Hemodynamic monitoring 2019 Chương XV SvO2/ ScvO2 Mục tiêu học tập Mục tiêu tối ưu hóa huyết động khơi phục trì cân cung cấp oxy (DO2) tiêu thụ (VO2) bệnh nhân nguy kịch Ngày có nhiều chứng cho thấy bệnh nhân hưởng lợi từ cách tiếp cận cá thể hóa đa phương thức so với trị liệu giao thức hóa, mục tiêu mục tiêu huyết động xác định trước nhắm đến Với mục đích này, theo dõi q trình oxy hóa / chuyển hóa mơ thực tế bệnh nhân định phần quan trọng "câu đố" huyết động Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp (SvO2) số thay thế, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2), hai thông số dễ dàng xác định thông qua xác định khí máu phản ánh thay đổi mối quan hệ DO2 VO2 Bài viết tóm tắt lý sinh lý, kiến thức số khía cạnh ứng dụng lâm sàng SvO2 / ScvO2 nêu số cạm bẫy quan trọng việc giải thích chúng giường 15.1 Giới thiệu Khám thực thể đóng vai trị quan trọng việc đánh giá bệnh nhân nguy kịch Một số tính màu da, đổ đầy mao mạch, tri giác , lượng nước tiểu trương lực mạch cho biết nhiều tình trạng huyết động bệnh nhân Tuy nhiên, số tính quan trọng bị che dấu từ người quan sát có kinh nghiệm trở nên rõ ràng thái cực chúng Đó nồng Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 độ bicarbonate lactate, nồng độ ion hydro (tức là, pH) cân việc cung cấp tiêu thụ oxy Mặc dù để theo dõi chi tiết phép đo lường huyết động xâm lấn địi hỏi, điều khơng có sẵn bệnh nhân Tuy nhiên, catheter động mạch tĩnh mạch trung tâm phần việc theo dõi thường xun bệnh nhân chăm sóc tích cực mẫu đo khí máu đơn giản tiết lộ q trình sinh lý quan trọng, khơng thể phát theo cách khác Trong chương tới, thảo luận sở lý luận ý nghĩa lâm sàng độ bão hòa oxy tĩnh mạch 15.2 Các ý sinh lý Oxy hóa mơ sản phẩm mang tính mạng lưới việc cung cấp oxy tiêu thụ oxy, mơ tả công thức sau:     DO2 =CO x CaO2 DO2 = CO x (Hb x1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2) VO2 =CO x (CaO2 - CvO2) VO2 = CO x [(Hb x1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2) - (Hb x1.34 x SvO2 + 0.003 x PvO2)]  Chiết xuất oxy O2ER= VO2 / DO2  O2ER : (SaO2 -SvO2)/SaO2 Nếu SaO2 lấy 1, trường hợp bình thường, huyết sắc tố gần bão hịa hồn tồn với oxy biến số huyết động khác giữ không đổi, sau đó:  O2ER # - SvO2 DO2 oxy cung cấp; CO cung lượng tim; Hb làhuyết sắc tố; SaO2 bão hòa oxy động mạch; PaO2 áp suất riêng phần oxy máu động mạch; CaO2, hàm lượng oxy động mạch; VO2, tiêu thụ oxy; SvO2, bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp; CvO2, hàm lượng oxy tĩnh mạch hỗn hợp Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 Lấy người đàn ông trưởng thành khỏe mạnh 75 kg nghỉ ngơi, mối quan hệ DO2 VO2 ước tính sau: Oxy cung cấp  CO = 70 ml x 70 lần/phút = 5000 ml/phút  CaO2 = (150 g/L x 1.34 ml x 1.0) + (0.003 x 100 mmHg) = 200 ml/L  DO2 = CO x CaO2 = 1000 ml/ phút Oxy tiêu thụ  CO = 70 ml x 70 lần/phút = 5000 ml/phút  CvO2 = (150 g/L x 1.34 ml x 0.75) + (0.003 x 40 mmHg) = 150 ml/L  VO2 = l/phút x (200 ml/L -150 ml/L) = 250 ml/ phút Chiết xuất oxy  O2ER: VO2/DO2 = 250 ml/phút / 1000 ml/ phút x100 = 25% Sự khác biệt phương trình DO2 VO2 hàm lượng oxy (CaO2 so với CvO2), đặc biệt độ bão hòa oxy tĩnh mạch (có thể hỗn hợp tĩnh mạch - SvO2 tĩnh mạch trung tâm - ScvO2) Do đó, hữu ích để đánh giá cân DO2 VO2 tình trạng nguy kịch Các nguyên nhân tiềm ẩn cân DO2 VO2 can thiệp trị liệu tóm tắt Hình 15.1 15.3 Giải thích độ bão hịa oxy tĩnh mạch Khi DO2 giảm, mức tiêu thụ oxy trì - gia tăng O2ER - khoảng thời gian đáng kể Tuy nhiên, khơng có can thiệp, chế bù trừ trở nên cạn kiệt vượt "điểm quan trọng"(điểm rớt), VO2 trở nên phụ thuộc DO2 (Hình 15.2) Cho đến điểm quan trọng, độ bão hòa tĩnh mạch giảm tỷ lệ thuận với DO2 Trên phần dốc đường cong, tế bào chuyển sang chuyển hóa yếm khí; đó, sản xuất lactate tăng Nếu can thiệp khẩn cấp bị trì hỗn, tình trạng thiếu oxy mơ rối loạn chức quan phát triển Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Tổn thương gây huyết động học không ổn định (nhiễm trùng huyết, choáng tim, bỏng, phẫu thuật lớn….) Hemodynamic monitoring 2019 Tăng SvO2/ScvO2 Giảm SvO2/ScvO2 Giảm DO2 Giảm thể tích Thiếu máu Suy tim Giảm oxy máu Tăng VO2 Sốt Đau Lạnh run Tăng cơng hơ hấp Kích động/sảng Tăng DO2 Hội chứng CO tăng (nhiễm độc giáp, suy gan, nhiễm trùng huyết) Cải thiện DO2 Hb siêu bình thường PaO2 siêu bình thường Giảm VO2 Giảm chiết xuất oxy não Hạ thân nhiệt Thở máy OR Giảm chiết xuất oxy toàn bộ: nối tắt vi tuần hoàn Các can thiệp điều trị tiềm Tăng DO2 Hồi sức dịch Truyền máu Tăng sức co bóp Oxy liệu pháp Giảm VO2 Giảm đau An thần/ Gây mê Thở máy Huyết động ổn định Có Theo dõi quan sát Hình 15.1 Mối quan hệ bão hòa tĩnh mạch DO2 VO2 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Khơng Tìm kiếm điều trị ngun nhân gây cung cấp oxy không hiệu (như nhiễm trùng huyết….) Hemodynamic monitoring 2019 Điều quan trọng cần lưu ý trình hồi sức - tức là, phần dốc phụ thuộc DO2 đường cong - biện pháp can thiệp áp dụng để tăng DO2, có gia tăng VO2; đó, có có thay đổi độ bão hịa oxy tĩnh mạch, cịn thấp tăng đáng kể VO2 trở nên độc lập DO2 (tức bệnh nhân đạt đến phần phẳng đường cong hình 15.2) Hình 15.2 Mối quan hệ việc cung cấp tiêu thụ oxy Cung cấp oxy DO2, tiêu thụ oxy VO2, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2 Để biết chi tiết, xem văn Lưu ý, sơ đồ đơn giản hóa thấy xu hướng thơ cách tham số có liên quan Tuy nhiên, tái phân phối khơng bình thường lưu lượng máu chế bù trừ để tập trung hóa tuần hồn, số quan bắt đầu chuyển hóa yếm khí sớm quan khác; đó, Lactate tăng sớm phát huyết so với hình "điểm tới hạn" Về ScvO2, giảm tăng q trình hồi sức khơng đáng kể, phụ thuộc vào mối quan hệ VO2 DO2 Nếu VO2 tăng song song với DO2, điều gây khơng có thay đổi ScvO2 trình hồi sức Tuy nhiên, DO2 tăng nhanh VO2, ScvO2 tăng nhanh Một vấn đề khác diễn giải bão hòa oxy tĩnh mạch giá trị "cao" cho thấy cải thiện cho thấy hấp thụ oxy không đủ [1] Tương tự điều trị với hồi sức dịch truyền, điều Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 phản ánh tỷ lệ mắc bệnh tử vong, bão hịa tĩnh mạch cao thấp kèm với tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong (Hình 15.3) Do đó, có giá trị cao, cần phải can thiệp thêm (hồi sức truyền dịch, thuốc tăng co bóp tim, v.v.) Cao Yes Yes Hình 15.3 Mối quan hệ ScvO2 với tỷ lệ mắc bệnh tử vong Cung cấp oxy DO2, tiêu thụ oxy VO2, bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, khoảng cách CO2 từ tĩnh mạch trung tâm đến động mạch Pcv-aCO2, độ chênh oxy động mạch tĩnh mạch C (a-v)O2 Hình cho thấy giá trị thực ScvO2 gì, dù coi thấp, bình thường hay cao, việc đánh giá cẩn thận tồn "hình ảnh" lâm sàng cần thiết để diễn giải tốt kết bắt đầu can thiệp thích hợp kịp thời Trong trường hợp này, khó mà giải thích bão hòa oxy tĩnh mạch, khoảng cách pCO2 tĩnh mạch trung tâm - động mạch [2] / theo dõi huyết động xâm lấn chi tiết đóng vai trị cơng cụ bổ trợ để đánh giá tình trạng huyết động [3] Những điều thảo luận chương khác Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 15.4 SvO2 hay ScvO2? Ngày nay, việc đo SvO2 trở nên hoi thực hành lâm sàng hàng ngày, để lấy mẫu, phải đặt catheter động mạch phổi, thủ thuật phức tạp, tốn nhiều thời gian với rủi ro đáng kể [4] Ngược lại, catheter tĩnh mạch trung tâm phần theo dõi thường xun; đó, đo độ bão hịa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) có sẵn Nó chứng minh độ bão hòa oxy đo tĩnh mạch chủ thay tốt SvO2 [5] Đo lường xác địi hỏi đầu catheter đặt tĩnh mạch chủ vài cm so với tâm nhĩ phải Giá trị bình thường ScvO2 nằm khoảng từ 67% đến 77%, cao 5% - 8% so với SvO2 [6] Mặc dù giá trị tuyệt đối thay cho nhau, xu hướng chúng cho thấy mối tương quan tốt trạng thái bệnh khác [7] Tuy nhiên, ScvO2 phản ánh mức tiêu thụ oxy chủ yếu quan hút máu vào tĩnh mạch chủ trên, người ta phải tính đến việc quan tiêu dùng lớn số não Do đó, trường hợp hấp thụ oxy não bị ảnh hưởng (như gây mê, tổn thương não lan tỏa, v.v.), ScvO2 gây hiểu lầm khó diễn giải Tuy nhiên, nhìn chung, hai tham số thảo luận theo cách tương tự; đó, để tránh trích dẫn không cần thiết hai, đoạn tới, chúng tơi chủ yếu trích dẫn ScvO2, phần có sẵn hai tham số, trừ có quy định khác 15.5 Vị trí ScvO2 thực hành lâm sàng 15.5.1 ScvO2 Sepsis Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm trùng huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây phản ứng vật chủ bị rối loạn điều hòa với nhiễm trùng [8] Rối loạn chức quan kết tưới máu Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 mô không đầy đủ gây thiếu oxy tế bào Do đó, chiến lược điều trị nhằm mục đích khơi phục tưới máu mơ cách cải thiện cân DO2 VO2 ngăn ngừa phát triển hội chứng rối loạn chức quan cải thiện kết bệnh nhân tự hoại Rivers đồng nghiệp báo cáo báo quan trọng bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng, can thiệp theo mục tiêu sớm hướng dẫn cách theo dõi liên tục ScvO2, áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực động mạch trung bình (MAP), với giá trị mục tiêu CVP - 12 mmHg, MAP > 65 mmHg ScvO2> 70%, giảm tỷ lệ tử vong từ 46,5% xuống 30,5% vào ngày thứ 28 [9] Các nghiên cứu áp dụng liệu pháp nhắm mục tiêu sớm (EGDT) với điểm cuối lâm sàng cho thấy việc kết hợp ScvO2 lượt đồ điều trị tuân thủ có lợi bệnh nhân nhiễm trùng huyết [10 - 12] Ngược lại, hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, thử nghiệm ProCESS ARISE, cho thấy lợi ích nhóm trị liệu tiêu chuẩn dựa protocol bắt buộc nhóm chăm sóc thơng thường Họ khơng tìm thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong 90 ngày, tỷ lệ tử vong năm nhu cầu hỗ trợ quan [13, 14] Những tranh cãi xung quanh tính hữu dụng "protocol EGDT Rivers" diễn nhiều năm Đánh giá chi tiết nghiên cứu vượt phạm vi chương Tuy nhiên, có số vấn đề khác đáng để thảo luận bối cảnh Trong nghiên cứu nói trên, ScvO2 " thấp" dấu hiệu cảnh báo cần phải can thiệp; nhiên, liệu gần cho thấy giá trị ScvO2 cao có kết bất lợi bệnh nhân tự hoại [15] Do việc sử dụng oxy bị suy giảm, đó, giá trị ScvO2 bình thường siêu sinh lý thể bất lực tế bào việc trích xuất oxy nối tắt tuần hoàn nhiễm trùng huyết [16] Điều nhấn mạnh số bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền; nói cách khác, DO2 chúng tăng ScvO2 cao [1] Ở bệnh nhân có thơng số đáng khen ngợi ScvO2 > 70%, chẳng hạn tăng khoảng cách PCO2 tĩnh mạch - động mạch (delta CO2) (> Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 mmHg), nồng độ lactate huyết giúp bác sĩ lâm sàng nhận tình trạng thiếu oxy mơ Trong phân tích hồi cứu, bệnh nhân nhiễm trùng huyết có ScvO2 mức sinh lý tử vong delta CO2 bất thường cao đáng kể so với bệnh nhân có giá trị mức sinh lý (56,1% so với 16,1%; p 4% sau thử nghiệm thở tự nhiên 30 phút cho thấy thất bại rút ống nội khí quản với độ nhạy độ đặc hiệu cao [23] 15.5.4 ScvO2 khởi phát truyền máu sinh lý Một nguyên nhân phổ biến DO2 bị suy yếu bệnh nhân bị bệnh nặng thiếu máu cần phải truyền hồng cầu [24] Các thử nghiệm đa trung tâm lớn (TRICC, TRISS) cho thấy bệnh nhân có nồng độ hemoglobin 10 mg / dl thường không cần truyền máu, quản lý hồng cầu thường có lợi mức độ hemoglobin mg / dl [25, 26] Tuy nhiên, có vùng màu xám nằm khoảng từ đến 9,5 mg / dl bác sĩ phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng tình trạng tâm thần, nhịp tim nhanh, nhịp tim nhanh, huyết áp lợi tiểu Trong vùng màu xám này, ScvO2 cung cấp cơng cụ dễ dàng có để phát tình trạng O2ER thay đổi liên quan đến huyết sắc tố thấp đóng vai trị yếu tố khởi phát sinh lý để truyền máu [27] Người ta tìm thấy bệnh cảnh xuất huyết mơ hình thí nghiệm động vật người, ScvO2 hữu ích việc xác định bệnh nhân bị máu đáng kể lâm sàng diễn [28] Trong nghiên cứu người, thiếu máu đẳng thể tích cấp tính 50 g / l người nghỉ ngơi khỏe mạnh có ý thức khơng tạo ổn định huyết động, cân oxy kèm với sụt giảm đáng kể SvO2 [29] Những kết củng cố phân tích hồi cứu nghiên cứu quan sát tiến cứu, ScvO2 tìm thấy số tốt truyền máu [30] Kết nghiên cứu động vật pha lỗng máu đẳng thể tích đưa chứng rõ ràng cho thấy thay đổi thiếu máu Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 VO2 / DO2 mối tương quan nghịch đáng kể với thay đổi ScvO2 [31] 15.6 ScvO2 đại phẫu/ nguy cao Ngồi bệnh nặng, bệnh nhân phẫu thuật có nguy cao bị cân VO2 DO2 giai đoạn phẫu thuật Do đó, theo dõi ScvO2 có lý quản lý phẫu thuật sau phẫu thuật Nó chứng minh giá trị ScvO2 thấp số tốt biến chứng tiên lượng xấu giai đoạn hậu phẫu [27] Chúng báo cáo nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu nhỏ, đơn trung tâm tối ưu hóa huyết động phẫu thuật hỗ trợ cho ScvO2 dẫn đến rối loạn chức quan kết tốt sau phẫu thuật bụng lớn [32] Điều phù hợp với kết nghiên cứu đơn trung tâm trước đó, bệnh nhân nhóm điều trị ScvO2 có biến chứng sau phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn so với bệnh nhân nhóm đối chứng [28] Tuy nhiên, có số cân nhắc đặc biệt diễn giải ScvO2 cài đặt phẫu thuật Đầu tiên, bệnh nhân gây mê, thở máy, giá trị ScvO2 bình thường ScvO2 cao 5% - 10% (tức 75 80%) so với bệnh nhân chăm sóc đặc biệt tỉnh táo an thần đối tượng bình thường Thứ hai, điều quan trọng cần lưu ý điều trị dịch truyền mặt giúp cải thiện cung lượng tim, mặt khác, gây tình trạng pha lỗng máu máu Trong mơ hình thực nghiệm động vật hồi sức thể tích hồi sức máu theo hướng dẫn thể tích nhát bóp chúng tơi, ScvO2 bình thường hóa kết thúc q trình hồi sức trở lại mức thấp đáng kể (với mức trung bình 5%) q trình pha lỗng máu làm giảm đáng kể nồng độ hemoglobin [33] Liệu pháp hướng đến mục tiêu vấn đề gây tranh cãi bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, theo phân tích tổng hợp gần đây, liệu pháp hướng đến mục tiêu khơng có tác dụng đáng kể Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 nhóm phẫu thuật có nguy thấp, tỷ lệ tử vong bệnh tật tốt đáng kể nhóm hướng đến mục tiêu số nhóm có nguy cao [34] Theo quan điểm chúng tôi, ScvO2 yếu tố quan trọng khái niệm dựa theo dõi đa phương thức phẫu thuật phức tạp này, bao gồm theo dõi đánh giá huyết động nâng cao VO2 / DO2, mà gọi phương pháp đa phương thức dựa cá thể hóa [35] 15.7 Cạm bẫy ScvO2 ScvO2 kết từ hệ thống tương tác sinh lý sinh lý bệnh phức tạp DO2 VO2 mô Giá trị thấp nghi ngờ mạnh mẽ cho thấy DO2 không đầy đủ; nhiên, bệnh nhân bị suy tim mạn tính, thiếu máu mãn tính, v.v., với trạng thái bù trừ, mức độ thấp nên coi bình thường, chấp nhận Khơng thừa nhận điều dẫn đến can thiệp khơng cần thiết có khả gây hại hồi sức dịch mức Việc giải thích giá trị "cao" ScvO2 chí cịn khó khăn Trong hồn cảnh sinh lý, oxy hịa tan có vai trị khơng đáng kể DO2 Trong thử nghiệm nhỏ bệnh nhân ICU thở máy, sau tăng FiO2 từ 40% lên 100%, PaO2 tăng từ 100 mmHg lên gần 400 mmHg: Khơng có thay đổi cung lượng tim huyết sắc tố, ScvO2 tăng từ 71% lên 84% [36] Do đó, điều với tất ví dụ đề cập trên, điều kiện tương đối ổn định mong muốn để đánh giá phù hợp Khi có nhiều thay đổi xảy khoảng thời gian tương đối ngắn, điều khiến việc giải thích ScvO2 trở nên khó khăn Trong trường hợp hấp thụ oxy não bị ảnh hưởng (như gây mê, tổn thương não lan tỏa, v.v.), ScvO2 gây hiểu lầm khó diễn giải Dữ liệu cịn thiếu, tình đặc biệt này, việc theo dõi đa phương thức độ sâu gây mê (chỉ số bispectral, entropy) tiêu thụ oxy não (quang phổ cận hồng Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 ngoại) hữu ích bước khác để cá nhân hóa việc điều trị cho nhu cầu thực tế bệnh nhân Ý nghĩa thực hành Độ bão hịa oxy tĩnh mạch xác định từ việc lấy máu từ động mạch phổi (SvO2) từ tĩnh mạch chủ (ScvO2) Cả hai cung cấp thơng tin hữu ích cân VO2 DO2 giúp theo dõi hiệu ổn định huyết động Trong nhiễm trùng huyết, việc sử dụng oxy bị suy yếu dẫn đến giá trị ScvO2 bình thường siêu bình thường, đại diện cho bất lực tế bào để trích xuất oxy nối tắt vi tuần hoàn [16] Trong bệnh lý phức tạp nhiễm trùng huyết, điều trị theo tham số - Trong số ScvO2, Lactate, MAP, cung lượng tim tham số khác - Chắc chắn gây hiểu nhầm Đưa liệu lâm sàng xét nghiệm dễ dàng có bao gồm thơng số từ khí máu động mạch tĩnh mạch vào bối cảnh giúp nhận biết sớm thiếu hụt oxy giúp xác định bệnh nhân cần theo dõi huyết động xâm lấn nâng cao [3] Điều tạo thành sở quản lý bệnh nhân đa phương thức, cá thể hóa Một số nghiên cứu suy thất trái cấp tính, SvO2 / ScvO2 thấp dấu hiệu quan trọng cân nghiêm trọng mối quan hệ VO2 / DO2 thông số có giá trị tiên lượng quan trọng [19, 22] Theo dõi thay đổi SvO2 / ScvO2 theo thời gian sử dụng cho bệnh nhân cai bở hỗ trợ tim thiết bị dược lý [21], thử nghiệm tự thở, thay đổi yếu tố tiên lượng tốt cho thành công hay thất bại rút ống nội khí quản [23 ] Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 Ở bệnh nhân ổn định thiếu máu, SvO2 / ScvO2 đóng vai trị cho kích hoạt truyền máu sinh lý [30, 31], khơng thể đưa khuyến nghị xác Ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cao, đánh giá ScvO2 phẫu thuật cơng cụ hữu ích để chẩn đốn theo dõi cân VO2 / DO2 mô tả bệnh cảnh lâm sàng khác, phần phương pháp theo dõi đa phương thức [35] Kết luận Đánh giá mức tiêu thụ oxy đòi hỏi phải đánh giá huyết động chi tiết, điều lúc khả thi Đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch - đặc biệt ScvO2 - đóng vai trị cơng cụ đơn giản, dễ dàng sẵn có để đánh giá thiếu hụt oxy giường Khi diễn giải khỏe mạnh tế bào bệnh nhân phẫu thuật chăm sóc đặc biệt có nguy cao, ScvO2 đóng vai trị hữu ích Theo cách riêng nó, tín hiệu đáng báo động quan trọng việc cung cấp oxy không đầy đủ, để xem tồn cảnh đầy đủ, nên đưa vào bệnh cảnh phức tạp với câu hỏi hóc búa huyết động Thơng tin mang Bão hịa oxy tĩnh mạch cơng cụ quan trọng để đánh giá VO2 / DO2 giường ScvO2 tham số thay dễ dàng hữu ích SvO2 Độ bão hòa tĩnh mạch thấp nên coi tín hiệu đáng báo động quan trọng cân VO2 / DO2 nguyên nhân DO2 thấp - Chẳng hạn giảm thể tích máu, suy tim, chảy máu, thiếu máu thiếu oxy - nên tìm kiếm Bão hịa oxy tĩnh mạch cao chí bình thường nên giải thích thận trọng, đặc biệt bệnh nhân cần hỗ trợ huyết động Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 mức độ trung bình cao, chúng cho thấy hấp thụ oxy bị suy yếu Nói chung, đặc biệt trường hợp giải thích độ bão hịa oxy tĩnh mạch khơng đơn giản, thay nhắm mục tiêu giá trị định SvO2 / ScvO2 (nghĩa 65% - 70%), tham số khác, khoảng cách pCO2 tĩnh mạch - động mạch, mức độ lactate , siêu âm tim / theo dõi huyết động xâm lấn cung cấp dấu chỉ, nên đưa vào bối cảnh cụ thể để cá nhân hóa hỗ trợ huyết động 15.8 Các ca lâm sàng Ca lâm sàng số Một người đàn ông 35 tuổi bị nhồi máu tim cấp tính Trong q trình nong mạch vành qua da, anh bị sốc tim phải truyền norepinephrine (NE) liên tục đặt nội khí quản Khi kết thúc can thiệp, sốc liên tục, bơm bóng động mạch chủ (IABP) đặt để hỗ trợ lưu lượng mạch vành Khi đến ICU, cần 75 mcg / phút NE để trì huyết áp 98/51 (73) mmHg Anh ta thở máy mức 60% FiO2, 10 PEEP, chế độ BiPAP IABP đặt chế độ hỗ trợ 1: khí máu tĩnh mạch trung tâm tĩnh mạch kiểm soát thực KMĐM KMTM trung tâm 7.41 7.35 pCO2 (mmHg) 42 53 (Pcv-aCO2-gap: 11) pO2 (mmHg) 103 46 BE (mmol/L) 1.3 – HCO3 (mmol/L) 26.0 – SO2 (%) 98 77 Lactate (mmol/L) 1.4 1.3 pH Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 Những kết cho thấy đặc trưng oxy, thơng khí cân nội mơi axit-base, liên quan đến pH, HCO3 lactate Tuy nhiên, kết khí máu tĩnh mạch trung tâm, thực lúc, cho thấy tranh hoàn toàn khác KMĐM KMTM trung tâm pH 7.39 7.36 pCO2 (mmHg) 44 51 (Pcv-aCO2-gap: 7) pO2 (mmHg) 87 46 BE (mmol/L) 10.8 – HCO3 (mmol/L) 26.0 – 97 81 SO2 (%) Lactate (mmol/L) 1.3 1.3 ScvO2 coi bình thường cao Tuy nhiên, khoảng cách PCO2 tĩnh mạch - động mạch tăng cao cho thấy cung lượng tim thấp Một siêu âm tim thực hiện, cho thấy chức thất trái (EF, 35%) với tâm thất giãn (135 mL) IABP sau dừng lại phút khí máu lặp lại (bảng trên) Sự giải thích Dừng IABP phút làm tăng 4% ScvO2 giảm khoảng cách CO2 xuống mmHg, cho thấy khả cải thiện cung lượng tim cải thiện Để biết thêm thông tin, theo dõi huyết động xâm lấn bắt đầu với phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi, cho thấy thể tích cuối tâm trương (GEDVI) tăng 1043 ml / m2 (bình thường, 600, 800 ml / m2) tăng lượng nước phổi phổi (EVLWI) 21 ml / ml kg (bình thường, 10 ml / kg), biểu thị tình trạng q tải dịch; đó, rút nước định, ban đầu với furosemide, sau với lọc máu tĩnh mạch liên tục Kết luận Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 Phân tích khí máu động mạch tự khơng đủ để đánh giá tình trạng huyết động thực tế, cho thấy "hình ảnh dương tính giả" - trừ có nhiễm toan chuyển hóa nặng với pH thấp, HCO3 mức độ lactate cao Bao gồm kết khí máu tĩnh mạch trung tâm đánh giá, dấu hiệu cảnh báo sớm tiết lộ cho thấy bệnh nhân khơng ổn định, cần thêm thông tin can thiệp Ca lâm sàng số KMĐM pH 7.19 pCO2 (mmHg) 28 pO2 (mmHg) 64 BE (mmol/L) −16.4 HCO3 (mmol/L) 10.5 SO2 (%) 88 Lactate (mmol/L) 6.9 Một phụ nữ 83 tuổi bị nhiễm trùng đường tiết niệu điều trị khoa lâm sàng cần xem xét lại suy hô hấp hạ huyết áp Theo đánh giá, bà trông yếu ớt, thở nhanh (30 lần/ phút) huyết áp cô 90/40 (57) mmHg Bác sĩ nội trú ICU tham dự bắt đầu bổ sung oxy qua mặt nạ sau đặt catheter tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (14G) cho bolus lượng dịch tinh thể cân 500 ml Đồng thời, khí máu động mạch gửi đến ICU KMĐM pH 7.27 pCO2 (mmHg) 27 pO2 (mmHg) 92 BE (mmol/L) −13.1 HCO3 (mmol/L) 12.5 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 SO2 (%) 96 Lactate (mmol/L) 3.7 Dựa kết này, bệnh nhân chuyển đến ICU Vào thời điểm đến, huyết áp oxy bà cải thiện, nói chung bệnh nhân cảm thấy tốt Một catheter động mạch xâm lấn đưa vào động mạch quay trái, khí máu khác lấy Trong thời gian đó, bà bolus thêm 500 ml tinh thể Những kết cho thấy cải thiện, nhiễm toan chuyển hóa cịn; đó, catheter tĩnh mạch trung tâm đặt tĩnh mạch cảnh phải, ly=úc đó, siêu âm tim qua thành ngực thực Cho thấy chức tâm thất tốt đường kính tâm thất nhỏ; đó, việc truyền dịch tiếp tục bolus thêm 500 ml tinh thể cho Bệnh huyết áp bệnh nhân khơng thay đổi cịn vơ niệu; đó, norepinephrine bắt đầu với đường tĩnh mạch ngoại biên: mcg / phút Sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch tĩnh mạch trung tâm lấy lúc KMĐM KMTM trung tâm pH 7.38 7.34 pCO2 (mmHg) 39 52 (Pcv-aCO2-gap: 13) pO2 (mmHg) 130 25 BE (mmol/L) -5.1 – HCO3 (mmol/L) 20.5 – SO2 (%) 98 49 Lactate (mmol/L) 2.4 2.2 Sự giải thích Theo kết này, cân VO2 DO2 biểu thị ScvO2 thấp, khoảng cách pCO2 tăng cao cho thấy không đầy đủ lưu lượng (cung lượng tim) Do đó, việc hồi sức Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 truyền dịch tiếp tục, sau hai bolus 500 ml dịch tinh thể, tình trạng bệnh nhân cuối cải thiện huyết động học vĩ mô (huyết áp, lượng nước tiểu) khí máu bình thường hóa Kết luận Mặc dù có cải thiện đáng kể số khí máu động mạch, lactate, hơ hấp số huyết động vĩ mơ, kết khí máu tĩnh mạch trung tâm cho thấy ổn định huyết động nghiêm trọng biểu ScvO2 thấp khoảng cách pCO2 cao Đặt hai khí máu vào bối cảnh giúp định tiếp tục hồi sức dịch, kết thúc với kết tích cực; đó, theo dõi nâng cao can thiệp sâu trở nên không cần thiết Ca lâm sàng số Một người đàn ông 67 tuổi cần phẫu thuật cấp tính túi thừa đại tràng bị thủng Từ lịch sử y tế trước ông, tăng huyết áp có kiểm sốt bệnh tim thiếu máu cục nhẹ điều đáng nói Trong giai đoạn hậu phẫu, ông cần số hỗ trợ thuốc vận mạch 24 giờ, đến ngày thứ tình trạng ơng cải thiện, cảm thấy tốt, không bị đau, tất dấu hiệu quan trọng ổn định, bệnh nhân bắt đầu ăn uống vào ngày hơm trước; đó, ơng coi sẵn sàng để xuất viện Phát bất thường huyết sắc tố 7,2 g / dL Đây khí máu anh ấy: KMĐM KMTM trung tâm pH 7.34 7.32 pCO2 (mmHg) 46 52 (Pcv-aCO2-gap: 6) pO2 (mmHg) 84 43 BE (mmol/L) -0.6 – HCO3 (mmol/L) 26.5 – SO2 (%) 98 73 Lactate (mmol/L) 1.9 2.0 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 Sự giải thích Dựa chế tuần hoàn ổn định, dinh dưỡng thiết lập tốt, ScvO2 bình thường, lactate khoảng cách pCO2 bình thường, chúng tơi định khơng truyền máu cho bệnh nhân Sau ơng ta xuất viện, theo cải thiện bệnh nhân, huyết sắc tố bắt đầu tăng dần không cần truyền máu thời gian nằm viện Kết luận Mặc dù hầu hết hướng dẫn truyền máu khuyên bạn nên truyền bệnh nhân cao tuổi có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục trước đó, đặc biệt giai đoạn hậu phẫu sớm với huyết sắc tố 7,2 g / dL, đưa tất liệu có sẵn vào bối cảnh, khơng có chứng cho thấy mức độ thiếu máu gây bất ổn cho bệnh nhân đặc biệt này; đó, truyền máu khơng có định sinh lý; vậy, bị trì hỗn truyền máu - với tất tác dụng phụ tiềm tàng - cuối tránh TÀI LIỆU THAM KHẢO Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, Backer D, Vincent JL High mixed venous oxygen saturation levels not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients Crit Care 2011;15:R177 Weil MH, Rackow EC, Trevino R, Grundler W, Falk JL, Griffel MI Difference in acidbase state between venous and arterial blood during cardiopulmonary resuscitation N Engl J Med 1986;315:153–6 Møller MH, Cecconi M Venous-to-arterial carbon dioxide difference: an experimental model or a bedside clinical tool? Intensive Care Med 2016;42:287– Evans DC, Doraiswamy VA, Prosciak MP, Silviera M, Seamon MJ, Rodriguez Funes V, et al Complica-tions associated with pulmonary artery catheters: a comprehensive clinical review Scand J Surg 2009;98:199–208 Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, Weigand C, Boerner U Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions Anesthesiology 2005;103:249–57 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 10 11 12 13 14 15 16 17 Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill Intensive Care Med 2004;30:1572–8 Reinhart K, Rudolph T, Bredle DL, Hannemann L, Cain SM Comparison of centralvenous to mixed- venous oxygen saturation during changes in oxygen supply/demand Chest 1989;95:1216–21 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis3) JAMA 2016;315:801–10 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001;345:1368–77 Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, et al Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department Chest 2006;129:225–32 Jones AE, Shapiro NI, Roshon M Implementing early goal-directed therapy in the emergency setting: the challenges and experiences of translating research innovations into clinical reality in academic and community settings Acad Emerg Med 2007;14:1072–8 Rhodes A, Phillips G, Beale R, Cecconi M, Chiche JD, De Backer D, et al The surviving sepsis campaign bundles and outcome: results from the International Multicentre Prevalence Study on Sepsis (the IMPreSS study) Intensive Care Med 2015;41:1620–8 ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, et al A randomized trial of protocol-based care for early septic shock N Engl J Med 2014;370:1683–93 ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, et al Goaldirected resuscitation for patients with early septic shock N Engl J Med 2014;371:1496–506 Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC, Trzeciak S, Shapiro NI, Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsis Ann Emerg Med 2010;55:40–6 Ince C, Sinaasappel M Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock Crit Care Med 1999;27:1369–77 Du W, Liu DW, Wang XT, Long Y, Chai WZ, Zhou X, et al Combining central venous-to-arterial partial pressure of carbon dioxide difference and central venous oxygen saturation to guide resuscitation in septic shock J Crit Care 2013;28:1110 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Muir AL, Kirby BJ, King AJ, Miller HC Mixed venous oxygen saturation in relation to cardiac output in myocardial infarction Br Med J 1970;4:276–8 Goldman RH, Braniff B, Harrison DC, Spivack AP The use of central venous oxygen saturation measurements in a coronary care unit Ann Intern Med 1968;68:1280– Creamer JE, Edwards JD, Nightingale P Hemodynamic and oxygen transport variables in cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction, and response to treatment Am J Cardiol 1990;65:1297–300 Hsin HT, Chen LY, Lin PC, Shieh JS, Ao CV Central venous oxygen saturation (ScVO2) facilitates the weaning of intra-aortic balloon pump in acute heart failure related to acute myocardial infarction Int J Cardiol 2013;168:4568–70 Gallet R, Lellouche N, Mitchell-Heggs L, Bouhemad B, Bensaid A, Dubois-Randé JL, et al Prognosis value of central venous oxygen saturation in acute decompensated heart failure Arch Cardiovasc Dis 2012;105:5–12 Teixeira C, da Silva NB, Savi A, Vieira SR, Nasi LA, Friedman G, et al Central venous saturation is a predictor of reintubation in difficult-to-wean patients Crit Care Med 2010;38:491–6 Luciano Gattinoni MD, Davide Chiumello MD Anemia in the intensive care unit: how big is the problem? Transfusion Alternatives Transfusion Med 2002;4:118– 20 Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 1999;340:409–17 Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, et al Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock N Engl J Med 2014;371:1381–91 Collaborative Study Group on Perioperative ScvO2 Monitoring Multicentre study on peri- and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients Crit Care 2006;10:R158 Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome Crit Care 2005;9:R694–9 Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia JAMA 1998;279:217–21 Kobayashi M, Ko M, Irinoda T, Meguro E, Hayakawa Y, et al Clinical usefulness of continuous central venous oxygen saturation measurement for postoperative management of patients following transthoracic esophagectomy for carcinoma Esophagus 2011;8:53–8 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) Hemodynamic monitoring 2019 31 32 33 34 35 36 Kocsi S, Demeter G, Fogas J, Erces D, Kaszaki J, Molnar Z Central venous oxygen saturation is a good indicator of altered oxygen balance in isovolemic anemia Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:291–7 Mikor A, Trasy D, Nemeth MF, Osztroluczki A, Kocsi S, Kovacs I, et al Continuous central venous oxygen saturation assisted intraoperative hemodynamic management during major abdominal surgery: a randomized, controlled trial BMC Anesthesiol 2015;15:82 Nemeth M, Tanczos K, Demeter G, Erces D, Kaszaki J, Mikor A, et al Central venous oxygen saturation and carbon dioxide gap as resuscitation targets in a hemorrhagic shock Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:611–9 Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, et al Clinical review: goal- directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups Crit Care 2013;17:209 Molnar Z, Szabo Z, Nemeth M Multimodal individualized concept of hemodynamic monitoring Curr Opin Anaesthesiol 2017;30:171–7 Legrand M, Vallée F, Mateo J, Payen D Influence of arterial dissolved oxygen level on venous oxygen saturation: don’t forget the PaO2! Shock 2014;41:510–3 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim (Biên dịch) ... (nhiễm trùng huyết, choáng tim, bỏng, phẫu thuật lớn….) Hemodynamic monitoring 2019 Tăng SvO2/ ScvO2 Giảm SvO2/ ScvO2 Giảm DO2 Giảm thể tích Thiếu máu Suy tim Giảm oxy máu Tăng VO2 Sốt Đau Lạnh run... thất trái cấp tính, SvO2 / ScvO2 thấp dấu hiệu quan trọng cân nghiêm trọng mối quan hệ VO2 / DO2 thơng số có giá trị tiên lượng quan trọng [19, 22] Theo dõi thay đổi SvO2 / ScvO2 theo thời gian... trung tâm (ScvO2) có sẵn Nó chứng minh độ bão hòa oxy đo tĩnh mạch chủ thay tốt SvO2 [5] Đo lường xác địi hỏi đầu catheter đặt tĩnh mạch chủ vài cm so với tâm nhĩ phải Giá trị bình thường ScvO2 nằm