EAN GUIDELINE Hướng dẫn Viện Hàn lâm Thần kinh học Châu Âu chẩn đốn mê rối loạn ý thức khác Cơ sở mục đích: Bệnh nhân bị chấn thương não mắc phải rối loạn ý thức cấp tính kéo dài (DoC) thách thức Bằng chứng để hỗ trợ định chẩn đốn mê DoC khác bị hạn chế có tích lũy Hướng dẫn cung cấp chứng tiên tiến chẩn đoán DoC, tóm tắt liệu từ kỹ thuật thăm khám giường, thần kinh chức điện não đồ (EEG) Phương pháp: Mười sáu thành viên Hội đồng khoa học Viện Hàn lâm Thần kinh học (EAN) mê rối loạn mãn tính ý thức, đại diện © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 742 D KONDZIELLA ET AL cho 10 quốc gia châu Âu, xem xét chứng khoa học để đánh giá hôn mê DoC khác biện pháp thư mục tiêu chuẩn Các khuyến nghị tuân theo hệ thống Đánh giá, Phát triển Đánh giá (GRADE) Hướng dẫn chứng thực EAN Kết quả: Bên cạnh thăm khám thần kinh toàn diện, gợi ý sau đưa ra: thăm dò chuyển động mắt tự nguyện gương; lặp lại đánh giá lâm sàng mơi trường bán cấp mạn tính, sử dụng thang hồi phục Coma - Sửa đổi (The Coma Recovery Scale-Revied); sử dụng Tồn số điểm khơng phản hồi (Full Outline of Unresponsiveness score) thay Thang điểm mê Glasgow bệnh cảnh cấp tính; đạt điện não đồ chuẩn; tìm kiếm kiểu sóng ngủ điện não đồ, đặc biệt giấc ngủ chuyển động mắt nhanh giấc ngủ sóng chậm; và, khả thi, xem xét chụp cắt lớp phát xạ positron, chụp ảnh cộng hưởng từ chức trạng thái nghỉ (fMRI), mơ hình fMRI EEG hoạt động phân tích định lượng EEG mật độ cao để bổ sung đánh giá hành vi bệnh nhân khơng có y lệnh giường bệnh Kết luận: Đánh giá lâm sàng chuẩn, kỹ thuật dựa EEG hình ảnh thần kinh chức nên tích hợp để đánh giá đa phương thức bệnh nhân mắc DoC Trạng thái thức tỉnh nên phân loại theo mức cao tiết lộ phương pháp ba phương pháp Từ khóa: điện não đồ, điện gợi lên, hình ảnh cộng hưởng từ chức năng, trạng thái thức tỉnh tối thiểu, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), fMRI trạng thái nghỉ, kích thích từ xuyên sọ, chấn thương sọ não, hội chứng thức giấc không đáp ứng, trạng thái thực vật Giới thiệu Phát thức tỉnh bệnh nhân không đáp ứng phương pháp thăm khám lâm sàng thách thức bệnh nhân phải tỉnh táo, họ phải có động lực tự nguyện để huy động chức vận động, sau © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS 743 phải bảo tồn mức độ đo lường Hơn nữa, tất yêu cầu cần đáp ứng thời điểm kiểm tra [1-4] Vấn đề phức tạp nữa, nguồn gốc nhiều dấu hiệu hành vi lâm sàng bệnh nhân rối loạn thức tỉnh (DoC) khơng hồn tồn rõ ràng tầm quan trọng chúng liệu bệnh nhân có thức tỉnh hay khơng chí cịn chắn [2,5,6] Hơn nữa, thức tỉnh cùn mịn suy yếu dần, ngắn hạn (vài giây đến vài giờ) dài hạn (ngày) Ví dụ, theo dõi trực quan cho thấy trạng thái thức tỉnh tối thiểu (MCS-minimally conscious state) [7], diện dao động cách tự nhiên ngày [3], gợi số kích thích bật định (ví dụ khn mặt bệnh nhân phản chiếu gương ) tình cụ thể (ví dụ: diện người thân tăng cường kích thích) [4,8-14] Mặc dù có biến động hàng ngày, thức tỉnh thường cải thiện qua nhiều tháng đơi chí nhiều năm sau chấn thương não [3,15-18] Do đó, khơng có đáng ngạc nhiên có tới 40% bệnh nhân khơng giao tiếp với DoC phân loại sai trạng thái thực vật /hội chứng thức giấc không phản ứng (VS/UWS - the vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome ) [5,6,19,20] Điều có ý nghĩa đạo đức thực tiễn lớn bệnh nhân người chăm sóc họ, bao gồm tiên lượng, điều trị, phân bổ nguồn lực định cuối đời [21-30] Kiến thức hạn chế DoC góp phần vào tình khó xử Hội chứng khóa cổ điển, cử động mắt bảo tồn phần cho phép giao tiếp bệnh nhân nguyên vẹn bị tê liệt, nhà thần kinh học biết đến [31] Tuy nhiên, người ta nhận bệnh nhân khác khơng thể tương tác với giới bên ngồi bị liệt hồn tồn vận động suy giảm ngơn ngữ, có thức tỉnh Tình trạng bí mật ghi nhận lần vào năm 2006 viết mang tính bước ngoặt Owen et al [32] Ở đây, tác giả nạn nhân tai nạn giao thông trẻ tuổi, đáp ứng tiêu chí lâm sàng VS/UWS, tuân theo mệnh lệnh © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 744 D KONDZIELLA ET AL cách điều chỉnh hoạt động trao đổi chất não cô đo hình ảnh cộng hưởng từ chức (fMRI) [32] Do đó, mơ hình phát ý thức phương pháp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), fMRI điện não đồ (EEG) phát triển hai thập kỷ qua để bổ sung cho đánh giá lâm sàng DoC (đối với đánh giá gần đây, xem tài liệu tham khảo [1,33,34]) Chúng bao gồm mơ hình hoạt động bệnh nhân yêu cầu thực nhiệm vụ nhận thức khác [20,35-39]; mơ hình thụ động dựa vào đánh giá kết nối chức để đáp ứng với kích thích bên ngồi [40]; đánh giá hoạt động não tự phát thời gian nghỉ ngơi [20,41-45] Một số nghiên cứu mơ hình hoạt động rằng, bệnh nhân bị chấn thương sọ não nghiêm trọng khơng tiết lộ dấu hiệu thức tỉnh đầu giường, số người số họ điều chỉnh hoạt động não theo lệnh, chí trả lời có/khơng có câu hỏi cách thực nhiệm vụ hình ảnh tinh thần [36] Thật vậy, khoảng 15% bệnh nhân VS/UWS có hành vi tuân theo mệnh lệnh cách điều chỉnh hoạt động não họ mơ hình ý thức hoạt động dựa EEG và/hoặc fMRI, cho thấy họ có khả nhận thức bí mật [1] Mặc dù nhiều thách thức, đặc biệt liên quan đến định nghĩa chẩn đoán DoC độ nhạy độ đặc hiệu mơ hình ý thức [1,46], liệu mở đường cho hiểu biết tốt DoC Theo đó, khái niệm xuất thách thức thiết lập thực hành thần kinh, bao gồm phân ly vận động nhận thức (tức lệnh theo fMRI EEG không phản ứng giường [47]) phân ly vận động vỏ não bậc cao (ví dụ fMRI EEG vỏ não hoạt động để kích thích thụ động bệnh nhân đáp ứng thấp lâm sàng khơng đáp ứng [48]) Tóm lại, đánh giá đa phương thức sử dụng PET, fMRI EEG với thang đo hành vi lâm sàng tiêu chuẩn hóa cung cấp đánh giá mạnh mẽ ý thức chức vỏ não bậc cao so với thăm khám đầu giường thông thường, kiến thức chưa triển khai rộng © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS 745 rãi thực hành lâm sàng Do đó, hướng dẫn tồn diện Châu Âu để chẩn đốn mê DoC khác dựa liệu khoa học lâm sàng tốt có cần thiết Phương pháp Vấn đề Mục đích cung cấp cho cộng đồng thần kinh châu Âu khuyến nghị dựa chứng tốt có liên quan đến chẩn đốn phân loại mê DoC khác, bao gồm kỹ thuật khám lâm sàng điều tra phòng thăm dò dựa thần kinh chức (PET, fMRI) EEG [bao gồm từ tính xuyên sọ kích thích (TMS) điện gợi lên] Định nghĩa Thuật ngữ DoC bao gồm bệnh nhân hôn mê, VS / UWS MCS Hơn mê định nghĩa trạng thái không nhận thức sâu sắc mà từ bệnh nhân khơng thể thức Điều quan trọng là, mắt nhắm chu kỳ thức - ngủ bình thường Điều thường kéo dài vài ngày vài tuần sau chấn thương não cấp tính [49] Thuật ngữ VS/UWS biểu thị tình trạng tỉnh táo mà khơng có (dấu hiệu lâm sàng) nhận thức [19] Những bệnh nhân mở mắt thể hành vi phản xạ (tức không chủ ý) coi khơng nhận thức thân môi trường xung quanh Ngược lại, bệnh nhân MCS cho thấy dấu hiệu không rõ ràng hành vi qua trung gian vỏ não không phản xạ [50], xảy khơng qn, tái tạo, để đáp ứng với kích thích mơi trường [7] Mặc dù số bệnh nhân MCS tuân theo mệnh lệnh mức độ định, giao tiếp chức Sự khác biệt VS/UWS MCS có lẽ (liên tục) nhị phân (tất khơng) [51], số người sống sót với VS/UWS hồi phục MCS tốt hơn, chí nhiều năm sau chấn thương não [3, 15 -18] Tính khơng đồng MCS cơng nhận đó, bệnh nhân có © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 746 D KONDZIELLA ET AL thể phân loại theo mức độ phản ứng hành vi họ với MCS cộng (nghĩa họ tuân theo lệnh, tạo từ dễ hiểu và/hoặc hiển thị giao tiếp có chủ ý) trừ (ví dụ: họ thể dấu hiệu tự nguyện ý thức nội hóa đến đau đớn theo đuổi trực quan khơng có hành vi gợi ý xử lý ngơn ngữ) [52] Bệnh nhân phục hồi giao tiếp chức sử dụng đối tượng chức coi "xuất từ MCS"[7] Rối loạn thức tỉnh phải phân biệt với điều kiện bắt chước không phản ứng ý thức nguyên vẹn Như nêu trước đó, hội chứng khóa trong, bệnh nhân hoàn toàn nhận thức và, bị đau liệt nửa người, giao tiếp cử động mắt bảo tồn phần [31] Điều quan trọng, bệnh nhân không tuân theo mệnh lệnh đầu giường tuân theo mệnh lệnh cách điều chỉnh hoạt động não họ mơ hình ý thức hoạt động fMRI EEG dựa trạng thái phân ly vận động nhận thức [47] Tình trạng cịn gọi MCS khơng hành vi, MCS*, hội chứng khóa chức thức tỉnh bí mật [16,20,53-55] Phương pháp học Tổng quan thời gian quy trình hình thành hướng dẫn nêu Bảng Thông tin chi tiết quy trình phương pháp, bao gồm khởi xướng tổ chức ủy ban chuyên gia, định nghĩa chủ đề liên quan câu hỏi nghiên cứu, nghiên cứu tài liệu, trích xuất phân tích liệu, phân loại chứng khoa học, tổng hợp khuyến nghị viết báo, tìm thấy protocol hướng dẫn (Thông tin hỗ trợ; Tệp bổ sung S5) Một phác thảo tìm kiếm tài liệu cung cấp hình Hướng dẫn thực theo khuyến nghị thiết thực cho trình đề xuất, lập kế hoạch viết hướng dẫn quản lý thần kinh ủy ban chuyên gia Viện Hàn lâm Thần kinh học Châu Âu (EAN) [56] Tóm lại, 16 thành viên Hội đồng khoa học EAN hôn mê rối loạn nhận thức mãn tính 10 quốc gia châu Âu (Hình S1; Tập tin bổ sung S4) hợp tác để xác định câu hỏi nghiên cứu lâm sàng © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG EAN GUIDELINE ON COMA AND DISORDERS OF CONSCIOUSNESS 747 khoa học có liên quan, sử dụng cách tiếp cận Bệnh nhân, Can thiệp, So sánh, Kết (PICO - Patient, Intervention, Comparator, Outcome ) [57] Các câu hỏi nhóm thành ba chủ đề: thăm khám lâm sàng, hình ảnh thần kinh chức kỹ thuật dựa EEG (bao gồm điện gợi lên TMS) Xem lại sau để định nghĩa điều kiện mục tiêu Do thiếu tiêu chuẩn vàng [1], đánh giá lâm sàng đầu giường cho dấu hiệu thức tỉnh, sử dụng thang đo chuẩn (đáng ý Thang hồi phục Coma Sửa đổi (CRSR) [58], coi tiêu chuẩn tham khảo Ngày tháng năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018 tài liệu liên quan theo phương pháp tiêu chuẩn PubMed Tháng năm 2002 chọn năm mà thuật ngữ 'trạng thái thức tỉnh tối thiểu' giới thiệu tài liệu y khoa [7] Dữ liệu trích xuất, tổng hợp, phân tích giải thích cách sử dụng hệ thống Đánh giá, Phát triển Đánh giá (GRADE) Phân loại Khuyến nghị (59) Xem thông tin protocol chi tiết (Tệp bổ sung S5) Chất lượng chứng xếp loại cao, trung bình, thấp thấp; khuyến nghị phân loại mạnh yếu chấp thuận tất thành viên ủy ban chuyên gia [59] Các bảng dự phòng (Tệp bổ sung S1), bảng phân loại chứng (Tệp bổ sung S2) bảng khuyến nghị (Tệp bổ sung S3) cung cấp trực tuyến (Thông tin hỗ trợ) Dự án năm tài trợ, giám sát chứng thực EAN Các kết Thăm khám lâm sàng Câu hỏi PICO - đề cập đến dấu hiệu lâm sàng, câu hỏi PICO - để đánh giá thang điểm lâm sàng Mười ba báo đưa vào để phân tích cuối [4-6,9,11,20,58,60-65] PICO Có nên mở mí mắt bệnh nhân để chẩn đoán cử động mắt tự nguyện bệnh nhân mắc DoC mà khơng mở mắt tự phát? Khơng có nghiên cứu đủ điều kiện tìm thấy © 2020 European Academy of Neurology THS BS HỒ HOÀNG KIM KHOA ICU BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 748 D KONDZIELLA ET AL Khuyến cáo thực hành tốt: Mặc dù thiếu nghiên cứu đủ điều kiện, để đánh giá dấu hiệu chuyển động mắt tự nguyện, điều quan trọng phải mở mắt cách thụ động mà không cần mở mắt tự phát kích thích (bằng chứng thấp, khuyến nghị mạnh mẽ) Đó kinh nghiệm thành viên ủy ban mà lời khuyên đơn giản bị quên lý hội chứng bị khóa bị bỏ qua Trước đánh giá dấu hiệu thức tỉnh, bệnh nhân cần đánh thức cách Người khám phải nhớ thăm dò chuyển động mắt dọc ngang, bệnh nhân mắc hội chứng khóa cổ điển bảo tồn cử động mắt dọc [31,66] Nếu bệnh nhân không hiển thị chuyển động mắt theo lệnh, người khám nên thăm dò để theo dõi trực quan (tức sử dụng gương; xem PICO 2) Mở mí mắt cho phép hội chứng khóa trong, MCS bệnh nhân có thức tỉnh với cử động mí mắt bị suy yếu (ví dụ ptosis) chẩn đoán [67] Chống lại việc mở mắt thụ động dấu hiệu thức tỉnh bảo tồn[68] PICO Có nên sử dụng gương để chẩn đoán theo đuổi trực quan bệnh nhân mắc DoC? Ba nghiên cứu đủ điều kiện để đưa vào [9,11,64] Một nghiên cứu bị loại chồng chéo bệnh nhân hoàn toàn [11], kết hai nghiên cứu với tổng số 272 bệnh nhân Nguy tương đối cho việc theo đuổi trực quan phát gương so với kích thích khác (ví dụ: hình ảnh khn mặt) 1,47 [khoảng tin cậy 95% (CI) 1,29 - 1,66; P