quả là bị thiệt hại về mặt tài chính Mà trong số tất cả những rủi ro mà con ngời thờng gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thờng chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt là ở những ngời già Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn đợc điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời Nh-ng để khắc phục hậu quả của nhữNh-ng rủi ro này thì cần phải đến nhữNh-ng cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật Vì vậy đã làm cho ngành y tế nói chung cũng nh các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát triển theo chiều hớng ngày càng hiện đại hoá và chiều hớng này đợc tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng của ngời bệnh lại không đảm bảo đợc khoản chi tiêu cần thiết đó Vì vậy chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng đợc việc này với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngời khoẻ mạnh để bù cho số ít ngời ốm đau BHYT sẽ có một khối lợng quỹ đủ lớn để thay mặt ngời bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ đợc khó khăn lúc này.

Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nớc phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trờng ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con ngời càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã đợc nâng cao Chính vì vậy nhà nớc không thể đảm đơng, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của ngời dân ngày càng cao, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều hớng số ngời già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hớng đắt tiền hơn, đặc trị hơn Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ

đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nớc trên thế giới đã triển khai BHYT Hiện nay, BHYT ở một số nớc đợc thực hiện dới các hình thức khác nhau, có nớc BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nớc thì BHYT là một hệ thống độc lập.

ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dỡng Hình thức bảo hiểm do nhà nớc và t nhân thực hiện BHYT t nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, ngời ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT t nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình.

ở Pháp, BHYT thờng gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội BHYT ở Pháp đợc thành lập dới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngời già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho ngời lao động khi ốm đau, bệnh tật Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ nh: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dỡng bệnh (dỡng lão)

ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nớc dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng đợc nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, ngời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần đợc cải thiện thì nhu cầu cần đợc chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lợng và chất lợng Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nớc lại có hạn và phải u tiên cho nhiều lĩnh vực khác nh giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ thì nhà nớc không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nh vậy, BHYT cần phải đợc triển khai và không thể thiếu đợc trong sự phát triển của xã hội BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những ngời tham gia bảo hiểm

mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nớc BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.

ở nớc ta, bảo hiển y tế đợc thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT ở nớc ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nớc tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lợng trong việc khám và chữa bệnh Đối với nớc ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hởng lơng từ ngân sách nhà nớc, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nớc ngoài có thuê mớn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi ngời dân.

BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà n ớc ta, nó giải quyết một số vấn đề sau:

- BHYT góp phần nâng cao chất lợng và công bằng xã hội trong KCB - Giúp cho những ngời tham gia BHYT khắc phục đợc những khó khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.

- Góp phần đổi mới hệ thống y tế

-Giảm nhẹ đợc chi tiêu ngân sách của Nhà nớc cho y tế.

2 Đặc điểm và tác dụng của BHYTa Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Việc triển khai BHYT có đặc trng rất cơ bản sau:

- Thứ nhất, đối tợng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Nếu không đảm bảo đợc quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc.

- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c Với BHYT mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mỗi ngời chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời ngời không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Trong trờng hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì ng-ời ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì đợc sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc Đó là tinh thần: "mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình" BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngời bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội

- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì ngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.

- Thứ t, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con ngời Vì vậy nó luôn đợc chính phủ các nớc quan tâm.

- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao Trong khi nguồn ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t của ngân sách nhà nớc không hề đợc giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá và cha hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế

việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất l ợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay.

b Tác dụng của BHYT

Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi ngời dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế.

b.1 BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB

Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho ngời bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể ngời dân nào có tham gia BHYT BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.

Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, ngời nào muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định Ngợc lại những ngời không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.

Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh đợc chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh, tránh đợc các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế nh làm giả, làm dối, ngời đợc hởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trơng hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà đợc u đãi Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.

b.2 Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho ngời tham gia BHYT giải quyếtđợc khó khăn về kinh tế khi ốm đau.

Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt Song không phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau Nhờ có bảo hiểm y tế, ngời

lao động an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, họ đã có một phần nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự an tâm này làm cho ngời lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.

Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con ngời ngày càng cao Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ đợc mọi thành viên của xã hội cũng nh các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó sẽ bộc lộ đợc tính u việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của ngời dân càng cao Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp ngời bệnh giải quyết đợc một phần khó khăn đó do chi phí khám chữa bệnh đã đợc cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.

ở các nớc kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:

- ở Đức có khoảng 6.5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân (tự nguyện), gần 5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế nhà nớc, hàng năm có khoảng 15 triệu đến 17 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân đi du lịch nớc ngoài.

- ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số tham gia.

b.3 Bảo hiểm y tế làm tăng chất lợng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế

Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:

- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị các bệnh hiểm nghèo

- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ đợc xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của ngời dân.

- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc khám chữa bệnh.

Chất lợng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con ngời tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội Con ngời mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện một xã hội văn minh hơn.

b.4 Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nớc vào ytế.

Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nớc sẽ phải đầu t thêm kinh phí cho ngành y tế Nhng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng đợc nhu cầu xã hội và nhà nớc cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện phí cho nhân dân đợc Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tơng trợ ngời bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nớc.

Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có đợc sự u tiên nhng cũng chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi ngời chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm) Hiện nay kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:

- Từ ngân sách Nhà nớc - Từ quỹ BHYT

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế - Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ

Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không phải là nhỏ Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu t cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế.

ở các nớc công nghiệp phát triển, nguồn đầu t cho y tế chủ yếu là qua bảo hiểm y tế ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nớc chỉ cấp 3%.

Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu t cho sức khoẻ của chính bản thân mình với năng lực hiện có Nếu tìm đợc cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động đợc nguồn đầu t có tiềm năng rất lớn này Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tợng bắt buộc còn đối tợng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì mới khai thác đợc rất ít, không đáng kể Trong một năm, ngành y tế đợc ngân sách nhà nớc cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng Vậy nếu chúng ta có 50 % dân

số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay.

Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân c tạo ra một nguồn quỹ t-ơng đối lớn, có khả năng chi trả cao Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo hiểm y tế đã cứu sống đợc nhiều ngời bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nớc Ngoài ra, hàng năm các tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà nớc theo quy định Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nớc ta phải huy động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế.

b.5 BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểmnghèo theo phơng châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".

Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng pháp chữa trị phù hợp tránh đợc những hậu quả xấu Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.

Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của xã hội.

II Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nớc tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao đọng, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.

Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho ngời bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đợc yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c.

Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.

1 Đối t ợng và hình thức của bảo hiểm y tế

Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.

a BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tợng sau:

- Ngời lao động Việt Nam làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.

+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội.

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp các điều ớc quốc tế mà nớc CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.

+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên - Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, ờng, thị trấn; ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, ph-ờng.

- Ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động.

- Ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

- Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội.

b Bảo hiểm y tế tự nguyện:

BHYT tự nguyện đợc áp dụng với mọi đối tợng có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế (nh học sinh, sinh viên, nông dân )

2 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế

a Quyền và trách nhiệm của ngời có thẻ bảo hiểm

Ngời có thẻ BHYT có quyền:

- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác theo hớng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh

- Đợc khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định: + Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng + Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh

- Đợc thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý - Đợc thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai.

- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế.

Ngời có thẻ BHYT có trách nhiệm: - Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn - Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB

- Bảo quản và không cho ngời khác mợn thẻ BHYT

b Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động

Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có quyền:

- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định

Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm: - Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT

- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen l-ơng, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan có thẩm quyền.

c Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT

Cơ quan BHYT có quyền:

- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT

- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT

- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã đợc ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB

- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.

- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế

Cơ quan BHYT có trách nhiệm:

- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hớng dẫn ngời tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký

- Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời - Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT

- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT

- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền

d Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB

Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:

- Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã đợc ký

- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB

- Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn

- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT

- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Cơ sở KCB có trách nhiệm:

- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho ngời đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế

- Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của bộ y tế

- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho ng-ời có thẻ BHYT

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trờng hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT

3 Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ

- Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồn khác

- Quỹ bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự nghiệp BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20 % còn lại ngời bệnh tự trả cho cơ sở KCB Riêng đối tợng thuộc diện u đãi xã hội đợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí Nếu số tiền mà ngời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vợt quá 6 tháng l-ơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ đợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.

Tiền đóng BHYT của đối tợng tham gia bảo hiểm y tế đợc phân phối sử dụng nh sau:

- Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dự phòng KCB

- Dành 8.5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đợc các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têu của Nhà nớc quy định.

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế đợc mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nớc, các ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành và đợc thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trởng quỹ BHYT nhng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.

Quỹ BHYT đợc sử dụng cho các mục đích sau:

- Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc men, giờng bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định

- Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt - Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT

- Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nớc còn là một nguồn quỹ tạo ra độ an toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi không may có chiến tranh xảy ra.

4 Tổ chức và quản lý BHYT

Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ơng đến địa phơng.

Chính phủ giao cho bộ y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nớc về bảo hiểm y tế Nội dung của công tác này là:

- Xây dựng các chính sách pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền.

- Phối hợp với Bộ tài chính và chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ơng hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện

- Hớng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT

5 Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm th ơng mại

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức hoạt động nhằm huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau Chính vì vậy, bảo hiểm y tế mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi ro cho ngời tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống nh ốm đau, phẫu thuật Nó góp phần ổn định cuộc sống cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật, đảm bảo cho họ đợc khám chữa bệnh và điều trị mà không ảnh hởng lớn đến chi tiêu của gia đình họ Bảo hiểm y tế do Nhà nớc đứng ra tổ chức thực hiện Mới đầu, đối tợng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công nhân viên chức làm công ăn lơng còn tại chức hay nghỉ hu, mất sức lao động, một số đối tợng khác đ-ợc thực hiện dới hình thức bắt buộc, sau đó mới triển khai rộng rãi đến tất cả các tầng lớp dân c trong xã hội.

Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: ngời lao động, ngời sử dụng lao động, nhà nớc Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi ngời trong xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật Đồng thời, bảo hiểm y tế còn nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và nâng cấp các cơ sở y tế nói chung.

Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa ngời lao động, chủ sử dụng lao động và Nhà nớc khi ngời lao động gặp khó khăn trong cuộc sống.

Đối tợng của Bảo hiểm xã hội là mọi ngời lao động không phân biệt nam, nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ tiền tệ tập trung dới sự đóng góp của các bên tham gia Quỹ này đợc tồn tích theo thời gian để từ đó trợ cấp, bồi thờng hay chi trả cho ngời lao động khi không may họ bị ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp

Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộc sống cho bản thân ngời lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình lao động Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục đợc khó khăn đột xuất khi ngời lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu nhập.

Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc thực hiện dới hình thức bắt buộc và Nhà nớc là ngời đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí.

Phí bảo hiểm của bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc xác định không dựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi đợc hởng mà dựa vào tiền lơng (thu nhập hàng tháng của ngời lao động) Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính chất xã hội hoá cũng rất cao.

Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công ớc quốc tế Giơnevơ Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội nh hiện nay ở Việt Nam đều nhằm hớng tới ngời lao động Quỹ góp đều hình thành từ ngời sử dụng lao động, ngời lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nớc Thực chất là giống nhau về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính xã hội cao, chỉ khác nhau về nội dung.

Bảo hiểm thơng mại là một phơng pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những ngời có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quỹ đó dùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả thiệt hại.

Thực chất của bảo hiểm thơng mại là sự cam kết giữa các bên, giữa ngời đ-ợc bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã hội, vừa mang tính kinh tế Bảo hiểm thơng mại cũng là một hoạt động dịch vụ tài chính giống nh ngân hàng Bảo hiểm thơng mại cũng vì mục đích ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ không lờng trớc đợc Đồng thời nó còn đáp ứng đợc một số mục đích khác cho ngời tham gia bảo hiểm, ví dụ nh tạo cho ngời tham gia một tâm lý thoải mái, yên tâm khi họ nghĩ rằng họ đã tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm bên cạnh, bảo hiểm sẽ là cứu cánh nếu chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra.

Quỹ bảo hiểm thơng mại đợc hình thành từ sự đóng góp của những ngời tham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp rủi ro gây tổn thất Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm thơng mại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít Chính vì vậy, bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại đối tợng và phạm vi rộng hơn rất nhiều và do đó mục đích cũng rất đa dạng, phong phú Hơn nữa, bảo hiểm thơng mại còn nhằm mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có lợi cho công ty bảo hiểm.

Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại tập trung vào các vấn đề sau: - Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều ngời cha đợc tham gia

- Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội

- Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chơng trình an sinh giáo dục, khởi nghiệp kinh doanh, cới hỏi

Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do ngời tham gia bảo hiểm đóng góp Phí này hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo hiểm lại

đợc tự do đầu t cho nên lãi suất do đầu t mang lại để bổ sung vào quỹ cũng ngày một gia tăng Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại cũng rất có hiệu quả nhng so với bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn chế hơn.

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thơng mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộc sống cho ngời tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ và gia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra Do đó, cần phải có chính sách hợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy đợc tính u việt của nó Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo hiểm Trong nền kinh tế thị trờng ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến kinh tế và hạch toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc tạo diều kiện cho bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn bao giờ hết Nó góp phần tạo cho ngời dân trong xã hội tin tởng vào cuộc sống, vào xã hội, vào chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nớc, làm cho mọi ngời lạc quan yêu đời hơn Nh vậy mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ một sự phát triển xã hội nào cũng cần tới sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với lòng dân Muốn vậy thì phải quan tâm tới nhân dân, tới nguyện vọng của họ, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội đợc sống một cuộc sống ấm no, hạnh phúc.Vì vậy phát triển bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết và đúng đắn, thể hiện bản chất của xã hội Việt Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa - xã hội tiên tiến nhất trong thời đại ngày nay; thể hiện bản chất Nhà nớc ta: Nhà nớc của dân, do dân và vì dân.

Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta trong thời gian qua.

I Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam

Trớc khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày 15/8/1992, ngành y tế nớc ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trên thực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội Điều này là hoàn toàn không phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trớc mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều kiện còn nhận đợc nhiều viện trợtừ nớc ngoài Do đó y tế mới phát triển theo chiều rộng, cha phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp Đảng và Nhà nớc ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì cha đáp ứng đ-ợc Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giờng bệnh không tăng, nhu cầu chất lợng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn ch a đợc chăm sóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, ngời bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trớc mắt Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, cha phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác.

Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo ngại Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lơng tâm và trách nhiệm của một bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi ngời bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công trong xã hội làm cho ngời dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta cha nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng trong bớc đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nớc ta Một thời gian dài chúng

ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội Trong khi đó nh nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tơng lai của nòi giống là mối quan tâm thờng xuyên của Đảng và Nhà nớc, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân" Muốn thực hiện đợc phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải đợc xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động đợc tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân.

Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt đợc khi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không huy động đợc tiềm năng của xã hội để phát triển y tế Trớc đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh đợc hiệu quả việc sử dụng lao động, vật t, thiết bị, thuốc men , không đợc quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thờng đợc coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi ngời gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội t tởng gần nh "khoán" sức khoẻ cho y tế Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung cha sáng tạo, thiếu năng động, dới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém.

Muốn vợt qua đợc những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới t duy, nhất là t duy kinh tế, đổi mới phong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trớc hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng cờng cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lợng mọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phơng châm:" Nhà nớc và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính u việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nớc ta Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nớc ta nói chung và ngành y tế nói riêng Để đạt đợc các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến

hành hạch toán trong y tế Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh.

Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực trong y tế, nâng cao chất lợng mọi mặt phục vụ ngời bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế.

Hoạt động ngành y tế cũng nh hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội song nó có tính chất đặc thù riêng Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho ngời bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc ngời bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong điều kiện u đãi hơn ngời lành Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nớc cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lợng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sa sút.

Mặt khác, tâm lý ngời bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất để cứu ngời bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế Tiềm năng này là sức mạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế Đây là điều kiện thực hiện tốt ph-ơng châm" Nhà nớc và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp phát triển y tế.

Trớc tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân Đối tợng tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm để đợc đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nớc mà không phải trả viện phí Đó là nghĩa vụ của mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng đợc hởng sự đóng góp của cả cộng đồng.

Bảo hiểm y tế là chủ trơng đúng đắn của Nhà nớc bởi vì nó thể hiện tnhs công bằng, nhân đạo Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên ngời tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy cha thể bằng ngân sách Nhà nớc

cấp cho ngành y tế nhng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phơng thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lợng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những ngời có thu nhập trung bình trở xuống, làm yên lòng ngời nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế Đặc biệt với những ngời hu trí, mất sức trớc đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội.

Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thời giảm bớt đợc gánh nặng chi tiêu y tế cho những ngời có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh Tính đến nay đã có trên 10 triệu ngời trên phạm vi cả nớc tham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu ngời tham gia đến nay đã có trên 10 triệu ngời thì đây quả là một bớc tiến lớn của bảo hiểm y tế Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nớc theo xu hớng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân đợc nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ơng lần thứ t.

Hệ thống bảo hiểm y tế đã đợc hình thành và hoạt động có hiệu quả trên 53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chế thị trờng có sự quản lý vĩ mô của Nhà nớc, thì việc vận dụng một chính sách xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi Vì vậy trong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá các kết quả đã đạt đợc cũng nh những vấn đề còn vớng mắc để nhằm thống nhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho ng-ời tham gia bảo hiểm y tế đợc cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo ra bớc đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bớc thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y

tế, bảo đảm ngày càng nhiều ngời dân Việt Nam đợc chăm sóc sức khoẻ thông qua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội.

II Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1 Giai đoạn tr ớc nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998)

Trớc đây, khi Chính phủ cha ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế cha thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, ngời đi khám chữa bệnh phải trả viện phí Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nớc, cụ thể thể hiện ở quyết định số 91 TTg ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữa bệnh đối với cán bộ công nhân viên chức Nhà nớc, về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữa bệnh và y dợc phí cho cán bộ công nhân viên Sau đó là quyết định số 45/ HĐBT ban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí nh sau:

- Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nớc đợc thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân.

Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giờng nằm điều trị, điều d-ỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiền phim và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú và ngoại trú.

- Đối tợng đợc miễn viện phí gồm:

+ Ngời có công với cách mạng, đợc hởng trợ cấp hàng tháng + Thơng binh hạng I đến IV

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ đợc hởng trợ cấp hàng tháng + Ngời tàn tật, trẻ mồ côi, ngời già cô đơn

+ Ngời bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao + Đồng bào dân tộc vùng núi cao

+ Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đang h ởng trợ cấp

+ Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nớc, cán bộ nghỉ hu, mất sức, các lực lợng vũ trang, học sinh các trờng chuyên nghiệp

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và ngời ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của CBCNVC, các lực lợng vũ trang

+ Trẻ em dới 15 tuổi

- Đối tợng phải nộp viện phí: + Những ngời ngoài diện kể trên

+ Ngời muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng

+ Những ngời bị tia nạn lao động, tai nạn giao thông, say rợu, đánh nhau

- Mức thu: Hội đồng bộ trởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy định mức thu

- Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật t y tế

Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việc bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhân viên chức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phơng hoặc y tế cơ sở, giúp đỡ những ngời không có khả năng chi trả viện phí

Nh vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự cha ra đời nh-ng hình thức của nó đã hình thành tronh-ng một thời gian dài, đối tợnh-ng chỉ bó hẹp trong số những ngời đợc hởng chế độ, chính sách của Nhà nớc Tuy chế độ trợ cấp về viện phí có những nét u việt của nó và phù hợp với cơ chế quản lý kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp Trớc sự chuyển đổi của nền kinh tế, chế độ miễn giảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng đợc nhu cầu và nguyện vọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nền kinh tế thị trờng, đòi hỏi phải có một bớc chuyển thích hợp, để phù hợp với cơ chế kinh tế Trớc tình hình đó, Hội đồng bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế và nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giao cho bộ y tế trực tiếp quản lý.

Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh, đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nớc, đáp ứng yêu cầu của nhân dân với tính chất nhân đạo xã hội Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thay đổi Chế độ viện phí đã đợc thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi ngời dân đều có quyền đợc hởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm y tế.

Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT, bảo hiểm y tế bắt buộc đợc áp dụng với các đối tợng: cán bộ công nhân viên chức, hu trí, nghỉ mất sức lao động Mức đóng góp nh sau:

- Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lơng cơ bản của cấp bậc và chức vụ của ngời lao động, trong đó chủ sử dụng lao động chịu trách nhiệm đóng 2/3 và ngời lao động đóng 1/3

- Đối với ngời nghỉ hu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lơng hu và trợ cấp mất sức.

Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tợng của nó cho mọi ngời dân có thể tham gia dới hình thức tự nguyện Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phù hợp với thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trờng trong từng thời kỳ.

Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đó bao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X-quang, tiền phẫu thuật, tiền vật t hao phí tính trên giờng bệnh, tiền công lao động của thầy thuốc.

Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu đợc thành tựu bớc đầu rất đáng quan tâm:

- Thứ nhất, hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nối giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, đợc khám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y tế Số lợt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ 2.243.273 lợt ngời năm 1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997

- Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút đợc một số lợng lớn nhân dân tham gia bảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một nỗ lực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam Năm 1993 mới có 3,8 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu ngời tham gia và đến năm 1998 con số này lên tới trên 10 triệu ngời Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số ngời tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 1994 chiếm 5,7%; năm 1995 là 9,6%; năm 1996 đã lên tới 11,8%; năm 1997 là 12,5% so với tổng dân số Do đó chúng ta cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệ này ( cố gắng đạt tới 50% dân số cả nớc tham gia bảo hiểm y tế )

- Thứ ba, tơng ứng với số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu về quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể từ 111 tỷ đồng năm 1993, năm 1996 số thu đã xấp xỉ 500 tỷ đồng tơng đơng với 18% nguồn vốn ngân sách Nhà nớc cấp cho ngành y tế, năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 22,7% ngân sách ngành y tế Nguồn thu từ phát hành thẻ đợc sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế, một phần cho dự phòng rủi ro, một phần chi cho vận hành bộ máy của cơ quan bảo hiểm y tế Số chi bảo hiểm y tế từ 64,89 tỷ đồng năm 1993 đã tăng lên 444,219 tỷ đồng năm 1996 (gấp 6,8 lần) và năm 1997 là 500 tỷ đồng (gấp 7,71 lần) trong khi số thu chỉ tăng gấp có 4,87 lần (năm 1997 so với năm 1993) Điều này chứng minh rằng quỹ bảo hiểm y tế của

cộng đồng đã thực hiện ngày càng tốt hơn chức năng của mình, ngày càng có nhiều ngời nhận thức đợc tính u việt khi tham gia bảo hiểm y tế.

- Thứ t, bằng phơng thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cả nớc, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng ngời, đúng bệnh, đứng thuốc, góp phần quản lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế Số tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chiếm 49% nguồn quỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm 1997 đã lên tới 92.6%.

- Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành một khoản tiền không nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chã bệnh bảo hiểm y tế Theo thống kê cha đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấp các cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh qua các năm là 81 tỷ đồng trong đó năm 1993: 17 tỷ; năm 1994: 38 tỷ; năm 1995 : 26 tỷ Với số tiền này, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm đợc một số lợng trang thiết bị để phục vụ cho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng cụ y tế Tính đến nay, theo số liệu thống kê cha đầy đủ trên toàn quốc, số tiền từ quỹ bảo hiểm y tế các cơ sở khám chữa bệnh đã đầu t mua sắm các trang thiết bị sau:

18.Giờng bệnh nhân (inox mới)6645

Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh

nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình đợc hởng quyền lợi bảo hiểm y tế nh vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: ngời tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vợt quá thu rất nhiều.

Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách:

- Ngời có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế cho ngời khác mợn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ để hởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

- Ngời có thẻ đi khám chữa bệnh nhng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tự chọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế

- Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán

- Đợc bệnh viện điều trị miễn phí nhng vẫn xin hoá đơn, chứng từ của bệnh viện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm y tế

- Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tế hoặc bệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khám đăng ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu, khi ra viện xin thanh toán theo chế độ BHYT

- Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lu động ngay trên địa bàn mình c trú để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện

- Tuy không ốm nhng vẫn đi khám để lấy thuốc cho ngời nhà, ngời quen không có thẻ dùng

- Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữa bệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế

- Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện

Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảo hiểm y tế nh:

-Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trị nội trúkhông đúng chỉ định (cha cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoại trú) hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kế hoạch ngày, giờng để có thêm chế độ tiền thởng, tiền tiêu hao phân bổ cho cơ sở Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ sở y tế cho bệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùng ngày.

- Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi mua thuốc hoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốc khác, số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế Không những thế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm y tế địa phơng thanh toán một lần nữa Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xét nghiệm, tiền phẫu thuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mình hoặc sợ cán bộ y tế nên không dám phản ánh

- Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phơng thức nội trú nhng không có bệnh nhân vaò điều trị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú Hiện tợng lạm dụng này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không ốm hoặc cha ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhng vẫn có bệnh án nội trú và chiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế Có những bệnh viện cán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế nội trú và chi phí khám chữa bệnh cho họ vợt xa số tiền tham gia bảo hiểm đã đóng

- Cơ sở khám chữa bệnh có thể ghi ngày ra viện trên bệnh án sau ngày thực sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT

- Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở các khoa có chi phí thực tế thấp nhng mức khoán cao

- Một cách khác nh kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá cao ngoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dợc bệnh viện để hởng tỷ lệ trích thởng của cửa hàng thuốc cho ngời ghi đơn Phần chênh lệch giá này đơng nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho ng-ời có thẻ bảo hiểm Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế những loại thuốc không trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lu hành hoặc những thuốc tại khoa dợc không có để bệnh nhân phải đi mua thuốc trôi nổi ngoài luồng nhng vẫn lập sổ sách chứng từ thanh toán những thuốc này với cơ quan BHYT

- Khoa dợc một số bệnh viện không cung ứng thuốc cần thiết cho bệnh nhân bảo hiểm y tế nhng vẫn đảm bảo đủ thuốc cho quầy thuốc dịch vụ bán cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, cũng với mục đích thu lợi nhuận kinh doanh thuốc, vừa không đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ, vừa ảnh hởng đến quỹ bảo hiểm y tế

- Bác sỹ cấp thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú cho những bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế hoặc u tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm cho ngời thân quen có thẻ bảo hiểm y tế, hoặc theo yêu cầu riêng của bệnh nhân, đẩy chi phí y tế lên cao Hiện tợng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ công nhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họ tên của một số bạn bè, ngời quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốc bảo hiểm y tế

- Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xí nghiệp dợc phẩm bán Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giá thuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%.

Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao?

Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhng không đáng kể Ví dụ nh một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế hoặc cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hoặc do một số lý do nào đó mà làm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế

Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế Trớc tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tình trạng trên.

2 Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP

Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số điểm sau:

- Thứ nhất, mở rộng đối tợng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộ xã, phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, phờng, các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những ngời có công với nớc theo pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ng-ời hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng

- Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế Trong những trờng hợp này, ngời bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế.

- Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đợc quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả Đối tợng thuộc diện u đãi theo pháp lệnh ngời có công sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Đối với những đối tợng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn cho nên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, ngời bệnh tự trả 20%.

Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trờng hợp bệnh có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền ngời bệnh tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế độ bảo hiểm y tế sẽ đợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ Đặc biệt, ngời thuộc diện u đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ngời hoạt động kháng chiến, ngời có công giúp đỡ cách mạng đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí.

- Thứ t, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế đợc quản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảo

hiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nớc để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc đợc thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả.

- Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiết trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối t-ợng tham gia BHYT

- Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của ngời có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngơì có thẻ BHYT Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho ngời bệnh.

- Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế Mức đóng góp bảo hiểm y tế tự nguyện đợc quy định phù hợp với từng đối tợng và điều kiện kinh tế xã hội của các vùng dân c, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi Liên bộ y tế - tà chính ban hành khung mức đóng và mức hởng bảo hiểm y tế tự nguyện Điều lệ bảo hiểm y tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách baỏ hiểm y tế tại địa phơng.

Nghị định 58/ CP ra đời và mới đợc thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999 Việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá y tế ở nhiều nớc trên thế giới, kể cả các nớc phát triển có bình quân đầu ngời cao và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi ngời bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chã bệnh đó sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ ngời bệnh phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh Mức cùng chi trả đợc quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại đối tợng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế Phơng thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế, trong đó trớc hết là giảm đợc những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh Ngời có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnh nhng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không Ngời bệnh có thể từ chối những

chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi ngời bệnh đợc giảm đi Ngời bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã đợc phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế đợc những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho ngời bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với ngời bệnh làm cho chất lợng điều trị đợc tăng cờng, ngời bệnh đợc phục vụ tốt hơn.

Cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh không chỉ có ý nghĩa làm giảm chi phí mà còn đem lại sự bình đẳng cho ngời có bảo hiểm y tế và ngời bệnh trả viện phí, nâng cao vai trò trách nhiệm của ngời đợc hởng bảo hiểm y tế và ngời cung cấp dịch vụ y tế, cùng tham gia chống lãng phí, chống lạm dụng, đảm bảo an tàon trong sử dụng thuốc và nâng cao chất lợng điều trị.

Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của ngời bệnh là nh đợc ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số ngời lầm hiểu bảo hiểm y tế là một hình thái bao cấp lại, ngời bệnh cũng sẽ biết đợc chi phí cần thiết cho việc điều trị bệnh của mình đế mức độ nào, từ đó hiểu thêm ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng của bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, việc cùng chi trả tiền khám chữa bệnh sẽ đợc giới hạn đênd một mức độ hợp lý để ngời bệnh nặng có chi phí điều trị lớn không phải tự trả quá nhiều làm ảnh hởng đến đời sống của gia đình và cá nhân Vấn đề này, điều lệ bảo hiểm y tế mới đã thể hiện rất rõ: Đối với đối tợng đợc hởng u đãi xã hội quy định tại nghị định số 28/CP ngày 29-04-1995 của Chính phủ đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% Đối với các đối tợng khác đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của nhà nớc, 20% chi phí còn lại do ngời có thẻ bảo hiểm y tế tự trả cho sơ sở khám chữa bệnh Nếu số tiền tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì cấp chi phí khám chã bệnh đúng chế độ bảo hiểm y tế tiếp theo trong năm sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ.

Phơng thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một bớc cụ thể hoá đờng lối chủ trơng của Đảng và Nhà nớc Thực hiện xã hội hoá cá hoạt động y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.

Thực hiện cùng chi trả đúng quy định sẽ làm giảm đáng kể chi phí khám chữa bệnh nhng không ảnh hởng đến chất lợng điều trị Từ đó đem lại hiệu quả lớn và góp phần đảm bảo an toàn cho quỹ bảo hiểm y tế Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có thể đợc bảo tồn, tăng trởng, tích luỹ để rồi có điều kiện phục vụ ngời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tốt hơn, khắc phục nguy cơ bội chi quỹ trong lúc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tăng, phơng tiện y tế ngày càng hiện đại, dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện và đa dạng.

Việc thực hiện cùng chi trả ở Việt Nam là một bớc chuyển đổi quan trọng, những bớc đi ban đầu không tránh khỏi những khó khăn, vấp váp về nhận thức, về biện pháp tổ chức thực hiện, và kỹ thuật nghiệp vụ chuyên ngành Do đó đòi hỏi cần có sự phối hợp đồng bộ của cán bộ công nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là đội ngũ thầy thuốc trực tiếp phục vụ bệnh nhân, đoòng thời phải phổ biến tuyên truyền để mọi ngời dân nói chung, đối tợng có bảo hiểm y tế nói riêng cùng hiểu rõ, từ đó tích cực ủng hộ chủ trơng mới và tự giác thực hiện

Mới đây đã có công văn của chính phủ tạm thời ngừng việc cùng chi trả đến hết năm 1999 bởi một số lý do sau đây:

-Thực hiện cùng chi trả cha có thử nghiệm, cha có kinh nghiệm thực tế để xem phản ứng của xã hội nh thế nào.

- Cha công bằng giữ các đối tợng cùng chi trả, cụ thể:

+Ngời già thì thờng xuyên bị ốm đau cho nên thờng xuyên phải đến các cơ sở khám cha bệnh để chữa trị trong khi tiền lơng lại có hạn.

+Đối tợng lão thành cách mạng hu trí, những ngời có thâm niên công tác khi nghỉ hu cũng đồng chi trả 20% chi phí khám chũa bệnh nh những ngời nghỉ mất sức, hu trí sớm.

-Cha hợp lý trong việc tổ chức thực hiện nên cha đi vào thực tế.

Trong quá trình hoạt động, bảo hiểm y tế còn tồn tại một số vấn đề sau cần đợc xem xét, giải quyết triệt để:

1 Công tác tuyên truyền quảng cáo còn hạn chế và ch a có hiệu quả, thông tinbáo chí còn ít do đó ch a thu hút đ ợc đại bộ phận dân số tham gia.

Bảo hiểm y tế ở nớc ta là một lĩnh vực mới mẻ, thực sự đợc triển khai mới từ năm 1992 đến nay cho nên vấn đề nhận thức và hiểu biết về bảo hiểm y tế của nhân dân còn quá ít ỏi Chiếm tỷ lệ công tác tuyên truyền quảng cáo để giúp nhân dân hiểu rõ và tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế là cần thiết và vô cùng quan trọng Tuy nhiên, trong những năm qua, công tác tuyên truyền quảng cáo về

bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng cha phỏ biến và cha đem lại hiệu quả Tuyên truyền quảng cáo còn ít, cha có sức hấp dẫn thu hút, cha gần gũi với quần chúng do vậy mà phần lớn nhân dân không hiểu rõ đợc tác dụng to lớn của bảo hiểm y tế nên họ không tham gia Từ đó đãn đến tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế còn quá thấp mới chỉ đạt 12,5% năm 1997 nh vậy còn gần 90% dân số thuộc diện bảo hiểm y tế tự nguyện cha đợc khai thác Đại bộ phận dân c không muốn tham gia bảo hiểm y tế là do họ cha hiểu biết nhiều về bảo hiểm y tế, cha thực sự tin tởng vào bảo hiểm y tế.

Mặt khác ở nớc ta các thông tin về bảo hiểm y tế quá là khiêm tốn, có chăng chỉ là thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam, mà không phải bất kỳ ngời dân nào cũng quan tâm và tìm đọc thông tin này Việc quảng cáo và thực hiện các ch-ơng trình về bảo hiểm y tế trên các phch-ơng tiện thông tin đại chúng thì hầu nh không có, nếu có cũng rất ít Các sách báo tạp chí chủ yếu lu hành trong nội bộ ngành không giới thiệu rộng rãi ra bên ngoài do đó thông tin đã ít càng trở lên hiếm hoi.

Công tác tuyên truyền quảng cáo là khâu kém nhất trong tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay Đây là vấn đề đáng quan tâm cần giải quyết.

2 Tình trạng bội chi và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế vẫn còn trầm trọng.

Chúng ta biết rằng quỹ bảo hiểm y tế đợc hình thành từ sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y tế và phần lớn quỹ này dùng để chi trả cho các chi phí khám chữa bệnh của ngời có thẻ bảo hiểm y tế (91,5% quỹ), phần còn lại dùng cho quản lý và các hoạt động khác Nếu trong năm chi không hết sẽ kết d chuyển sang năm sau Nhng nh phân tích ở phần trớc thì nguồn quỹ bảo hiểm y tế chi cho khám chữa bênghj tăng lên rất nhanh, nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng của phần thu Vì vậy mà việc sử dụng hợp lý nguồn quỹ, hạch toán chính xác và cân đối thu chi đảm bảo an toàn quỹ là vấn đề sống còn của bảo hiểm y tế Tuy nhiên tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ không hợp lý vẫn xảy ra, bội chi quỹ vẫn có đặc biệt là ở các địa phơng, dẫn đến tình trạng vỡ quỹ bảo hiểm y tế Theo tổng kết cuối năm 1996 đã có 31 đơn vị có số chi xấp xỉ số thu hoặc vợt số thu trong đó có 14 đơn vị bội chi Nguyên nhân của tình trạng mất cân đối thu chi này là do đối tợng sử dụng dịch vụ y tế ngày càng tăng, chi trả bảo hiểm y tế không có giới hạn, sử dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến, hiện đại và thuốc men có chi phí rất cao, giá viện phí ngày càng tăng.