Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020) Nhiễm trùng huyết với suy tim trước đó: Quản lý điều trị bệnh cảnh lâm sàng phức tạp Tóm tắt Suy tim có sẵn (HF) bệnh nhân nhiễm trùng huyết có liên quan đến kết lâm sàng tồi tệ Xử trí nhiễm trùng huyết bao gồm hồi sức tích cực thể tích, sau dùng thuốc vận mạch (và thuốc co mạch tiềm năng) dịch không đủ để phục hồi tưới máu mô; nhiên, liều lượng lớn dịch truyền thuốc vận mạch liên quan đến rối loạn chức tim bệnh nhân HF Tổng quan tóm tắt chứng ảnh hưởng HF kết lâm sàng nhiễm trùng huyết, lo ngại sinh lý bệnh, mục tiêu hồi sức, can thiệp huyết động xử trí hỗ trợ (như thuốc chống loạn nhịp, hỗ trợ thở máy áp lực dương điều trị thay thận) bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước truyền dịch q trình hồi sức; nhiên, chứng cho thấy mục tiêu hồi sức dịch truyền thống không làm tăng nguy xảy biến cố bất lợi bệnh nhân HF bị nhiễm trùng huyết có khả cải thiện kết Norepinephrine thuốc vận mạch ủng hộ tốt cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết có HF từ trước, dopamine gây nhiều tác dụng phụ tim Dobutamine nên sử dụng cách thận trọng tác dụng có hại nói chung có ứng dụng kết hợp với norepinephrine bệnh nhân có cung lượng tim thấp Việc quản lý thuốc điều trị HF mãn tính cần xem xét cẩn thận việc tiếp tục ngừng bệnh nhân phát triển nhiễm trùng huyết, thuốc chẹn beta thích hợp để tiếp tục trường hợp khơng có bù huyết động cấp tính Xử trí tối ưu rung nhĩ bao gồm thuốc chẹn beta sau ổn định huyết động cấp tính chúng cho thấy lợi ích cách độc lập bệnh cảnh nhiễm trùng huyết Hỗ trợ thơng khí áp lực dương thay thận phải theo dõi cẩn thận ảnh hưởng chức tim có HF Từ khóa: nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, suy tim, dịch, hồi sức, thuốc vận mạch, thuốc co bóp tim, thuốc chống loạn nhịp THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI: 10.1177/0885066620928299 Noradrenaline@gmail.com Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020) Giới thiệu Nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng suy tim (HF) góp phần gây bệnh tật tử vong đáng kể.1 Tỷ lệ tử vong sốc nhiễm trùng khoảng 40%, chẩn đoán HF đưa tỷ lệ tử vong 50% sau năm.3-5 Nhiễm trùng huyết HF xếp hạng thứ hai, tình trạng có tỷ lệ tái nhập viện vòng 30 ngày cao số bệnh nhân Medicare vào năm 2018,6 đáng ý, nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng nguyên nhân gây phần tư số ca tử vong bệnh nhân HF.7,8 Bảng Định nghĩa Suy tim Suy tim có EF giảm Suy tim tâm thu Suy tim có EF bảo tồn Bệnh tim Rối loạn chức thất (LVD) Rối loạn chức tim Suy tim trước Các hội chứng lâm sàng gây từ sang thương cấu trúc hay suy giảm chức đổ đầy hay tống máu Phân suất tống máu (EF) ≤ 40% Tương tự suy tim EF giảm EF ≥ 50% Bệnh tim nguyên phát gây dãn, hay phì đại thất gây giảm chức Là thuật ngữ mô tả chức thất không đủ cung cấp máu cho thể (thường giảm EF) Một thuật ngữ danh cho vấn đề suy tim, bệnh tim, LVD Suy tim có trước bệnh nhân nhập viện nhiễm trùng huyết không xuất bệnh nhân nhập viện trước Sinh lý bệnh trạng thái bệnh dẫn đến huyết động hiệu điều trị chồng chéo cạnh tranh Thật vậy, xử trí nhiễm trùng huyết đặc trưng hồi sức tích cực thể tích với dịch tinh thể hỗ trợ huyết động với thuốc vận mạch, trái ngược với xử trí HF thơng thường, thúc đẩy giảm tiền tải giảm hậu tải.9 Hiện tại, khuyến nghị quản lý bệnh nhân nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng HF, chứng mô tả tác động nhiễm trùng huyết đồng thời HF điều trị kết hạn chế Tổng quan thảo luận ảnh hưởng HF có từ trước đến kết nhiễm trùng huyết, mô tả sinh lý bệnh liên THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI: 10.1177/0885066620928299 Noradrenaline@gmail.com Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020) quan đánh giá việc theo dõi huyết động, biện pháp can thiệp điều trị hỗ trợ nhóm bệnh nhân Phương pháp học Một tìm kiếm tài liệu thực để xác định nghiên cứu bao gồm bệnh nhân nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng HF Cơ sở liệu PubMed tìm kiếm cho nghiên cứu tiếng Anh xuất từ tháng năm 1995 đến tháng năm 2020 cách sử dụng kết hợp cụm từ tìm kiếm suy tim, suy tim sung huyết, rối loạn chức thất trái, rối loạn chức tim, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng, truyền dịch, thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp, loạn nhịp tim, hỗ trợ thở máy liệu pháp thay thận Các nghiên cứu báo cáo bệnh nhân có biểu nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng HF đưa vào Các thiết kế nghiên cứu đưa vào tiến cứu, hồi cứu, quan sát can thiệp Các tài liệu tham khảo báo nghiên cứu ban đầu, báo đánh giá, xã luận, tóm tắt, phân tích tổng hợp đánh giá hệ thống sàng lọc để đưa vào Vì HF định nghĩa lâm sàng, thuật ngữ không đồng nghĩa với thiếu hụt bệnh tim rối loạn chức thất trái (LVD) mà thường bao gồm khuyết tật yếu tố thúc đẩy Bảng cung cấp định nghĩa sử dụng.10 Với mục đích đánh giá này, HF đề cập đến danh mục rộng tất nhóm phụ đề cập biến thể cụ thể HF với phân suất tống máu bảo toàn (HFpEF) HF với phân suất tống máu giảm (HFrEF) ý Tiên lượng kết khác biệt Lý luận lâm sàng cho thấy rối loạn chức tim HF khiến kết xấu tình trạng huyết động khơng ổn định nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng, liệu ủng hộ giả thuyết này, đặc biệt HFrEF.11-13 Alon et al cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân HF nhập viện nhiễm trùng tăng cao so với cho bệnh nhân khơng có HF nhập viện nhiễm trùng huyết (51% so với 41%; P=0,015).13 Một đánh giá hồi cứu 174 bệnh nhân (87 bệnh nhân có HfrEF 87 bệnh nhân khơng có HFrEF) có nhiễm trùng huyết cho thấy HfrEF gây tử vong nhập viện cao (57,5% so với 34,5%; P = 002).11 Ishak Gabra cộng đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết HFrEF HFpEF có THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI: 10.1177/0885066620928299 Noradrenaline@gmail.com Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020) từ trước quan sát thấy xu hướng tăng tỷ lệ tử vong.12 Không phải HFrEF (tỷ lệ chênh lệch [OR]: 1.88; P = 06) HFpEF (OR: 1,56; P = 0.25) có liên quan thống kê với việc tăng tỷ lệ tử vong 28 ngày điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng bệnh, HFrEF có liên quan đến việc tăng loạn nhịp khởi phát (52% so với 23%; P < 0.0001).12 Prabhu cộng quan sát thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân tăng lên nhiễm trùng huyết với EF 2,1 mmol/ L).46 Với mức độ nghiêm trọng bệnh nhân nhóm đồn hệ (phân suất tống máu thất trái [LVEF] < 20% yêu cầu cấy ghép dụng cụ hỗ trợ thất trái), nói chung góp phần tăng lactate cao gây HF mãn tính đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết khơng có sở, khiến số bệnh nhân bị HF nặng đo cao Do đó, nồng độ lactate tăng liên tục bệnh nhân HF hồi sức đầy đủ nên diễn giải cách thận trọng, đặc biệt người bị HF nặng Bảng Tác động suy tim lên thông số hồi sức nhiễm trùng huyết Thông số hồi Tác động Cơ chế suy tim làm nhiễu sức suy tim Lactate ↑ Có thể gia tăng bệnh nhân suy tim nặng (EF < 20%) CRT ↔↑ Có khả chinh xác trừ bệnh nhân phù tăng ScVO2 ↓ CO thấp mãn tinh dung nạp với mức oxi hóa thấp tinh trạng oxi hóa máu thấp vốn có PPV/SVV ↑↔ Có thể bị nhiễu loạn suy tim phải tăng áp phổi từ việc tăng hậu tải thất phải CVP ↑ Chủ yếu suy tim phải, suy tim mãn tính dẫn đến suy yếu độ đàn hồi thất gây sung huyết tinh mạch tăng CVP Thời gian đổ đầy mao mạch Hồi sức theo hướng dẫn thời gian nạp lại mao mạch (CRT) gần so sánh với hồi sức có hướng dẫn lactate thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm 424 bệnh nhân sốc nhiễm trùng kết luận cho thấy có khác biệt kết quả, xu hướng giảm tỷ lệ tử vong sử dụng chiến lược có hướng dẫn CRT (34,9% so với 43,4%; P = 0.06).47 Suy tim loại trừ nghiên cứu, tỷ lệ HF từ trước không báo cáo.47 Thời gian đổ đầy mao mạch liên quan đến việc tưới máu không đủ trạng thái sốc tim 48 Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài bệnh nhân HF với CO THS BS HỒ HOÀNG KIM ICU BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG (biên dịch) DOI: 10.1177/0885066620928299 Noradrenaline@gmail.com Journal of Intensive Care Medicine 1-24 (2020) thấp mức độ phù tay làm nhiễu phép đo.49 Do CRT cho thấy khả hồi sức so với hướng dẫn lactate tương đương có khả vượt trội, CRT đáng tin cậy bệnh nhân HF nặng ví dụ: EF