Thành phố : Hồ Chí Minh… Huyện/Quận : ……………… Xã/Phường/Thò trấn ……… BÁO CÁO RÀ SOÁT KÊ KHAI HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG ĐẤT (Theo luật đất đai 2003) Số đăng ký…… I-PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT . 1. Tên tổ chức: (Chữ in hoa) ………………………………………………………………………………………………………………….…… - Đòa chỉ trụ sở: …………………………………………………………………………………………………. - Thành lập theo quyết đònh số: ………………………………………………………………………………… 2. Loại tổ chức: ……………………………………………………………………… . 3. Cấp quản lý: ………………………………………………………………………………. 4. Đòa chỉ khu đất đang sử dụng: (số nhà, đường phố, thôn ấp, làng bản) …………………………………………………………………………………………………………….…… 5. Vò trí khu đất : Tờ bản đồ số : Thửa đất số : Diện tích : 6. Mục đích sử dụng : 7. Tổng điện tích đất đang quản lý, sử dụng: ………………………………. m 2 , từ năm 19……… 7.1- Diện tích đất đã được nhà nước giao …… …………… m 2 , từ năm 19……… 7.1.1 – Hình thức giao : 7.1.1.1- Có thu tiền sử dụng đất :…………………… 7.1.1.2- Không thu tiền sử dụng đất :……………… 7.1.2 - Hình thức thuê . 7.1.2.1- Trả tiền thuê một lần :……………………… 7.1.2.2 - Trả tiền thuê hàng năm …………………… 7.2 - Diện tích đất đã nhận chuyển nhượng từ người khác: … …………. m 2 , từ năm 19……… 7.3 – Diện tích đất đang sử dụng đúng mục đích giao , thuê m 2 , từ năm 19……… 7.4- Diện tích đất không sử dụng :…………………………… m 2 7.5- Diện tích đất sử dụng không đúng mục đích :…………… m 2 _______________________________________________________________________________ Số hiệu: BM-ĐKKTĐ-02 Lần soát xét: 00 Ngày: 15-9-2005 Trang:1/3 7.6- Diện tích đã liên doanh, liên kết với thành phần m 2 , từ năm 19……… kinh tế khác . 7.7- Diện tích đất đã cho tổ chức, hộ gia đình, cá nhân thuê m 2 , từ năm 19……… hoặc mượn sử dụng 7.8- Diện tích đất bò lấn , chiếm ………………………………………… m 2 , từ năm 19……… 7.9-Diện tích đất đang chiếm dụng …………………………………. m 2 , từ năm 19……… 7.10- Diện tích đang có tranh chấp :………………………… m 2 7.11- Diện tích đất đã bố trí cho CBCNV:………………………………………… m 2 , từ năm 19………… 8. Giấy tờ về nguồn gốc sử dụng: (kèm theo) 8.1- Đã cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:……………………….ngày … .tháng…….năm …… 8.2- Các giấy tờ khác: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 9. Hiện trạng tài sản gắn liền với đất: - Công trình xây dựng ( Kho, xưởng, VP, bãi): Số lượng …Nhà, xưởng. - Diện tích xây dựng: …… m 2 . - Cây rừng, cây lâu năm: a/ Loại cây b/Diện tích có cây…m 2 . 10. Đề nghò của chủ sử dụng đất: 10.1- Diện tích đất xin được tiếp tục sử dụng:…………………………………………………………………… 10.2- Đề nghò khác (nếu có):……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Cam kết hoàn toàn chòu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung kê khai trên đây. Tờ khai này được lập thành 2 bản : 1 bản nộp tại Ủy ban nhân dân Xã/Phường/Thò trấn, 1 bản tổ chức sử dụng đất giữ. Ngày…….…tháng…….…năm…… … THỦ TRƯỞNG (Ký tên và đóng dấu) Xác nhận của cơ quan cấp trên trực tiếp quản lý : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Ngày……… tháng…………năm………… THỦ TRƯỞNG _______________________________________________________________________________ Số hiệu: BM-ĐKKTĐ-02 Lần soát xét: 00 Ngày: 15-9-2005 Trang:1/3 II- XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/ PHƯỜNG / THỊ TRẤN : - Tình trạng sử dụng đất: Cho thuê Bỏ trống Sản xuất kinh doanh Ý kiến phường Ngày…………tháng……….năm………. TM.Ủy ban nhân dân CHỦ TỊCH (Ký tên và đóng dấu) III – THẨM ĐỊNH CỦA PHÒNG QUẢN LÝ ĐÔ THỊ QUẬN – HUYỆN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Ngày……. tháng ……… năm Ngày …….tháng ……năm…… Người thẩm tra hồ sơ Trưởng phòng Quản lý đô thò IV – Ý KIẾN CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ngày……. tháng…… năm Ngày ……tháng…… năm…… Cán bộ thụ lý Thủ trưởng cơ quan _______________________________________________________________________________ Số hiệu: BM-ĐKKTĐ-02 Lần soát xét: 00 Ngày: 15-9-2005 Trang:1/3 . Xã/Phường/Thò trấn ……… BÁO CÁO RÀ SOÁT KÊ KHAI HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG ĐẤT (Theo luật đất đai 2003) Số đăng ký…… I-PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT . 1. Tên tổ chức:. Diện tích : 6. Mục đích sử dụng : 7. Tổng điện tích đất đang quản lý, sử dụng: ………………………………. m 2 , từ năm 19……… 7.1- Diện tích đất đã được nhà nước giao