Hemodynamic monitoring 2019 Chương XXX BÀI HỌC TỪ ICU: LỰA CHỌN ĐÚNG THUỐC VẬN MẠCH Mục tiêu: Thuốc co mạch nhóm tác nhân dược lý mạnh sử dụng để gây tác dụng co mạch bệnh nhân bệnh nặng Vì sức cản mạch máu yếu tố quan trọng định áp lực động mạch trung bình (MAP), thuốc vận mạch có ảnh hưởng trực tiếp đến sử dụng rộng rãi để hỗ trợ tim mạch Chương phác thảo thuốc co mạch sử dụng thực tế nay, chế hoạt động, ưu điểm, cạm bẫy ứng dụng lâm sàng chúng với chứng y khoa cập nhật có Điều trang bị cho người đọc kiến thức để đánh giá cao lựa chọn thuốc vận mạch ICU, dựa định lâm sàng, tác dụng mong muốn hồ sơ tác dụng phụ 30.1 Giới thiệu Vai trị thuốc vận mạch cải thiện áp lực động mạch trung bình (MAP), tưới máu mơ, cách tăng trương lực vận mạch, cho rằng: MAP = cung lượng tim kháng ngoại biên Có thể cần phải tăng MAP số lý bao gồm kiểm sốt shock, trì tưới máu não chấn thương não tối ưu hóa tưới máu thận tổn thương thận cấp tính (AKI) hội chứng gan-thận Sự khác biệt thuốc vận mạch thuốc tăng co bóp nằm việc chúng khơng ảnh hưởng trực tiếp đến cung lượng tim (CO), thay đổi tim mạch gián tiếp thường xảy Ngoài ra, số Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 loại thuốc thể hai đặc tính gây tăng co bóp thuốc vận mạch Thuốc co mạch trung gian loại thụ thể khác nhau, thuốc vận mạch phân loại dựa tác động chúng adrenergic thụ thể khác Một số khái niệm thiết yếu nên xem xét với tất tác nhân thuốc vận mạch:  Trước bắt đầu điều trị co mạch, phải hồi sức đầy đủ để phục hồi thể tích tuần hồn, cải thiện CO tối ưu hóa tưới máu ngoại vi  Hầu hết thuốc vận mạch tuân theo mối quan hệ liều đáp ứng thay đổi, tác dụng chúng phụ thuộc vào nồng độ yếu tố bệnh nhân Điều đặc biệt có liên quan với biến chứng xảy ra, thảo luận sau chương  Việc dùng liều thuốc vận mạch thách thức Theo ngun tắc thơng thường, thích hợp bắt đầu cho liều thấp chuẩn độ Điều nên dựa đáp ứng bệnh nhân, kết mong muốn theo dõi tác dụng phụ, thay nhắm đến liều truyền tĩnh mạch xác định trước Hầu hết thuốc vận mạch có thời gian bán hủy tương đối ngắn liều chúng điều chỉnh cần thiết  Đường dùng thường thông qua tĩnh mạch trung tâm Các mạch ngoại vi dễ bị mạch hơn, dẫn đến hoại tử mô cục 30.2 Các thuốc vận mạch Adrenergic Adrenoceptors thụ thể kết hợp protein G tìm thấy khắp thể người; thứ có liên quan hệ thống tim mạch bao gồm thụ thể alpha beta Alpha-1 sau synap mức độ Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 thấp thụ thể alpha-2 gây co mạch kích thích trực tiếp trơn mạch máu Trong tim, thụ thể alpha-1 chứng minh có tác dụng tăng co bóp nhẹ khơng có tác dụng chronotropic - tác dụng gây tăng nhịp dẫn truyền [1, 2] Hơn nữa, thụ thể alpha2 tiền synap phần vịng feedback âm tính ức chế giải phóng noradrenaline Các thụ thể Beta-1 có nhiều tim, nơi chúng tạo hai hiệu ứng inotropic trực tiếp chronotropic, mà không ảnh hưởng đáng kể đến việc điều chỉnh mạch máu Chúng dẫn đến tăng giải phóng renin thư giãn bàng quang Các thuốc đồng vận beta-2 gây thư giãn trơn, dẫn đến giãn phế quản giãn mạch Trong nhóm thụ thể này, số phân nhóm xác định, liên quan lâm sàng chúng không chắn khơng có loại thuốc đặc hiệu cho thụ thể có Đa kiểu hình gen qui định thụ thể adrenergic phát đặc trưng bệnh mãn tính tăng huyết áp, bệnh động mạch vành suy tim Mặc dù chúng khơng có vai trị gây bệnh sinh bệnh học, chúng ảnh hưởng đến dược lực học thuốc adrenergic [3] Tầm quan trọng điều bệnh nhân ICU chưa rõ ràng cần nghiên cứu nhắm mục tiêu cụ thể vào dân số Trong shock nhiễm trùng, đa kiểu hình beta-2 có liên quan đến tăng tử vong nhu cầu noradrenaline [4] Thuốc vận mạch adrenergic bao gồm catecholamine nội sinh noradrenaline, adrenaline dopamine chất tổng hợp, thường phenylephrine, ephedrine metaraminol Noradrenaline Một catecholamine nội sinh chất dẫn truyền thần kinh, noradrenaline chủ yếu chất chủ vận alpha-1 trực tiếp với tác dụng beta-1 beta-2 khiêm tốn hệ thống tim mạch Nhìn chung, Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 tạo co mạch toàn thân đáng kể với tác động tối thiểu đến nhịp tim; tác dụng beta-agonist nhẹ bị phản tác dụng nhịp tim chậm phản xạ tăng tải Sự gia tăng MAP sau huyết áp tâm trương cho cải thiện lưu lượng máu động mạch vành, với việc kích hoạt beta-1 dẫn đến gia tăng khiêm tốn thể tích nhát bóp Tuy nhiên, cung lượng tim thay đổi thực giảm phản ứng tăng hậu tải phận nhịp tim chậm lớn Thời gian bán hủy noradrenaline ngoại sinh 1,5 phút [5] Ứng dụng Noradrenaline bị shock nhiễm trùng, hướng dẫn quốc tế ủng hộ việc sử dụng thuốc vận mạch đầu tay [6] Noradrenaline có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp so với dopamine [7, 8], adrenaline có nhiều khả dẫn đến nhịp tim nhanh [9] Và điều đáng quan tâm vô tình xảy ra, thời kỳ thiếu hụt noradrenaline quốc gia Hoa Kỳ đáp ứng gia tăng sử dụng phenylephrine để điều trị shock nhiễm trùng trung tâm bị ảnh hưởng, tương ứng với tỷ lệ tử vong bệnh nhân nội trú cao [10] Noradrenaline sử dụng nguyên nhân gây shock khác Trong shock tim, liệu pháp co mạch giúp trì MAP cải thiện lưu lượng máu mạch vành cầu nối hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị dứt điểm Noradrenaline thường cần sử dụng kết hợp với dobutamine tình [11] Nó có liên quan đến tỷ lệ nhịp tim nhanh thấp, tăng glucose máu rối loạn nhịp tim thấp so với adrenaline [12] tỷ lệ tử vong thấp dopamine [13] Noradrenaline có vai trò hạ huyết áp nghiêm trọng shock máu chấn thương, thay thể tích đạt được: tác dụng toàn thân, đặc biệt tác dụng co tĩnh mạch tạng cho giúp chuyển nhiều thể tích vào tuần hồn động mạch [14, 15] Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Ngồi ra, sử dụng hội chứng gan-thận type (HRS) terlipressin bị chống định [16] tổn thương não cấp tính để đạt MAP đích cho áp lực tưới máu não mong muốn (CPP) [17] Điều trị gây tăng huyết áp với noradrenaline thử nghiệm phần tăng huyết động điều trị phòng ngừa co thắt mạch máu sau xuất huyết nhện (SAH) Adrenaline Dược lý adrenaline rộng so với noradrenaline trước đó, với kích hoạt ưu tiên thụ thể beta-1 beta-2 so với thụ thể alpha1 Ở liều thấp hơn, chủ yếu sử dụng chức chủ vận beta-1 với thay đổi tối thiểu trương lực mạch máu, kích thích beta-2 alpha-1 trơn mạch máu chống lại Điều dẫn đến inotropic trực tiếp chronotropic, đó, làm tăng cung lượng tim Ở liều cao hơn, tính chất chủ vận alpha chiếm ưu thế, dẫn đến co mạch Thời gian bán hủy adrenaline - phút tiêm truyền tĩnh mạch Việc sử dụng adrenaline khuyến cáo hướng dẫn hồi sức quốc tế cho ngừng tim [18, 19], chủ yếu tác dụng alphaadrenergic Tuy nhiên, chứng bị hạn chế phần lớn rút từ biến cố bệnh viện, số nghiên cứu tìm thấy khả khơi phục lại tuần hồn tự phát với adrenaline nhiều hơn, khơng cải thiện khả sống cịn kết thần kinh xuất viện [20] Hơn nữa, sử dụng sớm (< phút kể từ lần khử rung tim đầu tiên) tình nhịp shock điện có liên quan đến tiên lượng xấu [21] Vai trị việc ngừng tim bệnh viện nghiên cứu thử nghiệm PARAMEDIC-2 [22] Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Adrenaline tác nhân thứ hai thích hợp shock nhiễm trùng dùng noradrenaline không đủ để đạt mục tiêu MAP [6] Tuy nhiên, gây tăng đường huyết khơng liên quan đến tác dụng phụ làm phức tạp việc sử dụng lactate máu mục tiêu hồi sức Trong shock tim, kết hợp noradrenaline dobutamine ưu tiên so với adrenaline nguy nhịp tim nhanh liên quan đến tăng glucose máu sau đó[11,12] Adrenaline tiêm bắp / tiêm tĩnh mạch coi thuốc sử dụng shock phản vệ [23], với lợi ích liên kết với giãn phế quản qua trung gian beta-2 việc gây co mạch Dopamine Dopamine tiền chất trực tiếp noradrenaline, và, không giống catecholamine nội sinh khác, tác dụng chủ vận vượt ngồi thụ thể adrenergic Nó chất kích hoạt mạnh thụ thể dopamine, beta-adrenoceptors Các thụ thể Dopaminergic kết hợp với protein G loại phụ khác nhau; chúng nhóm lại thành D1- D2, dopamine chất chủ vận không chọn lọc hai Sự kích hoạt chúng mơ tim tạo mức độ tăng co bóp chronotropic, rõ rệt so với từ thụ thể adrenergic Trong hệ thống mạch máu, tác dụng tổng thể giãn mạch đặc biệt tuần hoàn thận, mạc treo lách [24] Tác dụng sinh lý dopamine nhóm thụ thể khác chủ yếu phụ thuộc vào liều [25, 26] số nồng độ hoạt động gần hoàn toàn thuốc vận mạch Điều phải xem xét chọn liều ban đầu đặc biệt trước chuẩn độ Dopamine liều thấp (< mcg/kg/phút) chủ yếu có tác dụng dopaminergic, làm giảm trương lực mạch máu tăng nhẹ cung Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 lượng tim Hơn nữa, thận, hoạt động hóc-mơn natriuretic làm giảm tái hấp thu natri ống lượn gần tăng tiết nước [27] Liều trung gian (< 10 μg/kg/phút) dẫn đến kích hoạt thụ thể beta1 tác dụng tăng co bóp lớn hơn, thường kèm với tăng nhịp tim Ở liều cao ( > 10 mcg/kg/phút), dopamine gần giống với thuốc co mạch với tác dụng chủ yếu alpha-1 Nồng độ dopamine huyết tương thay đổi thường khơng phản ánh tốc độ tiêm truyền mô tả trên, đặc biệt bệnh hiểm nghèo, nơi độ thải dự đốn Do đó, việc chuẩn độ dopamine nên hướng dẫn cách sử dụng hiệu lâm sàng mong muốn Thời gian bán hủy tiêm truyền tĩnh mạch khoảng phút Các ứng dụng dopamine bệnh cảnh ICU bị hạn chế phần Trong shock nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ mắc nhịp tim nhanh, thay noradrenaline [7, 8] Vai trị dân số (ICU) giới hạn người bị nhịp tim chậm nguy rối loạn nhịp tim thấp [6] Hơn nữa, khái niệm ’dopamine liều thận" chăm sóc tích cực bị bỏ qua, khơng có lợi ích chứng minh chức thận nhóm bệnh nhân [28,29] Sự gia tăng lợi tiểu báo cáo với dopamine liều thấp khả có qua trung gian tác dụng natriuretic khơng phải cải thiện độ lọc cầu thận, giãn mạch không chọn lọc hai tiểu động mạch đến Trong shock tim, dopamine có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp tim so với noradrenaline [13] Phenylephrine Chất chủ vận alpha-1 chọn lọc tổng hợp khơng có hoạt động beta Bởi điều này, gia tăng hậu dẫn đến nhịp tim chậm phản xạ không mong muốn giảm cung lượng tim Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Phenylephrine sử dụng bolus việc điều chỉnh nhanh chóng hạ huyết áp khởi phát đột ngột trường hợp nhịp tim nhanh trước đồng thời Các ứng dụng khác bao gồm hạ huyết áp nghiêm trọng trạng thái đầu cung lượng tim cố định hẹp động mạch chủ bệnh tim tắc nghẽn phì làm giảm độ dốc dịng chảy thất trái Như nêu chi tiết trên, gia tăng tỷ lệ tử vong sử dụng phenylephrine tăng lên tình trạng thiếu noradrenaline tồn quốc gợi ý thận trọng việc sử dụng thuốc rộng rãi [10] Ephedrine Tương tự adrenaline, ephedrine chất chủ vận alpha beta trực tiếp, yếu Thay vào đó, tác dụng thông qua chế gián tiếp, tác động lên tế bào thần kinh giao cảm ngoại biên tác nhân giải phóng noradrenaline để ức chế tái hấp thu [30] Điều dẫn đến bệnh nhịp nhanh phản xạ rõ rệt, hạn chế tính hữu dụng đặc biệt bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với trữ catecholamine thường bị cạn kiệt Nó sử dụng bolus để điều chỉnh hạ huyết áp thoáng qua thực hành gây mê Metaraminol Mặc dù chủ yếu thuốc co mạch thông qua tác dụng đối vận alpha, metaraminol chất giải phóng noradrenaline khiêm tốn Trong bệnh cảnh ICU, liều bolus giúp đảo ngược ngăn ngừa tụt huyết áp đặt nội khí quản Nó sử dụng ngoại biên trình ổn định ban đầu bệnh nhân không khỏe, chẳng hạn khoa cấp cứu, trước có tiếp cận đường tĩnh mạch trung tâm 30.3 Các thuốc vận mạch khơng adrenergic Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Catecholamine liên quan đến gia tăng nhu cầu oxy tim nhịp tim nhanh; hợp chất khơng adrenergic thu hút ý tác nhân gây co mạch bổ trợ Tuy nhiên, khơng rõ liệu chúng có cải thiện tỷ lệ tử vong chung hay không [31] Các thuốc vận mạch khơng adrenergic thảo luận Vasopressin Vasopressin hoocmon đáp ứng stress nội sinh phát hành thùy sau tuyến yên chủ yếu để đáp ứng với tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh, giảm thể tích máu hạ huyết áp Kích thích thụ thể vasopressin dẫn đến số tác dụng, bao gồm co mạch đặc biệt cơ, da mạch máu (thụ thể V1a) giãn mạch tuần hoàn phổi mạch vành; giữ nước (thụ thể V2); giải phóng ACTH từ tuyến yên trước (thụ thể V1b) [32] Việc sử dụng vasopressin hồi sức bắt nguồn từ chứng cho thấy mức độ giảm đáng kể bệnh nhân bị shock nhiễm trùng nhận catecholamine [33] Khi khỏe mạnh, tác dụng vasopressin hệ tuần hồn khơng đáng kể Tuy nhiên, trạng thái shock, gây co mạch, hiệu ứng củng cố cách phong tỏa kênh ATP phụ thuộc kali [34] Trong shock nhiễm trùng, vasopressin thêm vào noradrenaline thuốc lựa chọn thứ để điều trị hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp catecholamine để giảm liều noradrenaline [6] Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn, vasopressin làm giảm tỷ lệ tử vong shock nghiêm trọng (những người cần liều noradrenaline thấp ban đầu) [35] Sử dụng sớm có liên quan đến việc giảm nhu cầu điều trị thay thận (mặc dù khơng có tác động đến kết suy thận), tác dụng hạn chế liều noradrenaline thấy rõ [36, 37] Terlipressin Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Terlipressin chất tiền chất toornh hợp đồng đẳng vasopressin với thời gian tác dụng dài độ chọn lọc lớn chút thụ thể V1a [38]; thời gian bán hủy dài có nghĩa dùng dạng tiêm truyền tĩnh mạch Trong xuất huyết giãn tĩnh mạch GI trên, terlipressin sử dụng điều trị bổ sung đạt khả cầm máu dứt khoát [39] Nó hiệu vasopressin tương tự chèn ép áp lực bóng việc kiểm sốt chảy máu [40, 41], với tỷ lệ tử vong tương tự octreotide somatostatin [39] Ngồi ra, terlipressin có lợi hội chứng gan-thận (HRS), kết hợp với albumin, để chống lại giãn mạch tạng cải thiện chức thận [16] Bằng chứng cho điều phần lớn giới hạn HRS type khơng có nhiễm trùng huyết đồng thời, khơng có lợi noradrenaline bệnh nhân quản lý lĩnh vực nhóm sau điều trị an toàn Angiotensin II Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone số chế cứu vãn sinh lý kích hoạt để đáp ứng với hạ huyết áp Các đặc tính hoạt động angiotensin II điều hịa phần lớn qua thụ thể AT-1; chúng bao gồm tăng trương lực mạch máu, tiết aldosterone, giữ muối nước giải phóng vasopressin Nó có vai trị đơng máu phản ứng viêm nhiễm [42] Enzym chuyển angiotensin tuần hoàn phổi chuyển angiotensin I thành angiotensin II, người ta cho shock vận mạch làm giảm q trình tổn thương mạch máu phổi Trong shock vận mạch, angiotensin II ngoại sinh với thuốc vận mạch liều cao đạt cải thiện MAP sớm (trong đầu) với tác dụng giảm liều liều thuốc vận mạch khơng có tác Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 dụng phụ đáng kể [43] Tuy nhiên, cần có thêm chứng để hiểu đầy đủ tác dụng kết lâm sàng quan trọng 30.4 Các biến cố bất lợi Điều trị thuốc vận mạch phải theo dõi chặt chẽ, tác dụng tim mạch chúng tạo tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm giảm tưới máu mô, nhịp tim nhanh nhồi máu tim Ý nghĩa thực hành Bảng 30.1 Tóm tắt thuốc vận mạch tình lâm sàng Tình Vasopressors Shock nhiễm trùng Noradrenaline thuốc đầu tay Thêm vasopressin adrenaline cần thiết để tăng MAP Thêm vasopressin cần thiết để giảm liều noradrenaline Cân nhắc thêm dobutamine giảm tưới máu kéo dài Shock tim Noradrenaline và/ dobutamine Phản vệ Adrenaline (IM, trừ có kinh nghiệm sử dụng IV) XHTH Terlipressin vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ HRS type Terlipressin Cân nhắc sử dụng noradrenaline chế độ chăm sóc thích hợp / terlipressin chống định Ngưng tim Adrenaline nhịp shock điện nhịp shock kéo dài TBI Noradrenaline thích hợp TBI chấn thương não, HRS hội chứng gan - thận Các thuốc vận mạch cho tình lâm sàng cụ thể (Bảng 30.1) liều người lớn thường gặp (Bảng 30.2) liệt kê Đây tóm tắt định, thực hành y tế, định bị ảnh hưởng số khía cạnh bao gồm Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 định lâm sàng, kinh nghiệm, yếu tố bệnh nhân hướng dẫn chứng cập nhật liên quan Sự co mạch mức làm giảm tuần hoàn đến ngoại vi, đặc biệt da đầu chi Trong điều thường xuất dần dần, tắc động mạch đột ngột xảy đe dọa tưới máu chi ruột Khơng rõ liệu thuốc vận mạch có chịu trách nhiệm riêng cho việc hay khơng, shock tuần hoàn làm giảm đáng kể lưu lượng máu ngoại biên Do đó, việc trì MAP thỏa đáng có khả mang lại lợi ích lớn Tỷ lệ biến cố shock tim báo cáo mức 6,5% với noradrenaline 9,2% với dopamine, phần lớn thiếu máu cục da mức độ nhẹ [13] Mặc dù việc bổ sung vasopressin có tác dụng giảm dần liều noradrenaline, thuốc co mạch không làm thay đổi tỷ lệ mắc biến cố [35] Nếu nghi ngờ giảm tưới máu ngoại biên, điều quan trọng phải đánh giá lại bệnh nhân kỹ lưỡng xác định xem họ có hồi sức thích hợp bị co mạch mức hay có lẽ phát triển yếu tố shock tim đồng phát Thuốc co mạch liên quan đến nhịp tim nhanh, kết hợp thay đổi sinh lý mạch máu kích thích tim Các tác nhân tác động trực tiếp lên tim thơng qua kích thích beta-1 thường cho dễ bị hơn, với tỷ lệ rối loạn nhịp tim cao đáng kể, ví dụ, với dopamine (24,1%) so với noradrenaline (12,4%) [13] Nguyên nhân gây chứng nhịp tim nhanh nên kiểm tra bình thường trước cho điều trị thuốc vận mạch Ngồi việc điều trị nhịp tim bất thường, tình trạng dịch truyền chất điện giải nên tối ưu hóa xem xét đưa để chuyển sang thuốc chọn lọc alpha vasopressin gây rối loạn nhịp tim Những thay đổi huyết động tạo tác nhân vận mạch làm tăng nhu cầu oxy tim [12], đặc biệt nhịp tim nhanh xảy Trong bối cảnh bệnh nhân nguy kịch, điều có Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 thể liên quan đến nhồi máu tim Do đó, điều quan trọng phải theo dõi tim liên tục sử dụng thuốc co mạch thực đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECGs) trường hợp xấu Bảng 30.2 Liều dùng phổ biến cho người lớn Thuốc Liều phổ biến Noradrenaline 0–1.0 μg/kg/phút truyền IV Adrenaline 0–0.5 μg/kg/phút truyền IV mg IV bolus (ngưng tim) 0.5 mg IM bolus (phản vệ) Dopamine 0–20 μg/kg/phút truyền IV Phenylephrine 0.1–0.5 mg bolus IV chậm Ephedrine 3–6 mg bolus IV chậm Metaraminol 0–10 mg/h truyền IV 0.5–5 mg IV bolus chậm Vasopressin 0–0.03 U/phút truyền IV (lên đến 0.06 U/phút số nghiên cứu) Terlipressin 1–2 mg bolus IV Kích hoạt thụ thể beta-1 làm giảm độ nhạy insulin dẫn đến tăng đường huyết [26], hấp thu insulin ngoại sinh thuốc da khác bị giảm co mạch cục Glucose huyết tương không kiểm sốt có liên quan đến kết tồi tệ bệnh nặng cần theo dõi chặt chẽ Tại khu vực, xâm nhập thoát mạch thuốc vận mạch dẫn đến co mạch q mức gây hoại tử mơ Nguy điều giảm bớt cách quản lý đường truyền thông qua tĩnh mạch trung tâm, cần định vị bảo đảm thích hợp trước sử dụng Nếu xảy tình trạng mạch, vận mạch phải chuyển đến tĩnh mạch nằm trung tâm khác Sử dụng phentolamine tiêm da Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 (một chất đối kháng alpha chọn lọc) giúp đảo ngược tình trạng co mạch mức, nên tham vấn phẫu thuật thẩm mỹ sau Kết luận Thuốc co mạch liệu pháp quan trọng để hỗ trợ tim mạch ICU Catecholamine sử dụng rộng rãi cho mục đích này, tác động chúng chủ yếu qua trung gian vận mạch đồng vận alphaadrenergic beta có tác dụng inotropic - tăng sức co bóp tim chronotropic - tăng nhịp dẫn truyền Các tác nhân adrenergic thu hút quan tâm với hy vọng giảm biến chứng liên quan đến catecholamine cung cấp hỗ trợ thêm tăng liều catecholamine Chúng chứng minh có tác động tiết kiệm adrenergic số trường hợp định có hiệu tương đương Khi chức chúng cần nghiên cứu thêm, chúng có khả tìm thấy ứng dụng ngày tăng ICU với thuốc vận mạch adrenergic Thêm vào đó, đa kiểu hình di truyền ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc vận mạch, hiểu biết tốt giúp điều chỉnh liệu pháp cá thể hóa tương lai Thông tin cốt lõi Thuốc co mạch sử dụng chủ yếu để tăng áp lực động mạch trung bình cách tăng trương lực mạch máu Hồi sức dịch thích hợp nên đảm bảo bắt đầu điều trị thuốc vận mạch Xác lập nguyên nhân gây ổn định huyết động giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch (ví dụ noradrenaline shock nhiễm trùng) Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Các biến chứng nghiêm trọng xảy với thuốc vận mạch, theo dõi chặt chẽ điều cần thiết để phát hành động sớm References 10 11 12 Landzberg JS, Parker JD, Gauthier DF, Colucci WS Effects of myocardial alpha 1adrenergic receptor stimulation and blockade on contractility in humans Circulation 1991;84:1608–14 Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle Am J Phys 1994;266:H2462–7 Brodde O-E Beta1- and beta2-adrenoceptor polymorphisms and cardiovascular diseases Fundam Clin Pharmacol 2008;22:107–25 Nakada T, Russell JA, Boyd JH, Aguirre-Hernandez R, Thain KR, Thair SA, Nakada E, McConechy M, Walley KR Beta2-Adrenergic receptor gene polymorphism Is associated with mortality in septic shock Am J Respir Crit Care Med 2010;181:143–9 Benedict CR, Fillenz M, Stanford C Changes in plasma noradrenaline concentration as a measure of release rate Br J Pharmacol 1978;64:305–9 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al Surviving sepsis campaign Crit Care Med 2017;45:486–552 Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis PLoS One 2015;10:1–17 Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, Herkner H Vasopressors for hypotensive shock Cochrane Database Syst Rev 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD003709.pub4 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients Intensive Care Med 2008;34:2226–34 Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock JAMA 2017;317:1433 Levy B, Bastien O, Karim B, et al Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock Ann Intensive Care 2015;5:17 Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A Comparison of norepinephrinedobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock A prospective, randomized pilot study Crit Care Med 2011;39:450–5 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 De Backer DP, Biston P, Devriendt J, Madl C Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010;362:779–89 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Crit Care 2016;20:100 Gelman S, Mushlin P Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics Anesthesiology 2004;100:434–9 Ginès P, Angeli P, Lenz K, et al EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis J Hepatol 2010;53:397–417 Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al Cerebral perfusion thresholds J Neurotrauma 2007;24:S- 59–64 Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section Adult advanced life support Resuscitation 2015;95:100–47 Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care Circulation 2015;132:S444–64 Long B, Koyfman A Emergency medicine myths: epinephrine in cardiac arrest J Emerg Med 2017;52:809–14 Andersen LW, Kurth T, Chase M, Berg KM, Cocchi MN, Callaway C, Donnino MW Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest with initial shockable rhythm in hospital: propensity score matched analysis BMJ 2016;353:i1577 Perkins GD, Quinn T, Deakin CD, et al Pre-hospital assessment of the role of adrenaline: measuring the effectiveness of drug administration in cardiac arrest (PARAMEDIC-2): trial protocol Resuscitation 2016;108:75–81 Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section Cardiac arrest in special circumstances Resuscitation 2015;95:148–201 Bangash MN, Kong ML, Pearse RM Use of inotropes and vasopressor agents in critically ill patients Br J Pharmacol 2012;165:2015–33 Calabrese EJ Dopamine: biphasic dose responses Crit Rev Toxicol 2001;31:563– 83 Jentzer JC, Coons JC, Link CB, Schmidhofer M Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit J Cardiovasc Pharmacol Ther 2015;20:249–60 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Denton MD, Chertow GM, Brady HR “Renal-dose” dopamine for the treatment of acute renal failure: scientific rationale, experimental studies and clinical trials Kidney Int 1996;50:4–14 Marik PE Low-dose dopamine: a systematic review Intensive Care Med 2002;28:877–83 Kellum JA, Decker JM Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis Crit Care Med 2001;29:1526–31 Kobayashi S, Endou M, Sakuraya F, Matsuda N, Zhang X-H, Azuma M, Echigo N, Kemmotsu O, Hattori Y, Gando S The sympathomimetic actions of l-ephedrine and d-pseudoephedrine: direct receptor activation or norepinephrine release? Anesth Analg 2003;97:1239–45 Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al Non-adrenergic vasopressors in patients with or at risk for vasodilatory shock A systematic review and meta-analysis of randomized trials PLoS One 2015;10:1–13 Russell JA Bench-to-bedside review: Vasopressin in the management of septic shock Crit Care 2011;15:226 Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC, Seo S, D’Alessandro D, Oz MC, Oliver JA Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock Circulation 1997;95:1122–5 Holmes CL, Patel BM, Russell JA, Walley KR Physiology of vasopressin relevant to management of septic shock Chest 2001;120:989–1002 Russell JA, Walley KR, Singer J, et al Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock N Engl J Med 2008;358:877–87 Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial JAMA 2017;316:509–18 Polito A, Parisini E, Ricci Z, Picardo S, Annane D Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: An ESICM systematic review and meta-analysis Intensive Care Med 2012;38:9–19 Bernadich C, Bandi JC, Melin P, Bosch J Effects of F-180, a new selective vasoconstrictor peptide, compared with terlipressin and vasopressin on systemic and splanchnic hemodynamics in a rat model of portal hypertension Hepatology 1998;27:351–6 National Institute for Health and Clinical Excellence Management of acute upper gastrointestinal bleeding (Clinical guideline 141.) 2012 http://guidance.nice.org.uk/CG141 Freeman JG, Cobden I, Lishman AH, Record CO Controlled trial of terlipressin (‘Glypressin’) versus vasopressin in the early treatment of oesophageal varices Lancet 1982;2:66–8 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 41 42 43 Fort E, Sautereau D, Silvain C, Ingrand P, Pillegand B, Beauchant M A randomized trial of terlipressin plus nitroglycerin vs balloon tamponade in the control of acute variceal hemorrhage Hepatology 1990;11:678–81 Corrêa TD, Takala J, Jakob SM Angiotensin II in septic shock Crit Care 2015;19:98 Khanna A, English SW, Wang XS, et al Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock N Engl J Med 2017;377:419–30 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG ...Hemodynamic monitoring 2019 loại thuốc thể hai đặc tính gây tăng co bóp thuốc vận mạch Thuốc co mạch trung gian loại thụ thể khác nhau, thuốc vận mạch phân loại dựa tác động chúng adrenergic... shock vận mạch làm giảm trình tổn thương mạch máu phổi Trong shock vận mạch, angiotensin II ngoại sinh với thuốc vận mạch liều cao đạt cải thiện MAP sớm (trong đầu) với tác dụng giảm liều liều thuốc. .. sinh thuốc da khác bị giảm co mạch cục Glucose huyết tương khơng kiểm sốt có liên quan đến kết tồi tệ bệnh nặng cần theo dõi chặt chẽ Tại khu vực, xâm nhập thoát mạch thuốc vận mạch dẫn đến co mạch